蔡瑞明

臨床實(shí)習(xí)是每一位實(shí)習(xí)生必須要經(jīng)歷的學(xué)習(xí)階段，也是將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐技能的一種方法。對于泌尿外科教學(xué)來說，其具有抽象性、實(shí)踐性等特性，再加上科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用也愈加廣泛，這也減少了醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)教學(xué)法使得學(xué)生在學(xué)習(xí)中過于被動(dòng)、消極，降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、創(chuàng)造意識(shí)。因此，當(dāng)今需要重點(diǎn)考慮的問題就是為學(xué)生提供實(shí)踐機(jī)會(huì)以及完善的教育體系。而臨床路徑式教學(xué)法在長期發(fā)展中已經(jīng)逐漸成熟，可以快速幫助不同能力的實(shí)習(xí)生掌握病癥的診療常規(guī)，進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力和專業(yè)水平?；诖?，本文重點(diǎn)對臨床路徑式教學(xué)法在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用。

1 臨床路徑式教學(xué)法的相關(guān)闡述

臨床路徑（CP）作為一種規(guī)范臨床診療行為、保證醫(yī)療安全與質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的多功能管理工具[1]。而臨床路徑式教學(xué)法，就是以CP 工具為學(xué)習(xí)目標(biāo)，不斷掌握醫(yī)療、服務(wù)方法，從而提高學(xué)生、實(shí)習(xí)生的專業(yè)素養(yǎng)。

在人口老齡化背景下，患得泌尿病癥的多數(shù)都是中老年人，并且多數(shù)都是復(fù)合病癥（2 種病及以上），臨床醫(yī)師和忽視不僅要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，同時(shí)還需要具備較高的政治素養(yǎng)、心理素質(zhì)、語言能力、服務(wù)意識(shí)等[2]。由于當(dāng)今大部分實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)能力和自律性不足，為了能夠加強(qiáng)實(shí)習(xí)生管理以及提出更加精準(zhǔn)的教學(xué)目標(biāo)，提升治療與護(hù)理質(zhì)量，需要將臨床路徑管理理念和質(zhì)量控制理念深入到臨床教學(xué)當(dāng)中，并結(jié)合患者病癥特點(diǎn)，教學(xué)小組按照部門教學(xué)指導(dǎo)目標(biāo)和CP 教學(xué)方案相結(jié)合，有計(jì)劃的完成教學(xué)工作，提高實(shí)習(xí)生的專業(yè)水平。

2 臨床路徑式教學(xué)法在泌尿外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

下文將臨床路徑教學(xué)法分為觀、讀、講、練、習(xí)5 個(gè)教學(xué)階段[3]，以良性前列腺增生為例，闡述如何應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法。

2.1 觀

帶教教師提前和準(zhǔn)備好前列腺增生臨床文本，按照教學(xué)臨床路徑教學(xué)法的理念針對性提出問題。如“前列腺增生診斷要點(diǎn)”“前列腺增生的鑒別和診斷方法”“前列腺增生病理生理、疾病演變過程”“肛門指檢和導(dǎo)尿”等等，提出問題是為了讓學(xué)生思考，并帶著問題區(qū)學(xué)習(xí)，如解剖掛圖、導(dǎo)尿視頻等等，提高對前列腺增生病癥的理解程度[4]。在學(xué)生觀看完畢后，學(xué)生可以自主提出問題，帶教教師對學(xué)生的問題進(jìn)行整理，并一一解答。觀察的階段需要學(xué)生對前列腺增生有一個(gè)主觀的認(rèn)識(shí)，并且學(xué)生在觀看過程，也可以對以往所學(xué)的知識(shí)加強(qiáng)鞏固，在一定程度上掌握臨床方面的新知識(shí)，為后續(xù)學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

2.2 讀

該環(huán)節(jié)是讓學(xué)生以臨床路徑線索為主進(jìn)行學(xué)習(xí)，主要是以自主學(xué)習(xí)方式為主。首先，嘗試讓學(xué)生試講，讓其他學(xué)生對試講學(xué)生的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，針對臨床路徑中不清楚、沒有掌握的問題進(jìn)行相互探討，可以通過提問、解答的方式進(jìn)行。之后，教師統(tǒng)一解答學(xué)生群體沒有掌握的難題和疑點(diǎn)。該教學(xué)環(huán)節(jié)可以讓學(xué)生進(jìn)一步加深對前列腺增生病癥的認(rèn)知，還需掌握該病癥的要點(diǎn)、難點(diǎn)[5]。此階段學(xué)習(xí)完畢后，學(xué)生結(jié)合自身知識(shí)內(nèi)容，在教師帶領(lǐng)下可以嘗試接觸患者，如與患者溝通、簡單查體等，還需要閱讀、熟悉病歷內(nèi)容，了解實(shí)際診療的過程[6]。對于學(xué)生來說，閱讀階段是學(xué)生進(jìn)階的重要階段，學(xué)生在課上學(xué)習(xí)完畢之后，還需要在課下閱讀相關(guān)資料，例如可以登錄專業(yè)的醫(yī)療網(wǎng)站，下載前列腺增生相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，包括前列腺增生治療新技術(shù)、新設(shè)備等，提高對前列腺增生的認(rèn)知深度，也可以為后續(xù)正式實(shí)習(xí)提供更多價(jià)值。

2.3 講

講授環(huán)節(jié)主要是問題為核心，通過病歷導(dǎo)入方案培養(yǎng)學(xué)生的病癥理解能力，教學(xué)中避免采用單一的課堂教學(xué)法，需要以開放式教育為主，強(qiáng)化師生、生生之間的互動(dòng)。第一，教師要讓學(xué)生對病癥有個(gè)宏觀了解，一一介紹國內(nèi)外最新的科研成果、治療方案等，厘清學(xué)生治療思路[7]。第二，由于很多患者都是多病癥患者，可能在正式治療中出現(xiàn)突發(fā)情況，因此要穿插介紹患者可能出現(xiàn)的特殊情況進(jìn)行講解，例如出現(xiàn)并發(fā)癥等，此時(shí)可以采用小組合作探究法，讓學(xué)生小組自主的提出診治方案。第三，學(xué)生提出方案之后，由于本階段沒有涉及到正式練習(xí)，所以要采用“理論練習(xí)”方法，也就是讓學(xué)生學(xué)習(xí)小組對這個(gè)方案的可行性進(jìn)行闡述，并說出執(zhí)行流程，這樣可以鍛煉學(xué)生的邏輯思維，在后續(xù)正式工作當(dāng)中有很大的幫助。如果方案缺乏可行性，需要其他學(xué)生小組或帶教教師支出。

2.4 練

練習(xí)環(huán)節(jié)需要應(yīng)用前列腺模型，主要讓學(xué)生進(jìn)行肛門指檢、導(dǎo)尿練習(xí)。在學(xué)生練習(xí)中很有可能遇到問題，教師要幫助學(xué)生解決問題，直到學(xué)生熟練操作為止。通過多媒體播放前列腺汽化電切術(shù)，讓學(xué)生熟悉手術(shù)室環(huán)境，有條件的醫(yī)院還可以組織學(xué)生到手術(shù)室參觀手術(shù)過程，素質(zhì)較高的學(xué)生可以展開前列腺病癥指導(dǎo)以及術(shù)后導(dǎo)尿[8]。此外，在前列腺模型指導(dǎo)當(dāng)中，為了能夠提升學(xué)生的能力以及教學(xué)效率，可以讓學(xué)習(xí)能力較好的學(xué)生幫助其他學(xué)生練習(xí)，這樣一方面可以降低帶教教師工作壓力，另一方面可以提升這些學(xué)生的能力，增強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。

2.5 習(xí)

結(jié)合臨床路徑規(guī)程，該階段主要是帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生參觀院內(nèi)新收前列腺患者治療流程，包括采集病史、處理醫(yī)囑、肛門指檢、導(dǎo)尿等環(huán)節(jié)[9]。學(xué)生在參觀期間要參數(shù)每個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)施要點(diǎn)，并且參與到治療以及術(shù)后健康指導(dǎo)工作，特別是對于治療中的難點(diǎn)、重點(diǎn)以及并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案等都要進(jìn)行詳細(xì)介紹。在學(xué)生闡明完畢之后，帶教教師要幫助學(xué)生補(bǔ)充不足和現(xiàn)存問題。之后，可以讓學(xué)生自由討論，結(jié)合臨床實(shí)際情況展開總結(jié)性發(fā)言。此外，習(xí)階段還包括復(fù)習(xí)，學(xué)生需要在課下利用教學(xué)資源不斷練習(xí)，提升個(gè)人的醫(yī)護(hù)水平，為后續(xù)實(shí)習(xí)、工作做好準(zhǔn)備。

3 教學(xué)評價(jià)

在學(xué)生學(xué)習(xí)完畢之后，要對學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行考察，主要包括：（1）病歷書寫與病例分析。觀察學(xué)生是否掌握了診治過程、?？企w查是否規(guī)范、病歷書寫是否流暢無誤、診斷是否合理、診治方案是否合理等等[10]；（2）理論考試。教師要編制考題并隨機(jī)交給學(xué)生進(jìn)行考試，泌尿外科主要包括的考試內(nèi)容出了科室常見病，還要有多發(fā)病的基礎(chǔ)理論知識(shí)；（3）臨床操作技術(shù)考試。以泌尿外科常見基本技術(shù)、操作為主進(jìn)行考試，包括導(dǎo)尿、肛門指檢、睪丸附睪檢查等等，并且由科室科教助理結(jié)合事先制定的規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分[11]；（4）調(diào)查學(xué)生滿意度。采用問卷調(diào)查的方式對學(xué)生滿意度進(jìn)行調(diào)查，可以采用Likert 量表評分，李克特量表分為5個(gè)等級，分別為非常同意、同意、不一定、不同意、非常不同意，分別記分5、4、3、2、1，Likert ＞3 表示滿意，反之則需要改善教學(xué)方案[12-13]。

4 臨床路徑式教學(xué)法的效益與優(yōu)勢

臨床路徑式教學(xué)法是結(jié)合循證醫(yī)學(xué)所制定的方案，可以有效提升執(zhí)行效率、醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)還可以降低醫(yī)療成本、實(shí)現(xiàn)診療計(jì)劃、與疾病最新資料標(biāo)準(zhǔn)保持一致，所以該教學(xué)方法能夠避免因?yàn)榭剖也煌瑤Ы探處熃虒W(xué)方法、方案不同而出現(xiàn)問題，臨床路徑統(tǒng)一了教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)模式，為醫(yī)學(xué)生構(gòu)建了更加系統(tǒng)的單病種質(zhì)量控制理念，有效培養(yǎng)了學(xué)生的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化臨床醫(yī)療診斷思維[14]。并且教學(xué)中多次采用了案例教學(xué)、實(shí)例分析，幫助學(xué)生掌握臨床知識(shí)和樹立臨床思維。可見，該方法鞏固了理論知識(shí)、規(guī)范了操作流程、有序開展臨床訓(xùn)練，有效提升了學(xué)生綜合能力。

5 結(jié)語

綜上所述，臨床路徑式教學(xué)方法在泌尿外科臨床教學(xué)中發(fā)揮著極大的效益，不僅能夠夯實(shí)學(xué)生的理論知識(shí)，還可以有效強(qiáng)化學(xué)生的實(shí)踐能力，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐相結(jié)合，加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的綜合能力，這對推動(dòng)我國未來醫(yī)療事業(yè)發(fā)展有著重要意義。