沈玉杰，熊英，郎芳

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130033）

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺最常見(jiàn)的疾病，其中5%～15%可能最終演變?yōu)閻盒阅[瘤[1-2]。它的發(fā)病率決定于受檢人群，與年齡、性別、環(huán)境污染、電離輻射、精神壓力、碘攝入量改變及檢測(cè)方法的敏感性有關(guān)[3-5]。我院多學(xué)科甲狀腺治療中心嚴(yán)格按照國(guó)內(nèi)外甲狀腺疾病治療指南推薦，凡直徑＞1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢，對(duì)直徑＜1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，伴有如下情況可考慮穿刺活檢：（1）甲狀腺超聲惡性征象；（2）伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；（3）童年期有頸部放射性照射史及輻射接觸史；（4）有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合癥病史及家族史；（5）18F-FDG PET 顯像陽(yáng)性；（6）伴有血清降鈣素異常增高[6-7]。

1 臨床資料

我院甲狀腺外科2013 年1 月至2015 年12 月門診甲狀腺外科就診患者194613 人，男性3545 人，女性191068 人，年齡13～78 歲，平均（32.5±9.8）歲，甲狀腺結(jié)節(jié)0.3～4.0 cm，平均1.33 cm。其中8657 人9317 個(gè)結(jié)節(jié)（其中有雙側(cè)結(jié)節(jié)）接受了USFNAB 技術(shù)，4593 人為陽(yáng)性結(jié)節(jié)，624 人見(jiàn)到異形細(xì)胞，細(xì)胞穿刺陽(yáng)性率53.06 %。其中182906 人超聲診斷良性結(jié)節(jié)，3050 人需定期復(fù)查排除惡性變。近3 年我院甲狀腺外科手術(shù)2898 人切除結(jié)節(jié)數(shù)3254 個(gè)，3103 個(gè)陽(yáng)性結(jié)節(jié)，術(shù)后病理陽(yáng)性率95.36 %，伴有淋巴轉(zhuǎn)移者989 例，術(shù)后配合I131治療，所有患者術(shù)后均需科學(xué)口服不同劑量的優(yōu)甲樂(lè)，并定期復(fù)查甲功、血鈣和甲狀腺超聲，微調(diào)優(yōu)甲樂(lè)劑量，定期隨訪，3年內(nèi)每年均舉行大型義診活動(dòng)，所有患者均存活。

2 甲狀腺穿刺活檢的歷史與現(xiàn)狀

高度懷疑結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)70 % ～90 %，中度懷疑結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)10 % ～20 %，且結(jié)節(jié)直徑1 cm，強(qiáng)烈建議FNA；低度可疑風(fēng)險(xiǎn)5 % -10 %，直徑1.5 cm，考慮FNA；極低度可疑惡性風(fēng)險(xiǎn)＜3 %，直徑2.0 cm 時(shí)需要隨訪；良性結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)＜1 %的囊性結(jié)節(jié)不建議FNA[8]。甲狀腺外科醫(yī)生靠手術(shù)中、手術(shù)后病理來(lái)區(qū)分甲狀腺良、惡性病變的方法一去不復(fù)返了。

3 穿刺活檢方法

3.1 穿刺前準(zhǔn)備

（1）患者準(zhǔn)備：穿刺前認(rèn)真核對(duì)患者信息，常規(guī)檢查心電圖、術(shù)前免疫學(xué)、血常規(guī)及出凝血時(shí)間檢查，排除高血壓、心臟病，常規(guī)服用阿司匹林等活血藥物外、避開(kāi)月經(jīng)期，告知穿刺注意事項(xiàng)并簽署知情同意書；（2）結(jié)節(jié)評(píng)估：嚴(yán)格按照甲狀腺治療指南中規(guī)定的適應(yīng)證和禁忌證選擇患者；（3）設(shè)備與材料：高配置超聲儀、刺穿針（22～23 G）/5～10 cm 注射器、載玻片、手套、1 %利多卡因、95 %酒精固定瓶等。

3.2 穿刺方法

再次核對(duì)患者信息，患者取平臥位，墊高肩及頸部，使頭部呈過(guò)伸位，充分暴露頸前區(qū)。常規(guī)消毒皮膚，麻醉后進(jìn)行FNA。消毒超聲探頭，再次行甲狀腺超聲明確穿刺部位，將自動(dòng)穿刺針按事先標(biāo)記位置快速刺入靶結(jié)節(jié)中，通過(guò)提拉針?biāo)ㄟM(jìn)行負(fù)壓抽吸獲得組織，負(fù)壓一般10 cm 注射器控制在0.5～5.0 mL 的負(fù)壓，以免組織堵塞針頭；另一種的抽吸方法是穿刺針頭不連接注射器，直接超聲引導(dǎo)下將針尖定位于靶結(jié)節(jié)內(nèi)中，通過(guò)反復(fù)進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)針頭，對(duì)腫塊進(jìn)行類似切割的動(dòng)作而獲得組織，對(duì)直徑在0.5～1.0 cm 的結(jié)節(jié)抽吸法優(yōu)于非抽吸法。自動(dòng)活檢進(jìn)針深度根據(jù)甲狀腺厚度和射程長(zhǎng)短而定，防止造成重要血管、神經(jīng)損傷。

3.3 穿刺后注意事項(xiàng)

穿刺傷口包扎完整，涂防水膠，并輕輕按壓，密切觀察病情變化，避免出血等；保持情緒穩(wěn)定，防止血壓急劇升高；注意飲食調(diào)整；1 周內(nèi)避免淋浴，提高機(jī)體抵抗力，防止感染，保管好病歷資料，等待病理結(jié)果再診。

4 結(jié)論

目前，評(píng)判甲狀腺結(jié)節(jié)的方法主要有血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、免疫學(xué)測(cè)定及細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查等。CT 或MRI 能較好地評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)位置、形態(tài)、有無(wú)鈣化等方面，對(duì)于了解甲狀腺結(jié)節(jié)有無(wú)壓迫氣管、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但因價(jià)格昂貴等原因，臨床中并不常用[9]。超聲檢查操作方便，具有較高的準(zhǔn)確性及低廉的檢查費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)[10]，發(fā)揮著重要的作用。

FNAB 技術(shù)是一種比較簡(jiǎn)單、快速、安全、有輕微損傷的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法。但它也是一項(xiàng)工程，包涵疾病篩查、標(biāo)本取材、結(jié)節(jié)判讀等環(huán)節(jié)，涉及多學(xué)科的密切配合與合作，各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)“短板”都將影響FNAB 技術(shù)，影響到診斷的準(zhǔn)確率和臨床應(yīng)用價(jià)值，縮小了甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)切除范圍，同時(shí)有針對(duì)性地對(duì)甲狀腺癌進(jìn)行擴(kuò)切，明顯減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，是診斷甲狀腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。