陳常云 陳 君 李艷婷

（1 日照市中醫(yī)醫(yī)院健康管理中心，山東 日照 276800；2 壽光市人民醫(yī)院彩超室，山東 壽光 262700；3 淄博市市級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 淄博 255000）

糖尿病腎病（Diabetic nephropathy，DN）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其主要病理變化為腎小球硬化癥，在糖尿病患者中的發(fā)生率為20%～40%，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生命安全［1-2］，及早確診并探尋有效的防治方法具有重要的臨床意義。臨床糖尿病腎病階段出現(xiàn)不可逆的病理改變，進(jìn)行性發(fā)展至腎衰竭期，只能采用透析、腎臟移植等治療。目前西醫(yī)治療沒(méi)有確切改善腎臟功能的藥物。中藥的不良反應(yīng)較小，治療糖尿病腎病可發(fā)揮獨(dú)特的作用。

經(jīng)方一般多指經(jīng)典名方，尤多指《傷寒論》《金匱要略》所載之方劑［3-4］，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的精華在論治方面的集中體現(xiàn)［5］，堪稱(chēng)群方之祖，因其法度之嚴(yán)、配伍之妙、用藥之精、療效之宏，經(jīng)方為歷代醫(yī)家在臨床上廣泛應(yīng)用。臨床研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)方在改善糖尿病腎病的臨床癥狀、保護(hù)腎功能和降低尿蛋白等方面具有很大優(yōu)勢(shì)［4］。

1 中醫(yī)病名與病因病機(jī)

糖尿病腎病屬于“消渴”“水腫”“風(fēng)水”“虛勞”“腎風(fēng)”“關(guān)格”“腎濁”等范疇［6］。隋·巢元方《諸病源候論》：“消渴……其病變，或發(fā)為癰疽；或成水疾”。《證治要訣》中記載：“三消久而小便不臭……此精不禁，真元竭也”?！妒?jì)總錄》：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰……水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”。糖尿病腎病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，病因病機(jī)可歸納為氣陰兩虛、脾腎虧虛、腎虛血瘀、腎絡(luò)癥瘕和毒損腎絡(luò)等幾個(gè)方面。林蘭提出氣陰兩虛，日久，久病及腎，久病必瘀，久病必虛，脾腎兩虛，水液輸布失常，氣化不利［7］。仝小林認(rèn)為糖尿病腎病的病機(jī)是氣陰兩虛，腎氣虧損，腎虛血瘀［8］。

2 經(jīng)方

2.1 真武湯 真武湯［9］出自《傷寒論》，原方由炮附片、白術(shù)、茯苓、生姜、芍藥組成。

郭娟英等［10］觀察真武湯加味對(duì)糖尿病腎病脾腎氣虛證患者血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor beta，TGF-β）和谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathion peroxidase，GSH-Px）水平的影響，并觀察其治療該病的臨床療效，真武湯加味治療糖尿病腎病脾腎氣虛證能改善臨床癥狀、降低蛋白尿、調(diào)節(jié)血糖，從而降低終點(diǎn)事件的發(fā)生率，對(duì)DN 病情起到延緩作用，其作用機(jī)制可能是通過(guò)下調(diào)TGF-β、升高GSH-Px 等細(xì)胞因子來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

王帆等［11］建立腹腔注射鏈脲佐菌素建立大鼠DN 模型，隨機(jī)分為模型對(duì)照組、真武湯低劑量組、真武湯高劑量組，另設(shè)空白對(duì)照組，治療16 周后測(cè)定各組大鼠生化指標(biāo)、尿蛋白排泄率、IGF-1、IGF-1 定量，結(jié)果模型組大鼠IGF-1、尿蛋白排泄率、血肌酐明顯高于空白組，真武湯低、高劑量組與模型組比較各指標(biāo)明顯下降，加味真武湯減少糖尿病腎病大鼠尿蛋白排泄率，作用機(jī)制可能與其減少腎臟IGF-1 的表達(dá)有關(guān)。

黃芳等［12］將診斷為糖尿病腎?、羝冢瑫r(shí)伴水腫患者70 例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各35 例，對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上予中藥真武湯加味口服，記錄患者治療前后的24 h 尿量、水腫分級(jí)，檢測(cè)血鉀、血鈣、血白蛋白水平，真武湯加味方能減輕糖尿病腎?、羝诨颊叩乃[程度，升高血白蛋白，并能減少血清電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。

2.2 五苓散 五苓散首見(jiàn)于醫(yī)家張仲景的《傷寒論》，該方基礎(chǔ)方共有5 味藥［13］，豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝，具有利水滲濕、溫陽(yáng)化氣的功用。

孟憲悅等［13］對(duì)公開(kāi)發(fā)表的五苓散加減方治療糖尿病腎病的臨床研究進(jìn)行Meta 分析，以評(píng)價(jià)五苓散治療糖尿病腎病的療效及安全性，五苓散治療糖尿病腎病在總有效率、24 h 尿量、24 h 尿蛋白量、血肌酐、尿素氮、空腹血糖、白蛋白以及血脂情況上均具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用五苓散治療糖尿病腎病患者有效并且安全。

郝曉博［14］選擇糖尿病腎病患者98 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各49 例，對(duì)照組入院后實(shí)施常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用五苓散加減治療，觀察組有效率為87.8%，對(duì)照組有效率為65.3%，2 組患者臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

劉曉翔等［15］將54 例2 型糖尿病腎病水腫患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用五苓散合五皮飲加味治療，治療組有效率為92.6%，對(duì)照組有效率為66.7%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組治療后體質(zhì)量明顯降低，水腫明顯減輕，尿量明顯增加，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組治療后血尿素氮、肌酐、24 h 尿蛋白定量、血漿白蛋白、血尿酸水平均優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 小柴胡湯 小柴胡湯源于東漢張仲景所著《傷寒論》，藥物組成為柴胡、黃芩、半夏、人參、大棗、甘草、生姜，有解少陽(yáng)之郁，疏陽(yáng)氣之結(jié)，疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外等功效。

阮天紅［16］將81 例患者隨機(jī)分為2 組，治療組41 例，給予一般治療加小柴胡湯，對(duì)照組40 例僅給予一般治療，觀察3 個(gè)月，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，癥狀積分顯著低于對(duì)照組，血清肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、尿素氮及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1 等指標(biāo)較對(duì)照組均明顯改善，小柴胡湯有減輕癥狀，改善腎功能及抗腎纖維化的作用。

2.4 小陷胸湯 小陷胸湯是張仲景治療結(jié)胸病的方子，有黃連、半夏、瓜蔞三味藥組成，具有清熱開(kāi)胸、化痰通便的功效。

王涓涓等［17］將86 例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組口服小陷胸湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯，對(duì)照組口服替米沙坦40 mg/次，1 次/d，2 組療程均為6 個(gè)月，觀察臨床療效、中醫(yī)證候積分等，治療組總有效率（87.8%）優(yōu)于對(duì)照組（62.7%），小陷胸湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯在治療早期糖尿病腎病能夠改善患者口干咽燥、五心煩熱、倦怠乏力、脘腹脹滿(mǎn)、少氣懶言、腰膝酸軟、大便干燥、舌苔黃膩等證候，降低患者尿白蛋白排泄率、血清肌酐、血尿素氮，提示從一定程度上改善腎小球功能［18］。

2.5 當(dāng)歸芍藥散 當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，組成為當(dāng)歸、芍藥、澤瀉、川芎、白術(shù)、茯苓，具有健脾利濕、養(yǎng)肝調(diào)血的功效。

汪六林等［19］將80 例Ⅳ期糖尿病腎病患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，2 組均給予常規(guī)治療，觀察組同時(shí)給予當(dāng)歸芍藥散治療，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，觀察組的尿微量白蛋白排泄率、24 h 尿蛋白水平低于治療前及對(duì)照組，血清肌酐、尿素氮和尿酸水平較治療前改善，且血清肌酐、尿素氮水平低于對(duì)照組，2 組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散，能更好地改善Ⅳ期糖尿病腎病患者的臨床癥狀及腎功能療效確切，安全性較好。

梅莎莎等［20］將52 例符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為2 組，對(duì)照組26 例，給予氯沙坦口服治療，治療組26 例，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸芍藥散口服，與對(duì)照組相比，治療組治療后尿蛋白、C 反應(yīng)蛋白、白介素-6、白介素-18 顯著下降。

陳華平等［21］將90 例糖尿病腎病患者隨機(jī)分為3 組，對(duì)照組采用氯沙坦口服治療，免煎中藥治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予免煎中藥當(dāng)歸芍藥散口服，傳統(tǒng)中藥治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸芍藥散中藥煎劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)免煎中藥與傳統(tǒng)中藥對(duì)早期糖尿病腎病的治療效果無(wú)明顯差異，但都優(yōu)于西藥治療。

2.6 腎氣丸 腎氣丸出自《金匱要略》，“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”，方中［5］生地黃滋陰補(bǔ)腎，山藥、山萸肉補(bǔ)益肝脾，茯苓、牡丹皮、澤瀉協(xié)調(diào)肝脾，附片、桂枝溫陽(yáng)暖腎，取“少火生氣”之義。

梁雪芳等［22］選擇糖尿病腎病早期和臨床期患者54例，隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，兩組均采用西藥降糖等基礎(chǔ)處理，治療組在基礎(chǔ)治療上加用腎氣丸和黃芪，對(duì)治療前后1 個(gè)月后的血尿素氮、血肌酐、尿微量白蛋白進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果治療組在基礎(chǔ)治療上輔助腎氣丸加黃芪治療1 個(gè)月后，療效及檢測(cè)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。

3 小結(jié)

糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，目前尚缺乏理想療法，經(jīng)方中真武湯、當(dāng)歸芍藥散、五苓散、腎氣丸、小陷胸湯、小柴胡湯等方劑均可不同程度地減輕糖尿病腎病患者臨床癥狀，改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，延緩疾病進(jìn)展。