韓 克，朱雯瑾，強(qiáng) 華，折劍青，謝小魯

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科， 西安 710061

隨著我國科技進(jìn)步和對外交流的不斷深入，高等教育水平的不斷提高，尤其是醫(yī)學(xué)教學(xué)及教育水平的提高，中國醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)師技能培訓(xùn)和資格考核已逐漸獲得國際認(rèn)可。伴隨而來的是大量的外國留學(xué)生進(jìn)入中國各類醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，獲得行醫(yī)資格，而后在其母國或者其他認(rèn)可中國醫(yī)師資格執(zhí)照的國家繼續(xù)行醫(yī)。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的初始和啟蒙，同時(shí)，也是醫(yī)學(xué)院校留學(xué)生臨床教學(xué)的重要組成部分。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部是我國現(xiàn)今有招收醫(yī)學(xué)留學(xué)生資格的院校之一。文章結(jié)合幾年來留學(xué)生見習(xí)帶教的經(jīng)歷，總結(jié)心血管內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，以及如何利用現(xiàn)代化教學(xué)手段促進(jìn)臨床見習(xí)帶教工作。

1 醫(yī)學(xué)留學(xué)生的特點(diǎn)

1.1 留學(xué)生基礎(chǔ)水平特點(diǎn)

醫(yī)學(xué)留學(xué)生的入學(xué)不同于我國的應(yīng)試教育體制，由于學(xué)生入學(xué)通常沒有經(jīng)過嚴(yán)格的入學(xué)考試選拔，學(xué)生的基礎(chǔ)知識水平同我國同期醫(yī)學(xué)生相比具有很大差異。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)留學(xué)生對自身的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)目標(biāo)，以及今后的人生發(fā)展規(guī)劃都存在不同的看法和計(jì)劃，也造成其不同于國內(nèi)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，并且對于其學(xué)習(xí)紀(jì)律、學(xué)習(xí)的勤奮程度以及學(xué)習(xí)目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果均有不同看法。由于醫(yī)學(xué)留學(xué)生基礎(chǔ)水平和學(xué)習(xí)目標(biāo)的特點(diǎn)，也決定著臨床見習(xí)教學(xué)需要注重個(gè)體差異。筆者總結(jié)近幾年留學(xué)生教學(xué)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過PBL引導(dǎo)的教學(xué)方式，有助于留學(xué)生在自身基礎(chǔ)水平上尋找新的知識，發(fā)現(xiàn)自身能力的優(yōu)勢和差異，也有助于帶教教師評估不同學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，有的放矢地進(jìn)行指導(dǎo)教育。

1.2 留學(xué)生語言上的特點(diǎn)

在西安交通大學(xué)就讀的留學(xué)生主要來自尼泊爾、印度、巴基斯坦等國家和地區(qū)。對于這些學(xué)生，英語多為其國家的官方語言，或已熟練掌握，但多帶有濃重的地方口音，所以，在臨床見習(xí)的帶教中，通常這些學(xué)生的聽、寫能力較強(qiáng)，但溝通以及問診能力存在很大缺陷。由于中國大多數(shù)患者并不能熟練進(jìn)行英語交流，部分留學(xué)生會自學(xué)漢語且盡可能多地用漢語與患者進(jìn)行交流，但這些交流一般只局限于日常，而在臨床見習(xí)中仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在臨床見習(xí)帶教中我們發(fā)現(xiàn)，將臨床見習(xí)學(xué)習(xí)與國外臨床診斷教學(xué)視頻有機(jī)結(jié)合，有助于幫助全面指導(dǎo)留學(xué)生學(xué)習(xí)，提高其學(xué)習(xí)興趣，并增進(jìn)留學(xué)生對知識的掌握和理解。

1.3 留學(xué)生思維方式及學(xué)習(xí)方法的特點(diǎn)

根據(jù)學(xué)校臨床見習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)，留學(xué)生與中國醫(yī)學(xué)生相比，學(xué)習(xí)熱情相對更高，在溝通無障礙的情況下理解能力更強(qiáng)，并且在教師帶教過程中經(jīng)常會提出自己的問題和看法。但是，隨著見習(xí)時(shí)間的延長，留學(xué)生也會出現(xiàn)學(xué)習(xí)的主動性下降。許多留學(xué)生在中國接受醫(yī)學(xué)教育后希望去新加坡、英國、美國、歐洲等生活及交流更為便利的國家進(jìn)行行醫(yī)工作，故其對臨床見習(xí)的熱情常不如準(zhǔn)備外國醫(yī)學(xué)考試高，臨床見習(xí)對他們來說僅僅是一項(xiàng)義務(wù)，由于溝通不暢等問題，很難激發(fā)留學(xué)生的興趣。這就要求帶教教師在教學(xué)工作中，積極和留學(xué)生進(jìn)行溝通，努力發(fā)現(xiàn)其學(xué)習(xí)中的問題和困難，并主動與其探討改進(jìn)方法，從而促進(jìn)留學(xué)生與帶教教師和學(xué)生之間的溝通，提高學(xué)習(xí)的效率和質(zhì)量。

2 醫(yī)學(xué)院校應(yīng)針對留學(xué)生的臨床見習(xí)帶教做好充分的準(zhǔn)備

2.1 提高帶教教師英文水平

結(jié)合留學(xué)生的上述特點(diǎn)，作為留學(xué)生臨床見習(xí)帶教教師，應(yīng)當(dāng)高度重視英語水平的提高，增加英文教材的閱讀，從而更好地推進(jìn)臨床教學(xué)工作。臨床帶教教師在日常工作交流中，需要重視與留學(xué)生的溝通，熟悉其發(fā)音和表達(dá)，在增進(jìn)對醫(yī)學(xué)教育的同時(shí)，促進(jìn)師生溝通、了解。醫(yī)學(xué)是一個(gè)時(shí)刻更新并與國際接軌的科學(xué)，發(fā)展日新月異。在留學(xué)生的帶教中，帶教教師應(yīng)當(dāng)做到跟進(jìn)醫(yī)學(xué)交流及國際前沿問題，在提高自身水平的同時(shí)，增進(jìn)學(xué)生對最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展的掌握和興趣，真正做到教學(xué)相長。

2.2 臨床見習(xí)教材的準(zhǔn)備

目前，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部留學(xué)生內(nèi)科學(xué)使用英文原版改編的雙語教材—TextbookofMedicine作為其理論教材[1]。然而，留學(xué)生臨床見習(xí)目前尚缺相關(guān)教材，見習(xí)生無書可依，降低了其學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)熱情。目前，學(xué)校的臨床見習(xí)教材來自多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，由該院帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的教師集體編寫共同完成。教材融合中文教材及國外論著的重要知識點(diǎn)，并且結(jié)合既往帶教經(jīng)驗(yàn)，綜合該校留學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，為該校臨床教師進(jìn)行臨床帶教工作打下基礎(chǔ)。

由于大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校留學(xué)生學(xué)成回國后必須通過自己國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試才能行醫(yī)，既往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)提示我們，臨床帶教教師在上課之前應(yīng)充分備課，廣泛閱讀相關(guān)的國內(nèi)外教材，既結(jié)合國內(nèi)臨床實(shí)際，又融匯國外臨床見習(xí)內(nèi)容，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)生未來發(fā)展的需要。在該校留學(xué)生心血管內(nèi)科的理論課和見習(xí)教材中，我們既參考了雙語教材TextbookofDiagnostics[2]，同時(shí)，也貫通國際公認(rèn)的最權(quán)威、經(jīng)典的心臟病學(xué)教材Braunwald'sheartdisease[3]等專著，并且綜合近些年心血管領(lǐng)域的國際臨床指南及進(jìn)展，從而整理出最適合的教案，以確保教學(xué)工作的有力實(shí)施。

此外，由于中國患者與留學(xué)生所在國患者以及歐美國家患者常見疾病的表現(xiàn)存在差別，因此，在留學(xué)生的教學(xué)備課中也需要充分考慮臨床見習(xí)工作病種的全面性，以幫助留學(xué)生今后醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展。具體要求帶教教師在掌握國內(nèi)醫(yī)學(xué)教材的同時(shí)，也應(yīng)參考他國醫(yī)學(xué)教材和考試材料，以確保留學(xué)生見習(xí)學(xué)習(xí)的全面性。

2.3 合理安排見習(xí)內(nèi)容及選擇合適的患者

心血管疾病是內(nèi)科學(xué)重要的分支，病種繁冗復(fù)雜、教學(xué)內(nèi)容多。如何在見習(xí)課前合理安排見習(xí)內(nèi)容、確定見習(xí)病種、選擇典型病例對留學(xué)生臨床見習(xí)至關(guān)重要。每次見習(xí)課前，我們盡可能選擇具有典型癥狀、體征，輔助檢查完善的患者。特別是針對留學(xué)生的基本特點(diǎn)，以及對心血管疾病譜及臨床見習(xí)大綱的要求，我們制定了詳細(xì)地教學(xué)計(jì)劃：①以常見病、多發(fā)病為主，選擇高血壓、冠心病等常見病種，結(jié)合心力衰竭、心律失常的診治；以病例床旁講解為主，結(jié)合小組討論，理論課復(fù)習(xí)等方法，并且結(jié)合更多的病例反復(fù)強(qiáng)化記憶和認(rèn)識。②加強(qiáng)臨床基本技能的訓(xùn)練，如病史采集、體格檢查、病歷書寫、心電圖閱讀等。在病史采集過程中，由帶教教師全程陪同留學(xué)生與患者溝通，糾正留學(xué)生在問診當(dāng)中出現(xiàn)的問題，提高病史采集的準(zhǔn)確性。查體時(shí)應(yīng)提前做好患者的準(zhǔn)備工作，使患者配合完成整個(gè)體格檢查過程。如病房中收住雜音、震顫、周圍血管征等體征明顯的瓣膜病、先天性心臟病患者，結(jié)合書本知識，訓(xùn)練留學(xué)生的體格檢查技能。③加強(qiáng)留學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，運(yùn)用多種教學(xué)方法(如音頻、視頻、道具等)教導(dǎo)學(xué)生發(fā)散性思維去診斷疾病，通過問診、查體確定診斷方向，通過必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查明確診斷，一旦診斷明確立即參照最新的國際指南制定正規(guī)的治療方案。

3 臨床見習(xí)流程

由于每個(gè)留學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)態(tài)度、理解能力各不相同，因此，要求帶教教師做到個(gè)體化教學(xué)，且教師需具有一定的耐心，有時(shí)需要結(jié)合專業(yè)術(shù)語、比喻方式或利用肢體語言進(jìn)行帶教。此外，我們將多種教學(xué)方法融合于見習(xí)帶教中，以期取得良好的成效。

3.1 PBL教學(xué)法與案例教學(xué)相結(jié)合

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem based learning,PBL)是近年來廣為提倡的教學(xué)模式，具體指的是在導(dǎo)師引導(dǎo)下,學(xué)生圍繞臨床問題進(jìn)行討論的學(xué)習(xí)形式。PBL教學(xué)模式讓學(xué)生從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，發(fā)現(xiàn)自身不足并提高臨床求知欲與探索精神，從而通過主觀能動性積極解決并學(xué)習(xí)相關(guān)臨床問題，在形成自身知識體系的同時(shí)也促進(jìn)了和學(xué)生之間的學(xué)習(xí)成果共享及合作交流。這樣的教學(xué)方法，充分發(fā)揮留學(xué)生思維活躍、發(fā)言積極的特點(diǎn)，提高學(xué)生對知識的主動獲取，而且使學(xué)生根據(jù)自己的實(shí)際情況去尋找問題的答案和復(fù)習(xí)相關(guān)知識點(diǎn)，在一定程度上提高了教學(xué)效率[4]。

3.2 留學(xué)生臨床基本功的培養(yǎng)和訓(xùn)練

病史采集、體格檢查和臨床思維的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生的基本功。在見習(xí)帶教中，我們結(jié)合具體病例，著力培養(yǎng)其基本功，并在實(shí)踐中不斷強(qiáng)化臨床基本功的訓(xùn)練。不僅注意引導(dǎo)學(xué)生詢問癥狀的要點(diǎn)，還注意培養(yǎng)其詢問病史的技巧，如怎樣與患者溝通、怎樣與家屬溝通，采用哪些合適的肢體語言、儀態(tài)等。如有典型臨床體征的患者收住，如心臟瓣膜病、先天性心臟病等雜音特征明顯的患者，我們會指導(dǎo)學(xué)生反復(fù)聽診雜音產(chǎn)生的部位、性質(zhì)、強(qiáng)弱、時(shí)期、傳導(dǎo)方向以及是否有震顫等，并借此加強(qiáng)心臟體格檢查的步驟、方法、注意事項(xiàng)的訓(xùn)練，結(jié)合書本知識，使其有一個(gè)更為感性的認(rèn)識。如在常見病冠心病心絞痛的見習(xí)帶教中，我們先讓學(xué)生自己歸納、總結(jié)患者有哪些冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素；然后總結(jié)患者此次發(fā)病的主要臨床癥狀有哪些，目前主要考慮哪種疾病，需要與哪些疾病相鑒別；體格檢查和相關(guān)的輔助檢查能不能幫助進(jìn)一步確診，如心電圖有沒有ST-T改變、心肌標(biāo)志物有沒有明顯升高等；是否還需要進(jìn)一步檢查以明確診斷。最后，診斷明確后采取的規(guī)范治療措施有哪些，特別是介入治療的適應(yīng)證和藥物治療的適應(yīng)證、不良反應(yīng)等[5-6]。

3.3 循證醫(yī)學(xué)理念的導(dǎo)入和運(yùn)用

循證醫(yī)學(xué)(evident-based medicine,EBM)理念要求醫(yī)師通過充分獲取臨床研究中的最新、最有力的科學(xué)研究成果，結(jié)合醫(yī)師自身專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，在尊重患者意志的同時(shí)進(jìn)行患者診治[7-8]。在留學(xué)生的臨床帶教中，帶教教師理應(yīng)把這一先進(jìn)的教育理念貫徹落實(shí)到臨床見習(xí)教學(xué)工作中。通過介紹 EBM的理念和原則，讓留學(xué)生充分認(rèn)識循證觀念指導(dǎo)臨床治療的重要性，鼓勵(lì)留學(xué)生運(yùn)用雜志、網(wǎng)絡(luò)等途徑尋找臨床問題的答案和臨床治療的指導(dǎo)資料，養(yǎng)成臨床實(shí)踐中的自覺性和主觀能動性。

總之，醫(yī)學(xué)留學(xué)生由于其語言、基礎(chǔ)教育和職業(yè)規(guī)劃的不同，是醫(yī)學(xué)生群體當(dāng)中較為特殊的一部分。臨床見習(xí)在醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)教育中起到啟蒙和指引的作用。在心血管臨床見習(xí)工作中，通過充分了解留學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)和性格特點(diǎn)，利用國內(nèi)外經(jīng)典醫(yī)學(xué)教材，結(jié)合PBL教學(xué)和循證醫(yī)學(xué)觀念，幫助留學(xué)生順利完成心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)任務(wù)。與此同時(shí)，帶教教師應(yīng)努力提高自身英語水平，充分了解國內(nèi)外教材的異同，合理安排見習(xí)內(nèi)容及選擇合適的患者，做好充分的見習(xí)前教學(xué)準(zhǔn)備工作，使臨床見習(xí)真正成為連接課堂與臨床實(shí)踐的重要紐帶，幫助醫(yī)學(xué)留學(xué)生充分掌握臨床知識，打下扎實(shí)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)。