任正泉，曹靜，曹雅清

（北京市西城區(qū)天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100050）

0 引言

西城區(qū)位于北京市中心城區(qū)，多年來，高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中四種慢病一直是西城社區(qū)全科門診的重點(diǎn)服務(wù)人群，這些慢性病患者平時(shí)大多病情平穩(wěn)，定期復(fù)診，接受健康指導(dǎo)[1]。然而，隨著北京市各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病管理水平的不斷提高，越來越多的慢性病患者從二三級醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生服務(wù)站就診，慢病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)突發(fā)急癥的案例也越來越多。目前，多數(shù)社區(qū)機(jī)構(gòu)急診急救條件有限、經(jīng)驗(yàn)不足，尚需進(jìn)一步的培訓(xùn)提高，現(xiàn)將2 例急救病例總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，金某，女，56 歲，因頭暈，胸悶10 余天，于三級醫(yī)院就診，診斷急性腦血管病，給予醒腦靜20 mL，依達(dá)拉奉注射液30 mg，靜脈滴注，患者帶藥來社區(qū)衛(wèi)生站輸液治療2 d 后未減輕。后前往三級醫(yī)院耳鼻喉科，診斷為眩暈，梅尼埃病，予金納多注射液25 mL，天麻素0.6 g 靜脈滴注7 d?；颊哳^暈癥狀仍未減輕，再次前往三級醫(yī)院急診，診斷急性腦血管病，予醒腦靜20 mL，患者帶藥在社區(qū)門診輸液治療，第3 日輸液過程中訴頭暈、胸悶、肢體酸軟。護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼叫大夫，患者神志清楚，痛苦面容，監(jiān)測生命體征及聯(lián)系家屬呼叫120。生命體征：心率84 次/min，呼吸22 次/min，血壓170/110 mmHg。經(jīng)大夫詢問后，患者近一周反復(fù)發(fā)作頭暈、胸悶、心前區(qū)不適，做心電圖，顯示P-R 間期延長，舌下含服硝酸甘油0.5 g，嚼服阿司匹林300 mg，吸氧3 L/min。家屬到后詳細(xì)詢問，在昨夜間曾出現(xiàn)類似癥狀，前往急診，做心電圖，心肌酶均未發(fā)現(xiàn)異常，120 到場做好交接工作后，轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。

患者，吳某某，女66 歲，單身，無親人，高血壓病史12年，青光眼病史，近一周反復(fù)出現(xiàn)頭暈不適，前來就診，在就診過程中突然暈倒，全科醫(yī)師呼叫護(hù)士啟動(dòng)應(yīng)急急救系統(tǒng)，另一位護(hù)士呼叫120。醫(yī)生評估現(xiàn)場安全，實(shí)施就地?fù)尵龋艚?、拍打病人無意識，觸摸頸動(dòng)脈，頸動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)律，建立靜脈通路，吸氧，檢查心電圖。同時(shí)監(jiān)測生命體征，血壓，呼吸，心率等。血壓210/110 mmHg，心率80 次/min，呼吸20 次/min，心電圖大致正常，口服硝苯地平片60 mg，將患者攙扶到輸液室，等待120 的到來，大約5 min 左右，急救人員到現(xiàn)場后，與急救人員做好交接工作。由于患者單身無親人，由居委會主任陪同，送往三級醫(yī)院進(jìn)一步就治。

2 社區(qū)急診急救的體會

3 d 后隨訪金姓患者，經(jīng)住院治療后病情已好轉(zhuǎn)?；颊咔巴霞夅t(yī)院，但由于病情復(fù)雜，治療藥物未完全解決病癥者，或雖有癥狀但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者，在社區(qū)全科門診中大量存在，需引起全科醫(yī)生的關(guān)注與重視。全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)間要默契配合，負(fù)有共同責(zé)任的同一目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，具有明確的搶救負(fù)責(zé)人，分工明確，保證搶救工作的順利、及時(shí)，技術(shù)互補(bǔ)。

社區(qū)居民的健康檔案和慢病管理，是實(shí)施心血管急癥社區(qū)院前急救的技術(shù)基礎(chǔ)[2-3]。居民健康檔案的重要性不僅為醫(yī)務(wù)界所認(rèn)同而且在社會上也受到各界人士的關(guān)注。健康檔案的建立，對全科醫(yī)生而言，尤為重要，因?yàn)槿漆t(yī)生要為居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和完整的醫(yī)療保健服務(wù)，所以要求掌握居民的資料，可以更好地了解每一位病人情況，例如在這次急救當(dāng)中，全科醫(yī)生可以了解病人的基本情況，包括既往史，以及家屬的聯(lián)系方式等，為工作起到至關(guān)重要的作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與居委會的及時(shí)溝通、緊密配合、相互支持，為形成社區(qū)居民服務(wù)的合力[4-5]。通過詢問居委會，了解到患者幾天前的情況，并且得到一些患者出于自尊、隱私等不愿與醫(yī)務(wù)人員交流的內(nèi)容，為轉(zhuǎn)運(yùn)患者提供了幫助。然而，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員急救水平能力整體偏低，應(yīng)對突發(fā)事件能力較弱，較大一部分人員都是由其他科室轉(zhuǎn)換到全科醫(yī)學(xué)，技術(shù)水平不同，急救專業(yè)知識及技能培訓(xùn)較缺乏，急診急救經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)療設(shè)備、藥品不足等。在這次急救事件中，高年資護(hù)士發(fā)揮著重要作用，具有獨(dú)到的急救知識和觀察能力，能樹立以人為本的急救理念，體貼患者，想患者之所想，急患者值所急，并具有較強(qiáng)的與患者交流的技巧，能恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用醫(yī)學(xué)知識，從而取得了患者的配合及提高了搶救率。

3 社區(qū)急救問題改進(jìn)方向

3.1 加強(qiáng)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)急診急救訓(xùn)練

社區(qū)急救是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分[6-7]。隨著社區(qū)的逐步建立與發(fā)展，大部分的急救突發(fā)事件發(fā)生在社區(qū)，所以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的作用越來越受到人們的重視，社區(qū)急救在利用救治的“黃金時(shí)間”方面具有得天獨(dú)厚優(yōu)勢，能及時(shí)準(zhǔn)確地將急救醫(yī)療送到病人身邊，最大程度地減少病人治療的空白時(shí)間（即發(fā)病后到獲得救治的時(shí)間），為專業(yè)的院前急救醫(yī)護(hù)搶救贏得了時(shí)間，為病人的后續(xù)治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。所以說，加強(qiáng)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)急診急救的訓(xùn)練具有重要意義。

3.2 完善相關(guān)急救藥品及設(shè)備

院前急救是以最快的速度、最有效的手段、盡最大可能挽救患者的生命，最大限度地減輕患者的傷殘[8-9]。所以說完善相關(guān)藥品及設(shè)備對患者的診斷和治療具有重要意義。

3.3 暢通急診通道

急診通道的建立是救治危重癥患者最有效的機(jī)制[10]。這已經(jīng)成為全國各地醫(yī)院急診界的共識。發(fā)生急診急救事件后，及時(shí)聯(lián)系家屬并呼叫120，要做到把患者詳細(xì)的病情、地點(diǎn)等重要信息及時(shí)傳遞給急救中心，同時(shí)保證救護(hù)車能夠順利到達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。做好相關(guān)交接工作，保證醫(yī)療通道的暢通，就是保證生命通道的暢通[11]。

2007 年，北京市120 全年出診總數(shù)中，心腦血管類患者（包括高血壓、心絞痛、心肌梗死、心律失常、心衰、腦梗死、腦出血等）占28.23%，位居各類疾病之首[12]，是北京市民眾健康的第一公害。心腦血管急癥多發(fā)生在患有高血壓、高血脂、糖尿病病史的病例。所以，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作一方面要加強(qiáng)對慢病患者的管理，降低心血管急癥的發(fā)病率和病死率，另一方面，還要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就在患者身邊這一優(yōu)勢，第一時(shí)間處理好突發(fā)急重癥，才能使社區(qū)居民的生命安全得到最大保障。