姚婷婷 翁雪玲 盧榮標(biāo) 彭永排 林仲秋

子宮頸癌（carcinoma of cervix，CC）在世界范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率居?jì)D女惡性腫瘤的第二位。我國(guó)每年估計(jì)約有10萬(wàn)新發(fā)病例，約占世界新發(fā)病例總數(shù)的1/5。隨著性傳播疾病的增加，年輕宮頸癌發(fā)病率也增高。2000年從美國(guó)“監(jiān)察、流行病學(xué)和最終結(jié)果（surveillance epidemiology and end results，SEER）”數(shù)據(jù)庫(kù)的資料表明，在診斷為浸潤(rùn)性宮頸癌的患者中，有27.9%小于40歲，38.6%的Ⅰ期宮頸癌患者小于40歲。我國(guó)的年輕宮頸癌患者數(shù)量也呈上升趨勢(shì)，上世紀(jì)70年代30歲以下年輕宮頸癌患者僅占宮頸癌患者總數(shù)0.5%，而90年代后，30歲以下年輕宮頸癌患者所占比例升至15%～20%[1]。世界衛(wèi)生組織提出宮頸癌要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。因此宮頸癌的學(xué)習(xí)成為各個(gè)版本、各種級(jí)別的《婦產(chǎn)科學(xué)》中的重點(diǎn)章節(jié)。

1 傳統(tǒng)教學(xué)方法在《宮頸癌》教學(xué)中存在如下問(wèn)題

1.1 概念抽象

教學(xué)要求高，難度大，實(shí)踐性強(qiáng)。宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)和宮頸癌發(fā)病機(jī)理非常抽象，“宮頸鱗狀上皮化生”和“宮頸鱗狀上皮化”等重要概念難以解釋。宮頸癌三階梯篩查，學(xué)生無(wú)法真正領(lǐng)會(huì)。宮頸液基細(xì)胞學(xué)報(bào)告結(jié)果相關(guān)概念如何解讀，例如“LSIL”“HSIL”“ASCUS”等如何處理。人乳頭瘤病毒的分型以及不同分型如何結(jié)合液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果進(jìn)行處理，學(xué)生都覺(jué)得非常難以理解。

1.2 患者抵觸

由于婦產(chǎn)科的特殊性及患者自我保護(hù)意識(shí)（隱私）的日益增強(qiáng)，宮頸癌婦檢時(shí)容易觸血，很多患者排斥被學(xué)生圍觀及示教；患者家屬要求隱瞞病情，導(dǎo)致帶教老師不能床邊直視患者。

1.3 內(nèi)容更新快

婦產(chǎn)科涉及范圍廣，相關(guān)知識(shí)更新快。教材中仍舊使用2009分期，而現(xiàn)實(shí)中使用2018分期。并且針對(duì)宮頸癌的HPV疫苗市面上已經(jīng)有九價(jià)，而書(shū)本未提及。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法很難解決上述問(wèn)題，目前新興的幾種教學(xué)方法吸引了筆者的注意。

2 新式教學(xué)方法

2.1 問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法（PBL）

2.1.1 PBL優(yōu)點(diǎn) PBL教學(xué)模式大多將學(xué)生分成幾組，每組不超過(guò)10名學(xué)生，組成多個(gè)學(xué)習(xí)小組，教師先在課程正式展開(kāi)前，提出問(wèn)題，并不直接回答問(wèn)題，在討論學(xué)習(xí)過(guò)程中，老師啟發(fā)學(xué)生針對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行思考、分析、論證，所以在PBL教學(xué)過(guò)程中，老師是向?qū)?。在真正開(kāi)展過(guò)程中，教師可以根據(jù)具體情況，設(shè)計(jì)不同的模式。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，此種教學(xué)方法是以老師為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，充分培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力，從而使得學(xué)生臨床思維得到開(kāi)發(fā)以及提升。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法其實(shí)是討論—學(xué)習(xí)—再討論—再學(xué)習(xí)的過(guò)程，可以在有限的時(shí)間有效的提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效率。而且根據(jù)多項(xiàng)調(diào)查反饋，和傳統(tǒng)教學(xué)法比較，PBL教學(xué)模式突破了傳統(tǒng)教學(xué)方式的局限性，其開(kāi)放性的授課方式，使得參與的學(xué)生能夠投入更多的時(shí)間在相關(guān)課程中研究、學(xué)習(xí)、探討，從而大幅度提高參與的學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量和效率。除此之外，問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法還具有探索性，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中獨(dú)立思考，自己組隊(duì)分析、研究等，有利于學(xué)生的學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，有助于自我獨(dú)立性判斷的培養(yǎng)。再者，該教學(xué)法還可以促進(jìn)學(xué)生之間的交流合作，分工寫(xiě)作，不僅如此還促進(jìn)了教師和學(xué)生之間的互動(dòng)、交流、合作，有效地培養(yǎng)了學(xué)生的集體主義觀念[2-3]。

2.1.2 PBL缺點(diǎn) 第一，PBL總是在查找資料—交流—討論—提出新問(wèn)題循環(huán)中前進(jìn)，沒(méi)有明確的終點(diǎn)，就學(xué)生而言，冗繁且難以確定。學(xué)生的匯報(bào)也變得沒(méi)有效率，因?yàn)槟承﹥?nèi)容可能?chē)?yán)重偏題。第二，雖然開(kāi)放式學(xué)習(xí)可以激發(fā)學(xué)生的求知欲，但也有可能使得討論方向偏離軌道。第三，問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式需要大量的文獻(xiàn)支持，如何從海量的資源中引導(dǎo)學(xué)生有效選擇和決斷也是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

2.2 “以病例為引導(dǎo)的教學(xué)”方法（CBS）

CBS 教學(xué)法指的是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，圍繞主題的具體教育情境的描述，或通過(guò)對(duì)教學(xué)情境的描述或錄像回放，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)某個(gè)特殊情境進(jìn)行討論的研究和學(xué)習(xí)方法。就醫(yī)學(xué)而言，則是模擬出現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療場(chǎng)景，提供出本課堂具體的典型的病例，醫(yī)學(xué)生可以模擬現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)生的角色，對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診和簡(jiǎn)單的檢查，根據(jù)獲得的病史和老師提供的檢查結(jié)果，做出初步診斷以及制定初步的治療方案。

2.2.1 CBS的優(yōu)點(diǎn) “以病例為引導(dǎo)的教學(xué)”方法，跳出傳統(tǒng)的“以教為主”的教學(xué)模式，教師不是一位的將教學(xué)內(nèi)容灌輸給學(xué)生，學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)變主動(dòng)參與，身臨其境的方式，充分挖掘了其積極能動(dòng)性，同時(shí)體會(huì)到了課本知識(shí)向臨床上真實(shí)的病例的轉(zhuǎn)化，使得課本枯燥的文字形象具體的印入腦海，醫(yī)學(xué)生終究日后會(huì)成為臨床醫(yī)生，這種病例引導(dǎo)的教學(xué)能為日后醫(yī)學(xué)生臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

同時(shí)CBL教學(xué)法體現(xiàn)了理論與實(shí)踐相結(jié)合的原理，對(duì)于教和學(xué)的雙方都有極大的促進(jìn)作用。就學(xué)生而言，通過(guò)帶教老師的典型病例的講解，以及與同學(xué)就老師舉例的討論，加深了對(duì)宮頸癌相關(guān)知識(shí)的了解。對(duì)帶教老師而言，通過(guò)編寫(xiě)典型的病例，提出相關(guān)問(wèn)題，自己也在準(zhǔn)備和講解過(guò)程中，擴(kuò)大了知識(shí)面，加深了對(duì)醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科的認(rèn)識(shí)。

2.2.2 CBS的缺點(diǎn) （1）沒(méi)有現(xiàn)成可以參考的教材；（2）課前需要投入大量時(shí)間精力，準(zhǔn)備經(jīng)典的可以覆蓋教學(xué)點(diǎn)的病例。這對(duì)于大多數(shù)還身兼臨床工作的臨床學(xué)院的教師，壓力較大；（3）需要具備充足的醫(yī)學(xué)教學(xué)資源給學(xué)生使用；（4）教學(xué)結(jié)果評(píng)估沒(méi)有量化考核指標(biāo)[4-5]。

2.3 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)

2.3.1 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的優(yōu)點(diǎn) 隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)教育成為時(shí)下熱點(diǎn)，教學(xué)目的通過(guò)網(wǎng)絡(luò)來(lái)實(shí)現(xiàn)，教學(xué)內(nèi)容圍繞著在線課程開(kāi)展，網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用于教育領(lǐng)域，給學(xué)生提供了更加便利的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)?；ヂ?lián)網(wǎng)逼真的教學(xué)環(huán)境和充足教學(xué)資源，使學(xué)生可以隨時(shí)隨地利用網(wǎng)絡(luò)答疑解惑。師生之間的互動(dòng)更加個(gè)體化、自主化[6-7]。

2.3.2 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的缺點(diǎn) （1）網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中的多媒體信息多呈閃現(xiàn)狀，停留在屏幕上的時(shí)間較短，而人腦在有限的課堂時(shí)間內(nèi)接收的信息量有限的，當(dāng)信息量過(guò)大時(shí)，學(xué)生不僅不能接受，反而適得其反，無(wú)法接受。

（2）網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和多媒體課件的利用，急劇減少了教師的板書(shū)，學(xué)生的注意力大部分集中在屏幕上，相對(duì)削弱了師生間的情感交流和教學(xué)互動(dòng)。

（3）有部分學(xué)生過(guò)度依賴(lài)?yán)蠋煼旁诰W(wǎng)絡(luò)上的課件，或者多媒體視頻，有部分學(xué)生甚至上課時(shí)不專(zhuān)心聽(tīng)講，下課時(shí)拿著U盤(pán)去下載相關(guān)課件，臨考試前再看，這樣，既荒廢了寶貴的時(shí)間，又忽視了教師的課堂作用，因?yàn)槔蠋熣n堂講授的內(nèi)容經(jīng)常遠(yuǎn)遠(yuǎn)地超出課件的內(nèi)容，特別是宮頸癌這節(jié)課程，教師通常會(huì)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，這是單純的課本或課件所不能提供的，而老一輩的經(jīng)驗(yàn)卻恰恰是醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)和汲取的，可以幫助醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生少走彎路。

3 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)下PBL聯(lián)合CBS

結(jié)合上述幾種新型教學(xué)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，本課題組以網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái)，采用以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方法（CBS）和以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）相結(jié)合教學(xué)，從宮頸癌患者中選取典型的病例，以查找資料—交流—討論—提出新問(wèn)題反復(fù)循環(huán)直到解決問(wèn)題并掌握宮頸癌相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)，網(wǎng)絡(luò)視頻和圖片使得學(xué)生能身臨其境，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，實(shí)現(xiàn)教學(xué)的目的。

網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)模式中，教師的角色不是被淡化而是加強(qiáng)了其引導(dǎo)者的地位，根據(jù)《宮頸癌》章節(jié)的教學(xué)計(jì)劃，結(jié)合學(xué)科培養(yǎng)目標(biāo)和要求，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，借助網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，被采用時(shí)下流行的微信、E-mail、QQ等聯(lián)絡(luò)手段，加強(qiáng)老師和學(xué)生之間的互動(dòng)交流，學(xué)生不僅獲取更多的宮頸癌知識(shí)，也能及時(shí)反饋不懂的之處，有利于學(xué)生的學(xué)習(xí)。更為優(yōu)勢(shì)之處在于，老師可以將臨床工作中搜集的各種分類(lèi)和分期的宮頸癌圖片及時(shí)、生動(dòng)、形象地展現(xiàn)，并結(jié)合音頻、視頻，將傳統(tǒng)教學(xué)中FIGO分期這一教學(xué)難點(diǎn)，生動(dòng)形象的展示[8-12]。

比如最近一次的教學(xué)中，本教師組先通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)介紹相關(guān)病例：患者，女性，24歲，已婚，孕3產(chǎn)0。因“接觸性陰道流血4個(gè)月”，于XX年XX月XX日就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，經(jīng)期4～6天，周期28～30天，中等經(jīng)量，無(wú)痛經(jīng)。4月前開(kāi)始性生活后陰道流血，量少、可自行停止，經(jīng)間期出現(xiàn)白帶增多如水。多次在當(dāng)?shù)卦\所就診，以“陰道炎”治療，癥狀反復(fù)。前晚同房后再次陰道流血，量大如月經(jīng)難止，伴下腹劇痛，遂入住我院。近期體質(zhì)量減輕2 kg。

入院后婦科檢查：外陰發(fā)育正常；陰道內(nèi)有較多暗褐色血液，穹窿部正常；宮頸正常大，顆粒樣，質(zhì)地較脆，接觸性出血；宮體平位，正常大，活動(dòng)度尚好；宮旁無(wú)增厚，主韌帶、骶韌帶無(wú)增厚、增粗。雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常。行宮頸組織病理檢查，回報(bào)宮頸鱗狀細(xì)胞癌（高分化）。

就此老師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)提出如下問(wèn)題：（1）本病例診斷？（2）診斷依據(jù)？（3）鑒別診斷？（4）病例中診治疏漏之處在于什么？日后要避免哪些？注意哪些？

學(xué)生自由組合，成立學(xué)習(xí)小組，每組4～5人，課前學(xué)生通過(guò)查找教師推薦書(shū)籍《婦產(chǎn)科學(xué)》教科書(shū)、《中華婦產(chǎn)科學(xué)》等參考書(shū)、利用PUBMED，CNKI等等途徑查找文獻(xiàn)，尋找答案。授課時(shí)，教師在課堂上對(duì)于宮頸癌章節(jié)根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行系統(tǒng)講解，學(xué)生逐步將對(duì)問(wèn)題的所查的資料，及課堂所學(xué)的疾病發(fā)生、演變、發(fā)病等知識(shí)點(diǎn)融合到討論中去，掌握疾病及其相關(guān)疾病的診斷，并能從中形成對(duì)疾病診療思維的培養(yǎng)。課后還可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)隨時(shí)隨地將疑惑和感悟反饋給老師，以便于教師組的總結(jié)和日后講授中的改進(jìn)。

教師不斷的啟發(fā)學(xué)生從此病例中要汲取哪些教訓(xùn)。學(xué)生回答（1）本例有陰道分泌物增多，用藥后癥狀可以緩解。（2）婦科檢查時(shí)無(wú)明顯腫物。因此而忽略了“接觸性出血”這一重要癥狀，沒(méi)有考慮到三階梯篩查。教師據(jù)此通過(guò)網(wǎng)絡(luò)展示臨床三階梯操作，第一步：細(xì)胞學(xué)檢查（高危型HPV-DNA+TCT），第二步：陰道鏡檢查+碘試驗(yàn)，第三步：病理組織學(xué)活組織檢查，以及手術(shù)步驟。并向?qū)W生強(qiáng)調(diào)對(duì)于患者的婦科檢查的重要性，而不能過(guò)度依賴(lài)于B超等輔助檢查。

教師生動(dòng)的講述，在課堂中就已經(jīng)潛移默化的灌輸了，臨床工作不能怕麻煩不能怕臟，每一次偷懶不婦檢，都可能導(dǎo)致誤診和漏診。教導(dǎo)學(xué)生對(duì)于任何一個(gè)有性生活經(jīng)歷的婦女，定期進(jìn)行宮頸篩查是預(yù)防和阻斷宮頸癌的發(fā)生發(fā)展的最重要步驟。臨床醫(yī)生遇到接觸性出血的婦女，首要的處理就是做宮頸癌的篩查。對(duì)于任何一例婦科手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行宮頸癌的篩查以避免“意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌”的發(fā)生，也應(yīng)成為術(shù)前的常規(guī)。

4 總結(jié)

通過(guò)PBL、CBS 和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式相結(jié)合教授《宮頸癌》，使得每一種教學(xué)模式應(yīng)用在婦產(chǎn)科教學(xué)中都可以取得良好的教學(xué)效果，能夠更加取幾種教學(xué)模式的長(zhǎng)處，并加以結(jié)合，激發(fā)出學(xué)生的創(chuàng)造性臨床思維，從而更好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。