樊李瀛 薛建利 程斌 沈維艷

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的范疇，對于提高醫(yī)師臨床水準(zhǔn)、整體醫(yī)療質(zhì)量極為重要。而臨床教學(xué)查房是帶教過程中一個十分重要的環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析、解決問題的有效途徑之一，做好臨床教學(xué)查房對提高“規(guī)培”質(zhì)量有著深遠(yuǎn)而重要的意義[1-3]。但在實際工作中，由于種種原因，臨床教學(xué)查房經(jīng)常流于形式，學(xué)員從中受益不大。近年來，對參加本科培訓(xùn)的人員，在臨床教學(xué)查房環(huán)節(jié)，我們積極應(yīng)用布魯姆—特內(nèi)教學(xué)提問模式，并取得不錯的效果。1987 年，布魯姆—特內(nèi)教學(xué)提問模式這一理念傳至國內(nèi)，該提問模式包括以下幾個方面：知識、理解、運用、分析、綜合和評價，該理念均與不同類型或?qū)哟蔚膶W(xué)生思維活動相關(guān)。

1 臨床教學(xué)查房提問模式

1.1 理論知識層面的提問

這一水平提問是最低水平的提問，也是最簡單、最基本的方式；其目的：確定醫(yī)學(xué)生是否已經(jīng)記住在上大課時所學(xué)的重要理論內(nèi)容，包括骨科教學(xué)中常見疾病的病因、臨床表現(xiàn)等主要理論知識。在臨床教學(xué)查房開始時，在患者床旁，結(jié)合患者實際情況，主要要求醫(yī)學(xué)生針對骨外科常見病多發(fā)病的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識有一定程度的掌握。在提問中常用的模式要簡明扼要，比如：“有”、“無”，“是”、“否”，什么部位？多少時間？其提問內(nèi)容主要在按大綱要求掌握的范圍內(nèi)。由于是臨床教學(xué)查房，學(xué)員們的注意力大部分在病房內(nèi)的患者身上，注意控制提問時間，對這種低層次的提問不易過多，不宜連續(xù)進(jìn)行，否則可能會導(dǎo)致大部分學(xué)員注意力轉(zhuǎn)移，適得其反。在知識水平的提問階段是最基礎(chǔ)、最根本的，若在此階段，學(xué)員沒能掌握相關(guān)知識點，就不可能進(jìn)行高層次的學(xué)習(xí)；因此對骨外科常見病、多發(fā)病的基本臨床特點，務(wù)必要求學(xué)員在上大課后進(jìn)行鞏固復(fù)習(xí)，在臨床教學(xué)查房前再次溫習(xí)。

1.2 理解層面的提問

這一層面提問目的：幫助醫(yī)學(xué)生利用已經(jīng)所學(xué)的理論知識，進(jìn)一步掌握其本質(zhì)內(nèi)容，充分消化其真正含義。這類問題要求醫(yī)學(xué)生能運用自己的語言來表述所學(xué)的知識，能闡述相關(guān)知識或事件的異同。例如，在臨床教學(xué)查房過程中，醫(yī)學(xué)生們面臨的的是一個骨折病人，通過觀察患者的骨折部位以及此前所學(xué)的的骨折的專有體征，即主要為畸形、反常活動、骨擦音或骨擦感；要求學(xué)員用自己的語言來解釋骨折畸形是個什么樣子？反常活動又是怎樣的反常？骨折斷段的摩擦聲音或感覺又是怎樣一回事？發(fā)生在上肢長骨干骨折是這樣的臨床表現(xiàn)，那么發(fā)生在下肢長骨干、甚至手足管狀骨骨折是不是也是這樣的呢？然后再仔細(xì)觀察患者骨折部位，通過把曾在書本上所學(xué)到的理論知識與患者實際情況相結(jié)合，可以使學(xué)員們在輕松而愉快的氣氛中扎實掌握相關(guān)知識點。這一水平的提問要求對骨外科專業(yè)疾病的臨床表現(xiàn)必須準(zhǔn)確理解，精確表述。

1.3 應(yīng)用層面的提問

應(yīng)用層面提問目的是幫助并鼓勵醫(yī)學(xué)生，應(yīng)用此前已學(xué)的內(nèi)容去解決問題，這類問題要求醫(yī)學(xué)生能將所學(xué)的相關(guān)理論知識應(yīng)用于臨床，分門別類的去尋找正確的答案。例如：在此階段，通過醫(yī)學(xué)生們對患者進(jìn)行必要的查體，得出重要的陽性體征，并借助此前詢問患者所得到的病史，以及相關(guān)輔助檢查，能夠大致得出患者診斷。在這個水平的提問，重點鍛煉學(xué)員借助已經(jīng)得到的所有相關(guān)知識，加以綜合、分析，能夠以一定的臨床思維來初步診斷疾病，為以后的治療打下基礎(chǔ)。不論是骨科專業(yè)或非骨科專業(yè)學(xué)員，均可以通過訓(xùn)練，以達(dá)到以后每逢看到患者，就可以做到習(xí)慣性運用特定的臨床思維來解決問題。

1.4 分析層面的提問

此層面問題是為了讓醫(yī)學(xué)生分析所學(xué)知識的框架、內(nèi)容，理清楚相關(guān)癥狀等內(nèi)容之間的關(guān)系或者它們的因果關(guān)系，這類問題要求醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有分析判斷思維，以明確原因，通過推理，最終得出準(zhǔn)確結(jié)論。例如：針對骨折病人，通過詳細(xì)詢問患者病史，規(guī)范的查體，加以分析整合，做出初步癥斷后，為了進(jìn)一步驗證診斷，經(jīng)過仔細(xì)分析患者目前病情，如何與相似疾病進(jìn)行鑒別診斷？是否需要進(jìn)行相關(guān)輔助檢查？如果需要，是不是每個病人都需要進(jìn)行X 線檢查、甚至CT、MRI 等？為什么？

1.5 綜合層面的提問

此層次的提問目的是協(xié)助醫(yī)學(xué)生將此前所學(xué)知識以一種具有創(chuàng)新性的理念分析組合起來構(gòu)建一種新的思維模式，這類問題要求醫(yī)學(xué)生對理論知識應(yīng)具有整體框架的概念，要求其能進(jìn)行創(chuàng)新性地處理問題。在患者床旁的一系列提問暫時告一段落后，針對骨折患者，可提問：圍繞本病例的病因、病理機制、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步明確診斷的輔助檢查方法、治療原則、預(yù)后等問題，運用國內(nèi)外新進(jìn)展、新觀點來分析患者所患疾病的病因、病理生理、病理解剖、診斷及鑒別診斷要點、治療原則與方案的選擇等，并經(jīng)過大家的深入分析，以加深對本病例的認(rèn)識。

1.6 評價層面的提問

這是最高層次的提問，學(xué)員在骨科輪轉(zhuǎn)期內(nèi)，在現(xiàn)有理論知識框架的基礎(chǔ)上，自我分析總結(jié)所學(xué)知識，以此總結(jié)歸納自己的觀點，并能夠運用其解決某些問題。在臨床教學(xué)查房基本完成后，要求學(xué)員自我進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合在病情分析、專業(yè)知識、操作技能等方面自我評價在教學(xué)查房中表現(xiàn)，提出意見；可進(jìn)行必要的舉一反三，在今后遇到的類似疾病能否做到較為準(zhǔn)確的診斷、治療等分析。例如提問：某高齡患者，滑倒后導(dǎo)致髖部疼痛，不能站立1 天，詢問患者初步診斷是什么？鑒別診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？需要做什么輔助檢查？治療原則是什么？通過此病例，希望醫(yī)學(xué)生能夠憑借此前所掌握的的有關(guān)骨科基本知識，準(zhǔn)確分析患者可能的診斷，并借助相關(guān)輔助檢查得出最終答案，這就需要學(xué)員本身能夠融會貫通此前所學(xué)的知識，依照骨科臨床思維，進(jìn)一步理解骨科疾病特點。

2 討論

在臨床實踐中，臨床查房是一項比較重要的核心制度，是醫(yī)療工作的核心組成部分[4]。與臨床查房相比，臨床教學(xué)查房的特點在于通過一系列規(guī)范化流程提升住院醫(yī)師綜合診治水平[5-6]。臨床教學(xué)查房最顯著的內(nèi)涵特征就是教學(xué)互動；而布魯姆—特內(nèi)教學(xué)提問模式，則很好的體現(xiàn)了住院醫(yī)師主觀能動性的發(fā)揮，這一模式是美國教育家特內(nèi)根據(jù)著名的教育理論家和心理學(xué)家布魯姆《教學(xué)目標(biāo)分類學(xué)——認(rèn)知領(lǐng)域》基本思想而創(chuàng)立的[7]。帶教老師根據(jù)不同層面的提問隨時糾正和示范，住院醫(yī)師根據(jù)要求進(jìn)行系統(tǒng)的作答、總結(jié)、學(xué)習(xí)，通過骨科典型病例臨床教學(xué)查房，住院醫(yī)師要達(dá)到系統(tǒng)全面掌握該類疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療原則等方面的內(nèi)容[8]。

臨床教學(xué)查房通過床旁示范，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最重要的現(xiàn)場教學(xué)[9]。美、英等國家始終把畢業(yè)后教育特別是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為職業(yè)教育的重點來抓，對確保醫(yī)師隊伍綜合素質(zhì)發(fā)揮了重要作用[10]。那么如何進(jìn)行具體的規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)而使住院醫(yī)師達(dá)到良好的溝通交流能力、較強的臨床思維能力和解決臨床實際問題能力，是帶教老師的重要任務(wù)[11]。

在本院的現(xiàn)場臨床教學(xué)活動中，結(jié)合PBL（Problem-based learning）教學(xué)方法[12]，該提問模式對調(diào)動住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其臨床思維能力、語言表達(dá)能力，以及反饋教學(xué)信息等都可以起到明顯的積極作用。規(guī)范合理的提問問題可以給醫(yī)學(xué)生或住院醫(yī)師提供自我表現(xiàn)的機會，通過分析歸納總結(jié)所學(xué)內(nèi)容，可以全方位的培養(yǎng)其上述6 個層次的能力。

在實際教學(xué)過程中，針對不同的對象，如何把握最佳提問時機，如何有效的掌控提問時的氣氛和節(jié)湊，都需要我們細(xì)細(xì)思考[13-14]。我們認(rèn)為需要注意以下兩點：（1）帶教者在備課過程中務(wù)必要十分熟悉并掌握教材各項內(nèi)容，充分理解并能解決教材里的各種問題，如：不但深入掌握骨科疾病的病因、病理生理、病理解剖、臨床特點、診斷以及鑒別診斷、治療原則，還要對該疾病的前沿文獻(xiàn)有所涉獵；然后根據(jù)教材大綱要求，包括教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)重點及難點、課后復(fù)習(xí)時注意事項等，對不同層面的對象采用不同水平的提問，爭取做到”因材施教”，注意發(fā)揮提問時間的效率性；（2）在帶教者提出相關(guān)問題后，應(yīng)停頓若干時間，要讓其充分發(fā)揮獨立思考的特點，之后可允許其當(dāng)場討論；需要注意的是，在提問過程中，應(yīng)有兩個比較重要的停頓：①在老師提出一個問題后，要給其足夠的思考時間，不可以任何借口打斷其思考過程；②醫(yī)學(xué)生或住院醫(yī)師回答后，老師要等待一定的時間后，方可評價其答案或按順序提出下一個問題，這樣，可充分調(diào)動醫(yī)學(xué)生或住院醫(yī)師的自我能動性。

隨著布魯姆-特內(nèi)教學(xué)提問模式在本院的深入開展，對帶教老師各方面能力的要求也隨之提高。不但要求掌握骨科專業(yè)的相關(guān)知識，而且要熟悉其與之相關(guān)的非醫(yī)學(xué)類知識，比如醫(yī)學(xué)史、哲學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)等，不斷吸取其中的營養(yǎng)，只有這樣才能在實際教學(xué)中做到游刃有余，才能使教學(xué)效果大大增加。

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，綜上所述，從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)到一名合格的外科醫(yī)師，不僅需要豐富的專業(yè)理論知識，更重要的是必須接受嚴(yán)格的規(guī)范化培訓(xùn)，在大量的臨床實踐中磨練，逐漸具備外科醫(yī)師的素質(zhì)，成為一名合格的外科醫(yī)師[1，3，8]?？傊哂袃?yōu)良素質(zhì)、極強責(zé)任心等特點的帶教老師十分重要，嚴(yán)格基礎(chǔ)理論的考核、注重骨科臨床思維的培養(yǎng)是關(guān)鍵，同時具有完善的培訓(xùn)體系，而布魯姆—特內(nèi)教學(xué)提問模式則正好符合上述特點，從某種程度上可以很好地提高骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的水平和質(zhì)量。