應(yīng)國榮 吳國琳 余國友

（1 浙江省蘭溪市紅十字醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 蘭溪 321100；2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 杭州 310003）

余國友教授系浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科主任，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研工作40 余年，在治療難治性消化系統(tǒng)疾病上經(jīng)驗(yàn)豐富，勤于醫(yī)理，專于實(shí)踐，診治思維靈活，臨證力求辨證精準(zhǔn)，不拘一病一方。今擇余師治療脾胃病驗(yàn)案四則，以饗同道。

1 祛風(fēng)破氣法治療胃痞

鄭某，女，50 歲，病歷號(hào)03377186。初診。患者因“胃脘部脹滿不適5 個(gè)月”于2018 年6 月8 日就診。刻下癥見：上腹胃脘部脹滿伴噯氣，常因生氣脹滿加重，時(shí)有心煩，大便不爽，舌苔薄黃，脈弦。期間曾服用多潘立酮分散片、胃蘇顆粒等多種中西藥，癥狀未見明顯改善。中醫(yī)診斷：胃痞。中醫(yī)辨證：氣滯胃脘。治法：祛風(fēng)破氣。處方：秦艽12 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，枳實(shí)9 g，砂仁6 g（后下），青皮9 g，陳皮9 g，荔枝核10 g，香茶菜15 g，萊菔子15 g，厚樸花9 g，旋覆花15 g（包煎），柴胡9 g，延胡索24 g，莪術(shù)9 g，香附12 g。煎服7 劑。復(fù)診：服完上方7 劑后，脘腹脹滿好轉(zhuǎn)，噯氣也除，稍感口苦口干，原方有效，稍作加減。遂原方去腫節(jié)風(fēng)加吳茱萸2 g，黃連12 g，太子參15 g，再服7 劑。再診：患者胃脘偶有脹滿不適，余癥皆不明顯，效不更方，囑其再進(jìn)7 劑。后告知已不脹滿，納常。

按語：胃痞從中醫(yī)理論來說主要是多種致病因素影響胃腑，使胃氣不得降，脾氣不得升，氣機(jī)停滯不運(yùn)，而致痞滿。徐靈胎說：“痞有二義：痞結(jié)成型之痞是病，胸膈痞滿是證。痞積之痞即積聚之類；痞滿之痞不拘何病，皆有此證?！逼ψC的病機(jī)要點(diǎn)為中焦氣機(jī)痞塞不通，痞通于“否”，首見于 《周易·否卦》 否卦為坤下乾上，陰陽相背而不相交。呈閉塞不通之象，陰陽平秘則泰，陰陽相背則否，這是自然規(guī)律。中焦為氣機(jī)升降之樞，中焦不通則氣滯不行，脹滿生焉。況患者胃脹長久不愈，脾胃失運(yùn)，濕濁痰瘀膠結(jié)，阻滯氣機(jī)。胃痞相當(dāng)于西醫(yī)的慢性胃炎（包括淺表性胃炎、胃下垂、功能性消化不良）。治療胃痞，臨證時(shí)，當(dāng)注意與胃痛相鑒別，臨證需辨別清楚為要。二者病變部位皆在胃脘部，且胃痛常兼脹滿，胃痞以脹滿為主，胃痛以痛為主。胃痛者按之壓痛，胃痞者按之柔軟無壓痛。本病因氣滯濕阻痰瘀膠結(jié)，非一般理氣疏肝化濕之類所能及。余師另立新法用祛風(fēng)行氣破氣法使其氣暢血行，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，脹滿消除。常以四逆散加減治療。藥用枳實(shí)、青皮、萊菔子破氣消積為氣動(dòng)之根本，砂仁、蘇梗、厚樸花、陳皮、延胡索行氣燥濕，旋覆花降逆下氣，香茶菜、莪術(shù)、荔枝核、腫節(jié)風(fēng)皆為活血行氣散瘀之品，柴胡、香附疏肝以助藥力。枳實(shí)為治痞要藥，秦艽具有抗炎健胃和抗微生物等作用，取其祛風(fēng)行氣、增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)之作用。諸藥合用，共達(dá)祛風(fēng)破氣化瘀之功。余師善用風(fēng)藥，關(guān)于風(fēng)藥這一概念的提出，最早見于李東垣的 《脾胃論》“味之薄者，諸風(fēng)藥是也”。后來風(fēng)藥被廣泛運(yùn)用于各科［1］。

2 健脾益胃法調(diào)理腸道菌群失調(diào)

趙某，男，57 歲，病歷號(hào)01721959。2018 年1 月18 日初診。患者于一年前行胰腺癌術(shù)后一直大便稀溏。西醫(yī)診斷為腸道菌群失調(diào)，曾服多種中西藥治療，效果不佳。遂找余師診治。刻下癥見：胃脘脹滿納差，乏力，大便不成形，次數(shù)增多，日行5～6 次，無惡心，腹痛，腹中腸鳴，舌淡苔白膩，脈沉弦。擬以健脾益胃燥濕法。處方：炒黨參15 g，茯苓15 g，炒陳皮9 g，姜半夏9 g，枳殼9 g，紫蘇梗12 g，白豆蔻6 g（后下），菝葜15 g，焦梔子9 g，柴胡9 g，黃芩12 g，炒谷芽30 g，炒雞內(nèi)金9 g，炙甘草6 g。7 劑。復(fù)診：服上方7 劑后，大便次數(shù)減少，日2～3 次，胃脘脹滿感已不明顯，唯納差依舊，遂加黃芪30 g，炒白術(shù)15 g。再進(jìn)7 劑。三診：患者前來告知癥狀已基本消除，大便轉(zhuǎn)實(shí)，胃納增加，囑其予參苓白術(shù)散以固護(hù)脾胃。

按語：腸道菌群失調(diào)相當(dāng)于中醫(yī)的“泄瀉”范疇，以大便次數(shù)增多，腹部脹滿，或伴有輕微腹痛為主。隨著社會(huì)的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，泄瀉的發(fā)病率日益上升，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，臨證治療泄瀉優(yōu)勢(shì)明顯［2］?！峨y經(jīng)》 所謂“濕多成五泄”，《景岳全書·泄瀉》 所謂：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！逼⑻撔篂a癥見大便時(shí)溏時(shí)瀉，反復(fù)發(fā)作，稍有飲食不慎，即大便次數(shù)增多。《素問·至真要大論》 謂：“濕淫于內(nèi)……，以淡滲之?！崩”愣鴮?shí)大便。方中故用炒黨參、炙甘草健脾益氣，茯苓、姜半夏、菝葜利濕之品以消除腸道水濕而治大便之稀溏，黃芩、柴胡、焦梔子清脾胃蘊(yùn)滯之熱，白豆蔻、紫蘇梗、陳皮、枳殼化濕行氣溫中共輔行腸胃之氣，雞內(nèi)金、炒谷芽消食積。諸藥合用，共奏調(diào)理脾胃之先機(jī)，氣血和順，形體自安。

3 溫中燥濕法治療慢性泄瀉

周某，男，58 歲。病歷號(hào)00908145。2018 年9 月18 日初診。患者于2 個(gè)月前因夜間睡覺受涼出現(xiàn)腹部不適，時(shí)感腹痛腹脹，大便溏瀉，便后稍感舒適，無心悸氣促，經(jīng)口服黃連素、左氧氟沙星片后稍有好轉(zhuǎn)，但此后一直大便溏稀，日解3 次左右，遂來中醫(yī)診治。刻下癥見：腹部隱痛，稍有腹脹，食欲不振，乏力，大便稀溏，日行3 次，無惡心嘔吐，腰酸怕冷無發(fā)熱，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾陽中虛，濕濁內(nèi)阻。治以溫中燥濕健脾為主。處方：炒黨參24 g，炒白術(shù)15 g，炒山藥24 g，厚樸9 g，干姜12 g，肉豆蔻6 g，補(bǔ)骨脂15 g，煨木香12 g，炒黃連12 g，茯苓10 g，黃芪30 g，炒白扁豆15 g，炒薏苡仁30 g，煅牡蠣50 g，桔梗9 g，炙甘草6 g。服藥5 劑后復(fù)診：患者訴服藥后，大便偏軟，日行1～2 次，腹已不痛，精神較前好轉(zhuǎn)，仍有腰酸，食欲增旺，遂上方去黃芪，煅牡蠣，加桑寄生15 g，山萸肉10 g。繼服5 劑。三診：患者訴服上方5 劑后腰已不酸，大便轉(zhuǎn)實(shí)。胃納尚可，效不更方，再服3 劑以固其效。

按語：泄瀉者，脾之病也。慢性泄瀉又稱之為久瀉。其因可由受外邪致泄瀉失于調(diào)治轉(zhuǎn)化而來，或因飲食所傷，情志失調(diào)，起居不慎所引起。內(nèi)因?yàn)槠⑻撌н\(yùn)，中陽不足，濕濁內(nèi)阻。在臨證時(shí)須辨清其發(fā)展規(guī)律，泄瀉超過2 個(gè)月以上不愈者才可診斷為慢性泄瀉，先期以脾虛為主，后期以脾腎兩虛為主。至于氣虛還是陽虛［3］，濕邪是寒濕還是濕熱，臨證時(shí)皆須辨清為要，而對(duì)于此病證以寒濕困阻脾陽有傷及腎陽之嫌，故以溫中燥濕健脾之大法治療本病證?！夺t(yī)宗必讀·虛勞》：“……脾腎者水為萬物之源，土為萬物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生”。況泄瀉日久必耗損脾胃之陽氣而致中陽不足，寒從中生，而傷及腎陽之氣。陽虛失溫，寒性凝滯，濕性重著，故出現(xiàn)腰酸怕冷，腹隱痛，乏力等氣虛；陽虛的癥狀。方用參苓白術(shù)散和理中湯加減。因慢性泄瀉機(jī)因復(fù)雜，經(jīng)久不愈，陰陽虧虛，濕濁壅遏不化，傳導(dǎo)失職，變化不及，故腹痛，腹瀉不止。方中用干姜溫脾陽，祛寒邪，佐以補(bǔ)骨脂扶陽抑陰，脾為濕土，虛則易生濕濁，故用甘溫苦燥之白術(shù)相伍，輔以厚樸健脾燥濕。茯苓、白扁豆、山藥、薏苡仁增強(qiáng)健脾滲濕之力，黃芪、黨參，補(bǔ)氣升陽，炒黃連清熱瀉火燥濕與辛熱之干姜同用，久結(jié)之寒熱可得清散，內(nèi)困之濕濁也能于苦辛通降中消化。肉豆蔻、煅牡蠣專攻澀腸止瀉以治其標(biāo)。煨木香為治腸胃氣滯之要藥。桔梗味苦辛，性平，歸肺經(jīng)，有宣通肺氣，通調(diào)水道，承上啟下之樞紐作用，氣的通降保證了脾胃運(yùn)化的正常運(yùn)行，炙甘草緩急止痛，諸藥合用共奏溫中燥濕、健脾止瀉的作用，使其中焦得運(yùn)，脾腎相煦，水行其道，泄瀉自止。

4 清熱解毒法治療克羅恩病

阮某，男，33 歲。病歷號(hào)02943589。2018 年1 月31 日就診?；颊哂?017 年8 月開始出現(xiàn)反復(fù)腹痛、腹瀉，曾服用瀉立停及腸功能調(diào)節(jié)藥短時(shí)有效，不堪其擾，故求中醫(yī)治療?？滔掳Y見：形體消瘦，每日腹瀉5～6 次，腹瀉時(shí)伴有腹痛，大便色黃味臭，偶見血絲，口干口苦，神疲乏力，納差，舌淡紅苔中剝白膩，脈滑數(shù)。檢查腹部CT提示：小腸積液擴(kuò)張，腸系膜根部周圍滲出性改變，周圍散在類圓形邊界不清高密度灶，回腸節(jié)段性炎癥符合克羅恩病表現(xiàn)。中醫(yī)診斷：泄瀉。證屬濕毒內(nèi)盛。治法：清熱解毒，佐以健脾燥濕。處方：煨葛根24 g，炒黃連9 g，炒黃芩12 g，炒黃柏15 g，紅藤30 g，地錦草15 g，蒲公英15 g，芡實(shí)15 g，煅牡蠣30 g，煨木香9 g，砂仁6 g（后下），干姜6 g，炒麥芽30 g，炒白術(shù)15 g，炒白扁豆15 g，炒白芍15 g，大棗15 g。服藥7 劑后復(fù)診：患者精神好轉(zhuǎn)，胃納改善，腹瀉次數(shù)明顯減少，效不更方，繼服。續(xù)后依法加減堅(jiān)持服半年，病情穩(wěn)定，腹瀉1 日1～2 次，飲食如常。

按語：克羅恩病在中醫(yī)書籍中無此病記載，但依其癥狀分屬于“泄瀉”“腹痛”“積聚”“腸癰”等范疇。余師認(rèn)為診治此病當(dāng)辨其寒熱。凡得寒痛減，大便黃褐而臭，瀉下急迫，肛周灼熱，皆可辨為熱證［4］。腹痛得熱痛減，大便清稀，完谷不化為寒證。再次辨虛實(shí)，腹痛至極而拒按，瀉后痛減屬實(shí)。病程較長，腹痛隱隱，喜按喜溫則為虛證。而此證當(dāng)屬于熱證，故用清熱解毒為主要大法。方用葛根芩連湯清熱解毒、燥濕止瀉，蒲公英消癰散結(jié)，紅藤、地錦草清熱解毒活血祛腸之內(nèi)風(fēng)，煨木香燥濕理氣止痛，炒白芍緩急止痛，砂仁、干姜溫脾止瀉、抑制寒涼太過，炒麥芽、炒白扁豆、炒白術(shù)、大棗，皆為健脾養(yǎng)胃之品。芡實(shí)、煅牡蠣澀腸止瀉治其標(biāo)。全方位標(biāo)本兼治，療效顯著。

結(jié)語：余師臨證常告誡我們用藥當(dāng)須補(bǔ)虛瀉實(shí)各有所重，尤其對(duì)久瀉之人，虛不可攻伐太過，當(dāng)補(bǔ)氣為要。正所謂：正氣存內(nèi)，邪不可干。標(biāo)本兼治，方能激發(fā)人體之正氣，使人體發(fā)揮自愈之功能。辨病識(shí)證，辨證識(shí)病，精準(zhǔn)治療不囿一方一病，有的取舍，用藥靈活，臨床療效顯著，值得吾輩學(xué)習(xí)和研究。