李 梅，李亞萍，翟 嵩，張 欣，賈曉黎，黨雙鎖

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院， 西安 710004

自2003年WHO提出新發(fā)傳染病(emerging infe- ctious diseases，EID)概念后，SARS、禽流感、埃博拉出血熱等新發(fā)傳染病層出不窮，對人民健康及社會公共安全造成極大影響。在傳染病教學(xué)中實時傳授新發(fā)傳染病的特點以及防治措施就顯得非常重要。然而，由于教材的編寫相對滯后，且沒有針對新發(fā)傳染病的教學(xué)大綱，導(dǎo)致新發(fā)傳染病教學(xué)工作停滯不前，不能適應(yīng)社會需求。因此，如何改進新發(fā)傳染病教學(xué)，提高學(xué)生掌握和防治新發(fā)傳染病的能力是目前亟待解決的問題。

1 新發(fā)傳染病的概念與流行現(xiàn)狀

新發(fā)傳染病最早出現(xiàn)于1992年美國國家科學(xué)院醫(yī)藥研究所發(fā)表的《新發(fā)傳染?。杭毦鷮γ绹窠】档耐{》一文中，將其定義為：新的、剛出現(xiàn)的或出現(xiàn)抗藥性的傳染病，或在人群中的發(fā)生在過去20年中不斷增加或者有跡象表明在將來其發(fā)病有增加的可能性[1]。2003年WHO正式提出，EID是指由新種或新型病原微生物引起的傳染病，以及近年來導(dǎo)致地區(qū)性或國際性公共衛(wèi)生問題的傳染病[2]。因此，目前公認的新發(fā)傳染病是指從20世紀70年代到現(xiàn)今40年來新發(fā)現(xiàn)、新出現(xiàn)或重新出現(xiàn)的感染性疾病。

EID通常包括4種情況[3-4]：①確系過去不存在的，因變異或進化新出現(xiàn)的傳染病，如艾滋病、傳染性非典型肺炎(SARS)；②早已存在的未被認識或無法檢測的傳染病，如丙型病毒性肝炎、萊姆??；③早已存在的未被認知為傳染病，又重新定義為傳染病的疾病，如胃潰瘍、成人T細胞淋巴瘤；④“回潮”的老感染病，如結(jié)核等。

EID的特點[5]主要有：①傳播速度快、流行范圍廣，能在短時間內(nèi)迅速流行；②多為人畜共患性疾病，如近年來的SARS；③多由病毒或細菌感染導(dǎo)致，病毒和細菌自身增殖快且易發(fā)生變異；④突發(fā)性和不確定性，無法預(yù)測何時何地會發(fā)生何種傳染病，常突然發(fā)生、迅速流行；⑤病死率高：由于對EID的傳染源及傳播規(guī)律認知的局限性，從而缺乏有效地處置措施。

目前，全世界新發(fā)傳染病已有40余種，其中70% 以上源自動物或媒介生物，其暴發(fā)頻率呈快速上升趨勢[6]。近年來，已在我國流行的EID有20余種，如艾滋病(AIDS)、人禽流感、甲型H1N1、腎綜合征出血熱、登革熱、O157∶H7出血性腸炎[1]、萊姆病、豬鏈球菌病、O139群霍亂、人粒細胞無形體病、新布尼亞病毒感染引起的發(fā)熱伴血小板減少綜合征以及寨卡病毒感染引起的寨卡熱、中東呼吸系統(tǒng)綜合征(MERS)等。在境外已有流行，尚未傳入我國但流入風(fēng)險較大[7]的EID有西尼羅熱、埃博拉出血熱、馬爾堡出血熱、拉沙熱、委內(nèi)瑞拉腦炎、尼帕病、非洲錐蟲病、裂谷熱等。

2 新發(fā)傳染病的教學(xué)現(xiàn)狀

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速進步，大部分老的傳染病(如天花、鼠疫、霍亂等)得到消滅或控制，其在教材中主要目的是讓學(xué)生熟悉和了解。常見的、多發(fā)的傳染病(如病毒性肝炎、腎綜合征出血熱)、出疹性疾病(如麻疹、水痘、腮腺炎等)占據(jù)教材的主要內(nèi)容，是學(xué)生必須掌握和熟知的。而新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，為傳染病的教學(xué)構(gòu)架帶來重大變化。為了加快應(yīng)對、預(yù)防和治療新發(fā)傳染病，針對新發(fā)傳染病的教學(xué)就顯得尤為迫切和必要。然而，目前所使用的統(tǒng)編教材或者院校自編教材中新發(fā)傳染病內(nèi)容不全、比較簡單、個別甚至缺如，不利于醫(yī)學(xué)生全面了解和掌握。目前，EID的教學(xué)現(xiàn)狀有以下幾種情況：

2.1 EID教學(xué)未納入醫(yī)學(xué)本科教育

目前的本科生教育并未將EID納入教學(xué)大綱，而將EID納入醫(yī)學(xué)本科教育具有必要性及其重要性價值[8]，不僅能夠完善傳染病教學(xué)結(jié)構(gòu)，還能豐富教學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促進傳染病學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)，進而為我國新發(fā)傳染病的防控工作做出貢獻。

2.2 教材因素

第一，部分院校教材中未納入新發(fā)傳染病，或雖有納入但內(nèi)容不全面，或雖有納入?yún)s不講授，導(dǎo)致EID的教學(xué)工作滯后。第二，由于EID的突發(fā)性導(dǎo)致教材的編寫相對滯后，繼而造成EID教學(xué)相對滯后。第三，缺乏統(tǒng)一的教材。目前，已有多個版本的新發(fā)傳染病教材，例如：2005年邵一鳴主編、浙江大學(xué)出版社出版的《常見新發(fā)傳染病防治手冊》，2007年范學(xué)功主編、中南大學(xué)出版社出版的《新發(fā)傳染病學(xué)》，2009年劉春華主編、山東科學(xué)技術(shù)出版社出版的《新發(fā)傳染病預(yù)防與治療》，2011年陳素良、朱會賓主編、河北科學(xué)技術(shù)出版社出版的《新發(fā)傳染病學(xué)》，2015年龍云鑄主編、中南大學(xué)出版社出版的《H7N9禽流感與新發(fā)傳染病手冊》，2018年盧洪洲、梁曉峰主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《新發(fā)傳染病學(xué)》等，但始終缺乏統(tǒng)一的教材，因此，也并沒有在醫(yī)學(xué)院校廣泛推廣應(yīng)用。

2.3 EID素材庫不完善

由于EID的突發(fā)性和不確定性，常突然發(fā)生在某個時間或某個地區(qū)，學(xué)生上課時大多不能見習(xí)到相關(guān)疾病，缺乏對疾病的感性認知，而EID教學(xué)素材的積累又需要時間，進而影響EID教學(xué)工作的開展。

2.4 教師因素

教師自身對新發(fā)傳染病的認知不足，相關(guān)知識來源于網(wǎng)絡(luò)、新聞媒體等，其可信度有待考證，且自身實戰(zhàn)經(jīng)驗匱乏，繼而導(dǎo)致針對EID的授課內(nèi)容不專業(yè)，授課意識薄弱，授課方式古板或照本宣科、紙上談兵，缺乏吸引力，不能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

2.5 學(xué)生因素

出于對傳染病與生俱來的畏懼感而不能積極地學(xué)習(xí)相關(guān)知識，而EID又充滿了未知性和不確定性更令人望而生畏，從事傳染病專業(yè)具有一定的職業(yè)風(fēng)險，影響了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣以及我國傳染病學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)。

3 新發(fā)傳染病教學(xué)的應(yīng)對策略

從臨床診療來講，EID的出現(xiàn)是不可控的，但防治是可控的，作為綜合大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)當(dāng)更加重視EID教學(xué)，提出應(yīng)對策略：

3.1 將EID納入醫(yī)學(xué)本科教育，制定統(tǒng)一的大綱，使用統(tǒng)一的教材

自上而下重視EID教育，加大EID教育經(jīng)費投入，教學(xué)人員的配備，將EID納入醫(yī)學(xué)本科教育，以政策為導(dǎo)向，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育即本科生教育階段開始EID教育，為國家培養(yǎng)專業(yè)型人才，以便更好地應(yīng)對未來不可預(yù)知的新發(fā)傳染病事件。為了更為規(guī)范和專業(yè)地開展EID教育，最好的辦法就是制定統(tǒng)一的教材和大綱，將EID教學(xué)工作落到實處，讓醫(yī)學(xué)生能夠及時學(xué)習(xí)到權(quán)威的、專業(yè)的、系統(tǒng)的EID知識。

3.2 建立EID教學(xué)素材庫，共享素材庫，更新素材庫

首先，在EID發(fā)生的時候，注意采集相關(guān)的病史、癥狀、體征的信息，通過拍攝照片、制作動畫及視頻等方式建立素材庫。其次，鑒于傳染病具有時間性、地域性分布特點，EID尤為明顯，非流行區(qū)的醫(yī)師很難實地見到這種EID，例如2015年巴西寨卡疫情暴發(fā)，我國醫(yī)護人員并不能參與診治。因此，建立EID素材庫，加強不同地區(qū)甚至是國際間的EID素材庫的共享，才能更好地掌握EID的特點。再者，隨著EID的研究進展，不斷地補充和更新相關(guān)疾病的病原體、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防等方面的研究成果。

3.3 加強教師的培養(yǎng)，提高教師的綜合素質(zhì)

學(xué)校應(yīng)當(dāng)注重教師EID教育能力的培養(yǎng)，鼓勵教師到國內(nèi)外知名院校學(xué)習(xí)，鼓勵教師申報教學(xué)改革項目或者邀請具有EID實戰(zhàn)經(jīng)驗的專家進行教師培訓(xùn)，組織教師進行EID授課競賽等。教師個人要具備較高的綜合素養(yǎng)，有責(zé)任心和上進心，內(nèi)源性地不斷學(xué)習(xí)，以提高個人EID的理論和教學(xué)實踐能力。

3.4 改革教學(xué)方法

在教學(xué)方法的選擇上，不推薦傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方法，因為無法調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。近年來，更推崇以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem based learning,PBL)和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(case based learning,CBL)，以及在此基礎(chǔ)上的聯(lián)合教學(xué)方法，開展以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式。

1969年，加拿大麥克馬斯特(Macmaster)大學(xué)的Barrows教授創(chuàng)立PBL[9]，教學(xué)理念是以解決問題為主線，以學(xué)生為中心，導(dǎo)師作為引導(dǎo)，以小組合作討論的形式，學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法。眾多研究表明[10-11]PBL可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，促進團隊協(xié)作，提高解決實際問題的能力，培養(yǎng)判斷性思維和創(chuàng)造性思維，強化相關(guān)知識的理解和記憶。在EID教學(xué)過程中，采用PBL的方式由學(xué)生通過問題、文獻檢索、自學(xué)及討論的過程學(xué)習(xí)EID，充分調(diào)動和發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性。

1912年，愛丁堡大學(xué)的Smith教授首先提出CBL并用于病理學(xué)教學(xué)[12]，通過提供一個典型病例，模擬臨床情境讓學(xué)生置身其中，教師指導(dǎo)學(xué)生運用所掌握的基本理論去思考、分析、討論和交流從而解決問題的一種教學(xué)方法，盡快實現(xiàn)從疾病到癥狀的教科書思維模式向癥狀到疾病的臨床思維模式的轉(zhuǎn)變[13]。由于EID具有突發(fā)性，往往不能在臨床教學(xué)中見到真實病例，因此，選用典型的病例尤其建立EID素材庫，以CBL的模式開展教學(xué)，將在很大程度上彌補這一缺陷，較好地完成新發(fā)傳染病的教學(xué)工作。

聯(lián)合應(yīng)用PBL、CBL、翻轉(zhuǎn)課堂、啟發(fā)式教學(xué)、慕課、雨課堂等多種方法，最大程度地調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性。將形成性評價貫穿于整個教學(xué)過程中，及時發(fā)現(xiàn)EID教學(xué)中存在的問題并解決，既能指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，也能不斷改進教師的帶教，達到教與學(xué)雙贏的效果。在自學(xué)和討論的環(huán)節(jié)中逐漸鍛煉學(xué)生的臨床思維能力、探索問題及解決問題的能力、團隊合作能力、資源整合能力，同時，可達到教學(xué)相長的效果。

3.5 激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)EID的興趣，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的社會責(zé)任感和使命感

由于EID的突發(fā)性、不確定性及其更多的未知性，對未知事物天生的畏懼感，使學(xué)生從心理上對EID充滿了抵觸情緒，更不可能將來從事與EID相關(guān)的工作。而借助對EID的恐懼心理，巧妙結(jié)合新聞媒體的熱點信息，變恐懼為對未知事物的探索，例如：在教學(xué)過程中，向?qū)W生設(shè)問聽說過埃博拉出血熱嗎？對埃博拉出血熱的印象是什么？埃博拉出血熱疫情肆虐的主要原因是什么？埃博拉出血熱是否可防、可治、可控？通過一系列問題拉近EID與學(xué)生的距離，借助媒體報道的埃博拉出血熱的高病死率來激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。通過EID的學(xué)習(xí)讓學(xué)生理解EID在社會公共衛(wèi)生事件中的重要性，增強醫(yī)學(xué)生的社會責(zé)任感和使命感。

新發(fā)傳染病的出現(xiàn)是人類與疾病不斷斗爭的過程，在戰(zhàn)勝現(xiàn)有傳染病的同時要認識到還會有新的傳染病發(fā)生。通過EID的教學(xué)掌握已知傳染病的基本特征，普及EID防治理念，提高識別未知傳染病的警惕性，更好地應(yīng)對新發(fā)傳染病，促進我國公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。