雷娟 歐冰 曾寬 石廣茲

臨床見習是醫(yī)學生接受醫(yī)學教育的重要階段。是醫(yī)學生在掌握疾病的理論知識之后，從書本走向患者、從理論走向?qū)嵺`，逐步形成臨床思維，培養(yǎng)分析問題和解決問題能力的重要階段。本院傳統(tǒng)的內(nèi)科見習帶教是以?？埔娏暈橹?，由內(nèi)科系統(tǒng)的某幾個專科各派一位老師，每位老師負責帶一組見習生見習兩個?？?。目前臨床學科越分越細，?？漆t(yī)生在單一學科中長期工作與學習，習慣于從本專業(yè)的角度思考和處理問題。而且各?？浦g缺乏交流，使得不少年輕的帶教老師知識面不夠廣，對其他專業(yè)的發(fā)展缺乏了解。因此，單一老師帶教出來的學生臨床思維往往比較局限，不符合現(xiàn)代醫(yī)學人才的培養(yǎng)要求。

20 世紀90 年代美國提出了多學科聯(lián)合診療（multidisciplinary treatment，MDT）模式[1]。該理念的核心是以患者為中心，以人為本，針對某個疾病，多個學科團隊共同討論，制定個體化、規(guī)范化的綜合治療方案。這是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。為了適應醫(yī)學發(fā)展的要求，近年來我們將MDT 的模式應用到內(nèi)科見習教學中，采用多學科聯(lián)合帶教，既打破了各專業(yè)學科間的知識壁壘，又有助于學生建立臨床多學科的綜合知識體系，進而培養(yǎng)和提高他們的綜合能力。文章旨在討論MDT 帶教模式在臨床教學實施中存在的問題和思考，以及MDT 帶教模式在現(xiàn)代醫(yī)學人才培養(yǎng)中的重要作用和意義。

1 目前內(nèi)科見習帶教存在的問題

內(nèi)科學見習是臨床教學的重點，其教學目的是要求學生通過內(nèi)科學見習的學習，對內(nèi)科疾病的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)、檢查和診治原則等各個方面有一個比較全面和系統(tǒng)的感性認識，使學生能熟練掌握內(nèi)科常見病和多發(fā)病的臨床知識和相應的診治技能。同時培養(yǎng)學生良好的臨床思維方法和解決臨床問題的實際工作能力。

但是在教學過程中落實該要求具有一定的難度。分析原因主要有三點：（1）內(nèi)科學教學內(nèi)容繁雜，專業(yè)性強、疾病種類繁多。（2）學科發(fā)展迅速，知識更新快，伴隨著疾病譜的變化，全球醫(yī)學模式也在改變，新藥物、新手段、新方法、影像學新技術不斷涌現(xiàn)。（3）既往基礎醫(yī)學理論教育模式死板，學生難以將所學的知識與臨床實踐相結(jié)合。因此，如何改進內(nèi)科見習帶教模式，如何使學生在見習期間更好地培養(yǎng)綜合分析、判斷及解決問題的能力，是帶教中需要探索和研究的課題。

2 國內(nèi)MDT 教學現(xiàn)狀

MDT 的觀念起源于1994 年，美國學者Junor[2]在回顧分析533 例卵巢癌患者的資料時，發(fā)現(xiàn)影響患者5 年生存率的因素之一為是否曾進行多學科的小組討論，因而得出結(jié)論：多學科討論可以影響患者的預后。隨后多學科會診逐漸成為多種疾病治療推薦的工作模式。經(jīng)MDT 討論后的病例，往往濃縮了某一特定疾病的診治精華和最新進展，既具有典型性又具有教學意義，是臨床教學的絕佳方式。隨著MDT 教學方法的日益完善，MDT 教學模式逐漸受到重視[3]，國內(nèi)不少醫(yī)學院校對MDT 教學模式進行了探索和嘗試。蘇州大學蔡武等[4]把以問題為導向的（problem-based learning，PBL）教學模式聯(lián)合MDT 模式應用在醫(yī)學影像學研究生臨床閱片教學中，發(fā)現(xiàn)該模式不但激發(fā)使學生們開闊了視野、更新了知識面，還推進了教師臨床教學和科研工作的開展。濱州醫(yī)學院沈彤等[5]將以病例為基礎的學習（case based learning，CBL）聯(lián)合MDT 模式應用在兒科見習的臨床教學中，結(jié)果顯示CBL 聯(lián)合MDT 教學激發(fā)了學生的學習積極性,提高了見習的教學效果。西安交通大學張焱等[6]把CBL 聯(lián)合MDT 模式用在肝膽胰腺外科臨床規(guī)培學員教學中，結(jié)果同樣提示聯(lián)合MDT 教學模式可以顯著提高學員的學習興趣和臨床實踐能力。

3 MDT 教學模式應用于內(nèi)科見習的必要性和重要價值

我們在內(nèi)科見習教學過程中討論和學習隱藏在疾病后面的醫(yī)學知識時,不可避免的涉及到已經(jīng)學過的許多學科，因此非常有必要將MDT 這種多學科診療模式引用到內(nèi)科見習臨床教學中來。由多學科老師組成的聯(lián)合帶教組帶領學生從不同的角度探討同一個疾病，經(jīng)過各抒己見的討論達到各學科相互融合,在診療技術、治療方法、治療理念上達成共識，避免單一學科帶教在疾病認識中的片面性。

本院自2017 年開始在部分?？埔娏曋虚_展MDT 教學，主帶教老師根據(jù)內(nèi)科學教學大綱和見習手冊的要求，確定內(nèi)科見習期間的重點帶教病種，編寫MDT 病例討論摘要。根據(jù)病例特點確定需要參與聯(lián)合帶教的科室和老師名單。例如：以“發(fā)熱查因”為主線帶教“感染性心內(nèi)膜炎”，將邀請超聲科老師講解感染性心內(nèi)膜炎的超聲心動圖表現(xiàn)；檢驗科老師講解血培養(yǎng)等有關實驗室檢查結(jié)果的分析；影像學老師指導胸片、CT 等閱片；心臟外科老師講解感染性心內(nèi)膜炎的手術指征和圍手術期的治療等；內(nèi)科主帶教老師將引導學生從“發(fā)熱”這一常見癥狀，通過病史詢問、體格檢查、綜合超聲心動圖、影像學和實驗室檢查等資料，推導出感染性心內(nèi)膜炎的診斷，根據(jù)患者的實際情況出發(fā)作出合理的診療計劃，幫助學生逐步建立綜合的臨床思維。當然，在各位帶教老師聯(lián)合講解之前，主帶教老師會先將學生分為若干個學習小組，把MDT 病例討論摘要提前發(fā)給同學們，引導各組學生以“發(fā)熱查因”入手，向標準化患者或病房真實住院患者充分采集病史和體格檢查，并利用網(wǎng)絡資源搜索相關資料和文獻。在聯(lián)合帶教老師開展的MDT 病例討論會上，首先由各組學生代表發(fā)言，接著各帶教老師針對該病例的專科問題進行講解分析，期間學生們可以自由提問和發(fā)言，最后由主帶教老師根據(jù)大家討論的意見，總結(jié)出該病例的最終診斷和最佳的治療方案。MDT 教學模式試行至今，不僅開拓了學生的視野，也提升了他們的臨床綜合能力。

4 MDT 教學中存在的問題

盡管諸多研究顯示出MDT 模式在臨床教學中的優(yōu)勢[7-10]，但目前畢竟仍處于初步探索階段，對于教學雙方來說都是全新的嘗試和挑戰(zhàn)，在具體實踐過程中不免出現(xiàn)各種問題，如（1）帶教老師經(jīng)驗不足。教師需要從既往的一人帶教轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗳寺?lián)合帶教，教學內(nèi)容所涉及的學科較多，如何分配時間、安排順序等，教師們都沒有太多的經(jīng)驗。（2）學生的學習能力參差不齊。團隊的人員組合、任務分配和測評方式，也很大程度會影響學生的學習效率和積極性。（3）缺乏規(guī)范性教材，以教師自編材料為主，無法保證教學質(zhì)量的同質(zhì)化。（4）教學評價體系不健全。

5 完善MDT 教學模式的幾點建議

5.1 轉(zhuǎn)變教學理念，加強教師培訓和教學方法的學習推廣

MDT 為導向的教學需要教師打破各學科之間的界限。教師除了需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教育理念之外，還應具備豐富的臨床經(jīng)驗和深厚的臨床交叉學科知識。然而，目前的現(xiàn)狀是師資力量短缺和薄弱。建議定期開展院內(nèi)和院際之間的交叉學科知識培訓和教師經(jīng)驗交流會，加強學科間的交流與合作，提高教師的教學水平，使他們能夠把醫(yī)學知識縱橫貫通。

5.2 因材施教、合理分組、以強帶弱

MDT 教學應以學生為中心，因材施教。在學生分組時注意把學習好的、學習主動性強的學生和學習成績相對較差的被動的同學分散到各組之中，以強帶弱。此外，MDT 教學模式能夠順利開展，還需要學生具備扎實的基礎理論知識，能夠在教師的引導下通過網(wǎng)絡等現(xiàn)代化手段查閱文獻資料；有獨立思考、發(fā)現(xiàn)問題的能力，才能更好的發(fā)揮MDT 教學模式的優(yōu)勢。建議在基礎醫(yī)學理論課階段就開始引入PBL、TBL 教學模式[11]，讓醫(yī)學生們習慣于自主學習和討論，這將有利于臨床教學階段MDT 模式的順利開展。

5.3 編寫統(tǒng)一規(guī)范的MDT 教材

MDT 教材的編寫質(zhì)量直接影響教學效果及學生討論的方向和深度。建議教育主管部門組織相關專業(yè)和學科領域的專家編寫高質(zhì)量的教材，規(guī)范MDT 的教學模式，確保教學質(zhì)量的同質(zhì)化。教師根據(jù)典型案例，圍繞臨床問題，對疾病的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及治療預后等層層遞進設置問題，幫助學生形成完整的知識體系。

5.4 建立科學的MDT 教學評價體系

科學的評價體系是MDT 教學模式得以長久發(fā)展的關鍵。MDT教學模式是近年來才逐漸發(fā)展起來的新的教學模式，國內(nèi)外目前并無適用的教學評價體系。建議教育主管部門組織有關專家，在充分調(diào)研的基礎上建立科學適用的MDT 教學評價體系。學生、教師和MDT 教學模式本身進行綜合的評價。

6 MDT 教學模式在本科見習中應用的前景

MDT 教學模式，既是當今醫(yī)學教育發(fā)展的趨勢，也是當今大數(shù)據(jù)時代對資源整合的要求[12]。隨著信息化的發(fā)展，學生獲取知識的渠道越來越廣泛，傳統(tǒng)教學模式難以激發(fā)學生的學習興趣。在今后的見習教學實踐中我們會不斷調(diào)整和完善MDT 教學模式，以滿足社會對醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求。