張瓊瓊，劉 平，趙金蕾，劉源香

（1.山東中醫(yī)藥大學 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學 濟南 250355）

失眠，又稱“不寐”“不得眠”等，是指入眠困難、時而醒來、持續(xù)休息時間短、睡眠深度不足的一種精神疾患[1]。人類每天有8 h在睡眠中度過，失眠，特別是長期失眠嚴重危害人的身心健康，干擾認知功能[2，3]。現(xiàn)代的快節(jié)奏生活和高強度工作，致使失眠尤其是長期失眠的發(fā)生率居高不下，2016年中國睡眠研究會公布中國成年人失眠率38.2%，即在中國3億多人有睡眠障礙。大量長期口服安眠、鎮(zhèn)靜類藥物治療會產生耐藥性、成癮性等不良反應[4]。臨床上針灸治療失眠無不良反應，具有明顯優(yōu)勢。

古今醫(yī)案云平臺（V1.4）集醫(yī)案采集（語音、手動、批量導入）、標準化校對、存儲分享、數(shù)據(jù)挖掘分析等于一體，可探究醫(yī)案信息中的診療信息、用藥分量及規(guī)律、取穴規(guī)律，同時進行關聯(lián)分析、社團分析、復雜網絡分析等。以此平臺作基礎，探究近30年來，針灸治療失眠的臨床研究類文獻進行選穴規(guī)律分析，挖掘所取穴位中某些內在聯(lián)系，以期為臨床治療方案提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

圖1 針灸治療失眠處方中所有腧穴統(tǒng)計圖

通過檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），以“針刺、針灸”和“失眠、不寐”等為檢索詞。檢索時間范圍：1987年1月1日-2017年12月31日。

1.2 納入與排除標準

納入文獻為各數(shù)據(jù)庫中針灸治療失眠的中文臨床文獻；文獻中觀察對象是明確診斷為失眠的患者，無性別、年齡、病情程度等其它因素影響；治療以針灸為主，可合并其他中、西醫(yī)療法，須有明確處方；有明確的國內、外公認療效評定標準；排除重復發(fā)表的單一證候文獻、綜述；排除動物實驗研究類文獻。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入

篩選出的腧穴按照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》[5]（GB/T 12346-2006）中的腧穴名稱進行雙人錄入，錄入后進行第三人審核，審核后將數(shù)據(jù)上傳古今醫(yī)案云平臺（V1.4），按照軟件要求建庫、執(zhí)行標準化、加入分析池，根據(jù)需要進行相關總結分析。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用古今醫(yī)案云平臺（V1.4）的“數(shù)據(jù)挖掘分析”功能模塊，進行相應數(shù)據(jù)分析，包括穴位頻次統(tǒng)計、關聯(lián)分析、穴對分析、社團分析、復雜網絡分析等。頻次分析即表達出穴位的使用次數(shù)多少、使用頻率高低；關聯(lián)分析則是兩兩穴位的關聯(lián)程度分析包含置信度、支持度等；穴對分析是根據(jù)穴位的共現(xiàn)頻度將穴位進行組合，穴位之間連線中點處用數(shù)字表示兩穴之間的同現(xiàn)頻次，數(shù)字越大同現(xiàn)頻次越多；社團和復雜網絡分析將整個數(shù)據(jù)看作網絡，病—穴、穴—穴作為網絡的節(jié)點，各單位之間的相互作用作為網絡中的連線，從而構建“病—穴、穴—穴”各種網絡關系圖，反映整體思維，實現(xiàn)顯性規(guī)律分析--頻次分析及以穴位關聯(lián)、穴對、社團、復雜網絡分析等隱性規(guī)律挖掘。

2 結果

2.1 文獻納入情況

初篩得到557篇臨床研究類文獻，按照納入與排除標準再次篩選，最終納入文獻191篇，運用穴位統(tǒng)計功能得出涉及腧穴149個，經計算總取穴頻次2139次，因數(shù)據(jù)龐大，截取統(tǒng)計過程圖進行示例（圖1）。疾病與所有穴位社團分析圖中，圓柱線越粗代表穴位使用頻次越高，越細則反之，可直觀看出失眠治療過程中穴位與疾病的相關程度（圖1）。

2.2 頻次統(tǒng)計

通過對文獻的所有穴位頻次統(tǒng)計，按照降序排序，使用頻次≥30次的腧穴有22個，排名前5位的分別是三陰交143次、神門139次、百會120次、內關115次、太沖107次（表1，圖3）。

圖2 針灸治療失眠處方中疾病與所有腧穴關系圖

表1 191篇文獻針灸治療失眠處方中高頻腧穴（＞30次）

2.3 關聯(lián)分析

圖3 針灸治療失眠處方中高頻腧穴（＞30次）

對191篇文獻進行組方規(guī)律分析，設置置信度＞0.69，支持度＞0.35，關聯(lián)腧穴按照置信度降序排序見表2，前5位的穴對為神門-三陰交、內關-三陰交、太溪-三陰交、足三里-三陰交、內關-神門。置信度是在誤差范圍內估計值與總體參數(shù)相應的概率，亦可簡單理解為可信性；支持度為前后兩項在同一個數(shù)據(jù)集合中同時出現(xiàn)的頻率，即支持率。二者為從側面揭示事物某種聯(lián)系的關聯(lián)分析的必要補充。通過分析除去臨床常取的神門、三陰交、內關、太溪、太沖、百會等，心俞相關的部分穴對置信度和支持度也相對較高，但因心俞取穴體位、危險性及為臨床上床位使用率等通常被忽略，本分析得出臨床療效研究中心俞的治療作用不可小覷，所謂“迫臟刺背，背俞也?！笔卟∥挥谛模绦挠嵋?，《大醫(yī)精誠》中也表達出作為一名大夫不能以己之長而只經略財物，需以仁心治病救人為先。

2.4 穴對分析

運用穴對互信息法分析，同現(xiàn)頻次≥68的穴對（表3）。在社團分析中所有穴對（圖4），相關聯(lián)的穴位之間可有聯(lián)系線，根據(jù)其顏色亦可確定；在復雜網絡分析中設置同現(xiàn)度＞30、＞50、＞70均以三陰交為例與大于相應頻度的各穴位相互同現(xiàn)頻度網絡圖（圖5，圖6，圖7），圖中數(shù)字為穴對同現(xiàn)頻次2倍，如表3中神門-三陰交同現(xiàn)120次，圖5、圖6、圖7中神門-三陰交為240次，即120*2=240，神門-三陰交同現(xiàn)120次，三陰交-神門同現(xiàn)120次。其中，前五位的穴對為神門-三陰交、內關-三陰交、內關-神門、百會-三陰交、百會-神門，總結穴位即排名前四位的穴位：三陰交、神門、百會、內關。

表2 191篇文獻針灸治療失眠處方中腧穴關聯(lián)分析（置信度＞0.69，支持度＞0.35）

2.5 核心處方分析

2.5.1 主要核心處方

針灸治療失眠以三陰交、神門、百會、內關、太沖、心俞、太溪、足三里、四神聰、脾俞、安眠為主要核心處方，網絡分析（圖8），同樣圖片尺寸情況下，主要核心處方穴位與穴位之間連線較次要核心處方粗，可對比圖8與圖9。

2.5.2 次要核心處方

針灸治療失眠以豐隆、腎俞、印堂、肝俞、膽俞、風池、中脘、神庭、照海、大陵、行間為次要核心處方，網絡分析（圖9）。圖8、圖9皆涉及背俞穴，臨床中除相關研究背俞穴常被“省略”，鑒于臨床研究中的療效，在治療失眠及其它臟腑相關病時可增加背俞穴的使用。

3 討論

失眠屬中醫(yī)學“不寐”范疇，病位在心，與肝脾腎有關，基本病機為陽盛陰衰，陰陽失調，氣血失和，心神不寧[6，7]?！额愖C治裁·不寐》：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”且“心主神明”邪氣擾動心神，心神不安則出現(xiàn)不寐，治以調和陰陽、養(yǎng)心安神為主。證型為肝郁化火（急躁易怒而不寐）、痰熱內擾（胃腑有宿食脘悶苔膩而不寐）、陰虛火旺（心煩心悸頭暈健忘而不寐）、心脾兩虛（面色少華肢倦神疲而不寐）、心膽氣虛（心煩不寐觸事易驚）[8，9]。

表3 191篇文獻針灸治療失眠處方中穴對（同現(xiàn)頻次＞68）

圖4 針灸治療失眠處方中所有穴對社團分析

圖5 同現(xiàn)度＞30針灸治療失眠處方穴對circle圖

圖6 同現(xiàn)度＞50針灸治療失眠處方穴對circle圖

在單穴分析中，針灸治療失眠的高頻腧穴為三陰交、神門、百會、內關、太沖、心俞、太溪、足三里、四神聰、脾俞、安眠等，頻次≥30的有22個，以上穴位相配具有調和氣血、平衡陰陽、補養(yǎng)心神等功效[10]。三陰交（足太陰脾經），足三陰經交會穴，健脾益血，調肝補腎，安神；神門（手少陰心經），輸穴、原穴，調養(yǎng)心神主治失眠；百會（督脈），巔頂之上，百脈之會，連貫周身經絡穴位，平衡機體陰陽；內關（手厥陰心包經），八脈交會穴通陰維脈，合神門可調養(yǎng)心神，暢達情志；太沖（足厥陰肝經），輸穴、原穴，疏肝行氣，與三陰交可調和氣血；心俞、脾俞（足太陽膀胱經），配合神門、足三里、三陰交主治失眠；太溪（足少陰腎經），輸穴、原穴，滋陰益腎，配太沖、神門主治失眠；足三里（足陽明胃經），合穴、胃的下合穴，補脾和胃，調和氣血，配三陰交調理肝脾，益氣和血，治療心悸不寐；安眠（經外奇穴），配合神門、三陰交主治失眠。22個腧穴中督脈穴位8個（百會、心俞、脾俞、腎俞、印堂、肝俞、膽俞、神庭）；手厥陰心包經（內關、大陵），足厥陰肝經（行間、太沖），足陽明胃經（足三里、豐?。?，經外奇穴（四神聰、安眠）各2個；手少陰心經神門，足少陽膽經風池，任脈中脘。以上穴位選取主要根據(jù)失眠的證候特點、分析失眠的病因病機采用辨證選穴，配合對癥選穴、循經取穴。由此可見在臨床針灸治療中遵照循經按部取穴（近部取穴、遠部取穴）[11]亦不能忽略辨證選穴、對癥選穴[12，13]，對于失眠、健忘、貧血、月經不調等無法明確辨位的全身性疾病可根據(jù)疾病性質進行辨證分析，將病癥按照臟腑或經脈分出后再循經按部及臟腑取穴。

在穴對分析中，同現(xiàn)頻度≥68的穴對有26組，前五位的分別為神門-三陰交、內關-三陰交、內關-神門、百會-三陰交、百會-神門，其相組合的穴位為三陰交、神門、內關、百會。腧穴配伍是指在臨床實踐當中，將功用相近的兩個或者兩個以上腧穴組合到一起，增強腧穴之間的協(xié)同作用，提高療效。針刺配穴原則為按部配穴（上下、前后、左右配穴）、按經配穴（同名經、表里經、本經配穴），同現(xiàn)頻度≥68的26組穴對分別體現(xiàn)了上下配穴、前后配穴、同名經配穴、表里經配穴、本經配穴。同時也有內關-神門、百會-神門、太沖-三陰交、內關-百會、太溪-太沖、太沖-太溪、四神聰-神門等配穴原則之外的穴對，由此可見在臨床實踐中除遵循理論原則進行取穴治療也可根據(jù)臨床療效、實踐經驗進行組合穴對。

在社團分析及復雜網絡分析中，依據(jù)整理的文獻數(shù)據(jù)及失眠在臨床上分型得出治療失眠的針灸處方主穴：三陰交、神門、百會、內關、太沖、太溪、足三里、四神聰、安眠，配穴：肝郁化火（肝俞、行間）、痰熱內擾（豐隆、風池）、陰虛火旺（照海、腎俞）、心脾兩虛（心俞、脾俞）、心膽氣虛（心俞、膽俞）。數(shù)據(jù)挖掘技術對于現(xiàn)代中醫(yī)藥研究具有不可否認的積極意義[14，15]，是一種較新穎的跨學科研究思路，不僅表達出常規(guī)取穴規(guī)律，亦可體現(xiàn)中醫(yī)藥的隱性知識規(guī)律，將臨床中淡忘的部分有效腧穴呈現(xiàn)出來，且選穴規(guī)律分析較全面，從單穴頻次、穴對關聯(lián)、核心處方分析到結合臨床辨證的處方推薦，數(shù)據(jù)分析內容較為豐富，分析與結果統(tǒng)計圖相結合，增強可視性、理解性，為臨床提供指導性治療方案。但是此方法適用于大數(shù)據(jù)研究，對于當前數(shù)據(jù)樣本較少的疾病取穴研究具有局限性[16]。而且通過該平臺研究得出的穴對、核心處方仍需進一步結合臨床驗證，以臨床考量科研，以科研指導臨床。

圖7 同現(xiàn)度＞70針灸治療失眠處方穴對circle圖

圖8 針灸治療失眠主要核心處方網絡圖

圖9 針灸治療失眠次要核心處方網絡圖