徐茗圓劉愛民

（1 河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450002；2 河南省中醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州 450002）

導師劉愛民教授是河南省中醫(yī)院皮膚科主任、河南省名中醫(yī)、博士生導師，從事醫(yī)療及教學科研工作三十余年，對皮膚科難治病具有獨到的見解和豐富的經(jīng)驗，恩師辨證精準，用藥精煉，臨床療效顯著，遂將恩師治療結節(jié)性癢疹的經(jīng)驗總結如下，以供同道借鑒。

1 病機病因

結節(jié)性癢疹，又稱為疣狀固定性癢疹［1］，或結節(jié)性苔癬，中醫(yī)稱之為馬疥。隋·巢元方《諸病源候論·卷三十五·瘡病諸候·疥候》曰“馬疥者，皮內(nèi)隱嶙起作根墌，搔之不知痛”［2］，描述類似于本病。此病病因尚不明確，部分患者于蚊蟲叮咬后發(fā)病，皮損為疣狀結節(jié)性損害，多分布于四肢，下肢伸側常見，病程遷延日久，伴有劇烈瘙癢。中醫(yī)認為本病為素體濕熱，外界火毒濕熱侵犯皮膚，與瘀血互結，阻滯經(jīng)絡氣血，結聚于腠理皮膚，歷代醫(yī)家對本病認識各異，證型較為復雜。導師劉愛民教授通過多年的臨床實踐，認識到本病病機離不開“濕”與“虛”［3］，同時陽氣的虛衰也不可忽視?；颊咚伢w陽氣不足，或是多地求醫(yī)問藥，大量服用苦寒類藥物或糖皮質(zhì)激素損傷陽氣［4］，或是病情遷延日久，耗傷體內(nèi)陽氣。陽氣虛衰，運化失司，加之外感濕熱火毒，阻遏氣血津液輸布，病邪積于腠理。

2 治療方法

劉愛民教授認為陽氣的虛衰與本病密不可分，濕熱與瘀血互結，衛(wèi)陽虛弱無以祛邪。此證型的患者，大多病程日久，以中老年患者居多，或長期服用苦寒類藥物或糖皮質(zhì)激素，皮損為黃豆至蠶豆大小暗紅或褐黑色結節(jié)，四肢伸側尤以小腿伸側皮損較多，劇癢難耐，?？梢娮ズ郏湮泛?，舌淡，苔薄白膩或淡黃膩，脈弱。治療上以溫補陽氣，固表除濕，通絡散結為原則。方藥以自擬溫陽散結湯加減：生黃芪、桂枝、炮附片、當歸以溫陽固表，扶正祛邪；蒼術、生薏仁、陳皮、柴胡行氣通絡，健脾除濕；黃柏、連翹、白鮮皮清熱祛濕；蜈蚣、全蝎通絡散結。

3 醫(yī)案舉隅

案1司某，男，66歲。2017年5月19日初診：主訴：全身出丘疹、結節(jié)、血痂，瘙癢15年余，加重1年。現(xiàn)病史：15年前無明顯誘因，雙小腿散在丘疹、結節(jié)，抓破后滲出，有血痂。1年前出蕁麻疹后加重，曾于北京廣州等十余家醫(yī)院就診，其效不佳。四肢較多黃豆至蠶豆大小暗紅結節(jié)，劇癢，多數(shù)抓破。納眠可，二便正常，皮膚素畏寒肢冷。舌淡胖、苔薄白膩，左脈沉弱，右脈沉弦。西醫(yī)診斷：結節(jié)性癢疹。辨證：陽虛肝郁，濕瘀阻絡。以益氣溫陽，除濕通絡為治則。方用溫陽散結湯加減，處方：生黃芪20 g，桂枝12 g，炮附片9 g（先煎），蒼術15 g，生薏苡仁30 g，陳皮10 g，防風12 g，白鮮皮20 g，蜈蚣2條，全蝎6 g，澤瀉12 g，柴胡12 g。共15付，日1付，水煎服。院內(nèi)制劑地酮洗，尿囊素外用。藥后結節(jié)大部分消退，癢減輕，舌淡稍胖、苔膩厚淡黃，右脈稍弦，左脈弦。上方桂枝增為15 g，加生牡蠣20 g（先煎），白芥子6 g。15付，水煎服。三診：癢止，結節(jié)僅剩幾個，舌淡胖、苔白膩厚，脈弦。守初診方加法半夏10 g。15付，水煎服。藥后結節(jié)全部消退。本例病程長，證候復雜。陽虛與濕熱共存，內(nèi)有陽氣虛弱，且兼有肝郁。外有濕熱瘀阻，久稽不去，瘙癢劇烈，夜難成寐，痛苦異常。只有內(nèi)外兼治，寒溫并用，方能取得療效。采用黃芪、桂枝、附片溫陽通陽，以復陽而化濕，驅邪扶正；柴胡、陳皮疏肝理氣，使氣機通暢，利于陽氣通行；防風、蒼術、生薏苡仁、白鮮皮、澤瀉除濕祛風，蜈蚣、全蝎通絡散結，盡除肌表之濕瘀毒結。半月而苛疾消減大半，又乘勝追擊，加大桂枝劑量，更加白芥子、法半夏、生牡蠣以散結軟堅，頑疾治愈。

案2秦某，女，74歲。2018年4月1日初診：主訴：全身散在暗紅色丘疹伴瘙癢1年余?；颊?年前出現(xiàn)主訴癥狀，當?shù)卦\所就診，具體用藥不詳，效不佳。癥見：頭面、上肢散在暗紅色丘疹結節(jié)，臀部及下肢皮損較為密集，瘙癢，平素納眠可，二便調(diào)，口干，體力欠佳，乏力，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弱。診斷為結節(jié)性癢疹，以補虛通陽，清熱除濕為法。方用溫陽散結湯加減，處方：荊芥10 g，防風12 g，蒼術15 g，生薏苡仁30 g，陳皮9 g，桂枝9 g，黃柏10 g，地膚子30 g，赤小豆15 g，甘草6 g，生黃芪20 g。15付，日1付，水煎服。院內(nèi)制劑地酮洗，尿囊素外用。

2018年4月11日二診：下肢皮損減輕，瘙癢較前明顯減輕，舌尖紅、苔薄白，脈沉弱。中藥原方去桂枝，加益母草18 g，外用藥同前。

2018年4月29日三診：皮損大部分消退，尚有輕癢，舌紅、苔白膩，脈弱。方藥：生黃芪20 g，黃芩12 g，黃柏10 g，茯苓30 g，防風12 g，荊芥10 g，陳皮9 g，益母草18 g，白鮮皮20 g，蒼術15 g。本例患者老年女性，濕熱之邪瘀積于腠理，平素有氣虛陽弱之象，濕性重濁趨下，故患者皮損下肢較密集，本例以氣虛濕困為主，兼以陽氣不通。荊芥、防風以解表散邪；黃芩、黃柏、白鮮皮以清熱除濕；桂枝以助陽化氣，溫通經(jīng)脈，行水濕痰飲之邪；蒼術、薏苡仁、陳皮、赤小豆行氣利水。初診在除濕清熱行氣的基礎上，加少量通陽藥，振奮陽氣，助水濕運化，補虛培元，初診即取得了很好的療效，二診熱象明顯，故去溫通藥，以除濕清熱為主加以益母草活血祛瘀，助以通絡散結。故濕熱之象與陽虛并不矛盾，可同時存在，在清熱除濕的基礎上加以補陽類藥物，往往會取得意想不到的療效。

案3宋某，女，29歲。2018年5月19日初診：主訴：面部、四肢、軀干泛發(fā)結節(jié)伴瘙癢10余年，加重1年?；颊?0年前前臂出現(xiàn)單個結節(jié)，后逐漸增多，泛發(fā)全身，1年前產(chǎn)后皮損加重，未治療，1個月前皮損再次增多，瘙癢加重，于我科就診，未口服藥，僅外用蜈黛軟膏、氫化可的松軟膏，效欠佳，遂來診?，F(xiàn)癥見：全身密集淡褐色結節(jié)，黃豆大小，劇烈瘙癢，下肢及臀部皮損較重，平素納可，因夜間瘙癢甚，眠差，入睡困難，二便正常，口干，怕熱，乏力，月經(jīng)正常，舌淡白，苔薄白、右脈弱，左脈細。診斷為結節(jié)性癢疹，以補虛清熱，通陽散結為法，方用溫陽散結湯加減，處方：生黃芪20 g，桂枝12 g，炒白術15 g，茯苓20 g，陳皮 9 g，荊芥 10 g，連翹15 g，黃柏 10 g，蜈蚣2條，生牡蠣30 g（先煎），柴胡10 g，炒棗仁30 g，全蝎9 g。共15付，日1付，水煎服，外用院內(nèi)制劑地酮洗，尿囊素。

2018年6月3日二診：訴結節(jié)較前減少，癢減輕，舌淡白、苔薄白，脈細弱。中藥初診方加附片6 g（先煎），當歸15 g，去牡蠣，柴胡。15付，日1付，水煎服。外用藥同前。

2018年6月30日三診：結節(jié)變軟，瘙癢明顯減輕，僅剩少量結節(jié)。方藥同前。本例患者體內(nèi)素有氣虛濕困，產(chǎn)后氣血不足，病程日久，陽氣虛弱，氣機不暢，加之瘙癢劇烈影響正常生活，心情煩躁，兼有肝郁氣滯。此例病機復雜，同樣需要寒溫并用，標本兼治。方中黃芪補益氣血，固表扶正；炒白術、茯苓、陳皮健脾行氣，運化濕邪；連翹、黃柏清熱除濕；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣；荊芥解表止癢，透邪于外；蜈蚣、全蝎通絡散結；生牡蠣、柴胡疏肝軟堅；炒棗仁助眠安神。二診瘙癢減輕，睡眠改善，心情好轉，遂去牡蠣、柴胡，濕熱已除，陽弱血虛之象顯露，故加附片、當歸以振奮陽氣，補益氣血。劉愛民教授認為，結節(jié)性癢疹的病機復雜，臨床診療只有精心辨證，治病求本抓住致病的主要矛盾，同時也要不拘泥于常法，因人、因時、因地全面的去思考，才能取得良好的臨床效果。