毛建英

醫(yī)生是臨床技能要求非常高的一個(gè)職業(yè)，從一個(gè)醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名醫(yī)生，既是一個(gè)知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能的過(guò)程，又是由一個(gè)學(xué)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生角色的過(guò)程，這個(gè)轉(zhuǎn)變過(guò)程的核心是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。臨床思維的培養(yǎng)，旨在培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、獨(dú)立思考能力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，是臨床能力的核心和基礎(chǔ)[1]。所為臨床思維，就是以患者為中心的思維，以診治為中心的思維。在我國(guó)醫(yī)學(xué)生教學(xué)中，非常重視醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的傳授，學(xué)生通過(guò)理論學(xué)習(xí)，掌握了比較完整的理論知識(shí)體系[2]。但是，臨床實(shí)踐教學(xué)不論是教學(xué)理論還是教學(xué)方法都落后于理論教學(xué)，使學(xué)生畢業(yè)后會(huì)考試不會(huì)看病的問(wèn)題突出[3]。在帶教實(shí)踐中，更加明顯感覺(jué)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的重要性和難度，本文結(jié)合自身帶教實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的具體建議。

1 當(dāng)前臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維存在的問(wèn)題

1.1 學(xué)生參與的以病例為中心的案例討論較少

在臨床實(shí)踐中，遇到一些典型病例，科室內(nèi)要組織病例討論，主治醫(yī)生要詳細(xì)介紹患者基本情況、診斷情況及診斷依據(jù)、治療過(guò)程及存在的問(wèn)題，其他醫(yī)生圍繞病例集中討論，提出相關(guān)質(zhì)疑和建議[4]。在進(jìn)行病例討論時(shí)，實(shí)習(xí)的學(xué)生也會(huì)參加旁聽(tīng)。但是，由于缺少討論前充分的患者背景知識(shí)、診斷知識(shí)、藥理知識(shí)的準(zhǔn)備，導(dǎo)致絕大多數(shù)學(xué)生如同聽(tīng)“天書(shū)”，處于似懂非懂的狀態(tài)[5]。討論結(jié)束后，認(rèn)真的學(xué)生會(huì)翻教科書(shū)查找疑問(wèn)的知識(shí)點(diǎn)。但是缺少針對(duì)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專題分析和講解，導(dǎo)致學(xué)生從病例討論中獲得的知識(shí)是碎片化的，無(wú)法連成線，更不可能形成相對(duì)完整的知識(shí)體系。

1.2 學(xué)生參與的門(mén)診出診總結(jié)較少

在帶教實(shí)踐中，學(xué)生協(xié)助帶教醫(yī)生出診是教學(xué)的基本內(nèi)容[6]。作為助手，學(xué)生登記患者的基本信息，協(xié)助醫(yī)生為患者做一些常規(guī)檢查，填寫(xiě)一些檢查單，按照醫(yī)生指令開(kāi)處方等事務(wù)性工作。由于帶教醫(yī)生每次出診，一般要接診50位患者以上，每位患者的診治時(shí)間一般不超過(guò)10分鐘。在學(xué)生臨床積累基本上屬于空白的前提下，醫(yī)生流水作業(yè)似的問(wèn)診、檢查、開(kāi)藥，學(xué)生基本上很難形成快速的醫(yī)患交流信息的接受、吸收、反饋過(guò)程，更多的是在執(zhí)行醫(yī)生的指令。如果出診結(jié)束后，學(xué)生整理出5～10個(gè)患者的診治信息，形成文字材料，第二天由帶教醫(yī)生簡(jiǎn)單講解一下具體患者相關(guān)診斷、治療信息，對(duì)于學(xué)生理解臨床實(shí)踐中理論知識(shí)的運(yùn)用是有幫助的。

1.3 學(xué)生參與的查房總結(jié)較少

查房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的重要途徑，特別是經(jīng)歷針對(duì)一個(gè)患者從門(mén)診接診、住院治療、治愈出院的完成過(guò)程[7]。在查房中，醫(yī)生要和患者進(jìn)行比較深入的交流，了解治療效果，患者反應(yīng)，針對(duì)患者反應(yīng)和治療情況確定下一步的治療措施，對(duì)治療方案作出一定的調(diào)整。同時(shí)，與患者及家屬溝通，解除患者的疑慮，有利于患者積極配合治療。但是，由于規(guī)模較大的醫(yī)院，比如三甲醫(yī)院，一個(gè)醫(yī)生管理20～30張病床，由于時(shí)間關(guān)系，早晨的查房時(shí)間與患者交流多，對(duì)下級(jí)醫(yī)生下達(dá)指令多，與下級(jí)醫(yī)生討論的少，作為學(xué)生有走馬觀花的感覺(jué)。

2 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的建議

2.1 規(guī)范案例教學(xué)

案例教學(xué)中，教師可按照教學(xué)任務(wù)，以案例為基本教學(xué)素材，組織學(xué)生分析案例，提出鑒別、診斷與治療方法，以此來(lái)促使學(xué)生理解和掌握理論知識(shí)[8]。在教學(xué)前，主講教師要把案例發(fā)給學(xué)生，學(xué)生要通過(guò)查閱資料弄清楚案例中存在的疑問(wèn)，以及在課堂上需要請(qǐng)同學(xué)們和老師幫助解決的問(wèn)題。做好充分的準(zhǔn)備才能夠上好案例課。在教學(xué)過(guò)程中，老師作為案例討論的組織者，引導(dǎo)學(xué)生展開(kāi)討論。討論時(shí)要緊緊圍繞案例中的關(guān)鍵問(wèn)題，比如，病因、病癥、治療方案等。在討論中，要樹(shù)立以診治為出發(fā)點(diǎn)和理論聯(lián)系實(shí)際的原則，用所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)答疑解惑?？偨Y(jié)環(huán)節(jié)是案例教學(xué)的最后一環(huán)，也是重要一環(huán)。討論結(jié)束后，要制定專人總結(jié)梳理討論要點(diǎn)，向全體師生陳述。這樣，一堂規(guī)范的案例教學(xué)課才結(jié)束。

通過(guò)規(guī)范的案例教學(xué)，逐步培養(yǎng)學(xué)生以診治疾病為中心，利用所學(xué)知識(shí)分析案例，找到案例中存在的疑問(wèn)。這是很好的對(duì)學(xué)生臨床思維的訓(xùn)練，可以使完整的知識(shí)體系印在學(xué)生腦海中，從而不斷提升學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力和臨床實(shí)踐能力[9]。

2.2 建立門(mén)診出診總結(jié)討論機(jī)制

帶教醫(yī)生每次出門(mén)診前，學(xué)生要做好出診的準(zhǔn)備工作，設(shè)計(jì)相關(guān)的表格，比較詳細(xì)的反應(yīng)患者的基本信息、醫(yī)生問(wèn)診信息、醫(yī)生初步檢查及建議進(jìn)一步檢查信息、治療信息。出診時(shí)，根據(jù)帶教醫(yī)生的要求，有選擇的記錄個(gè)別患者的信息。爭(zhēng)取每次出診記錄5～10個(gè)患者的信息。門(mén)診結(jié)束后，學(xué)生要對(duì)這些患者的信息進(jìn)行整理，在帶教醫(yī)生下次出診前，組織30分鐘的討論會(huì)，參會(huì)學(xué)生分工，分別介紹每個(gè)患者的信息、診斷依據(jù)、治療依據(jù)等。針對(duì)具體患者信息，結(jié)合理論知識(shí)發(fā)表觀點(diǎn)，帶教醫(yī)生最后予以點(diǎn)評(píng)。把這種方式形成一個(gè)機(jī)制固定下來(lái)。通過(guò)持續(xù)的訓(xùn)練，學(xué)生能形成良性的思維習(xí)慣，能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、積極思考問(wèn)題，并試圖解決問(wèn)題，發(fā)揮了學(xué)生的主動(dòng)性、創(chuàng)造性，提高了教學(xué)效率[10]。

2.3 建立查房總結(jié)機(jī)制

根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生人數(shù)和帶教醫(yī)生管理住院患者人數(shù)，原則上每個(gè)學(xué)生對(duì)應(yīng)一位患者，從患者入院到出院，學(xué)生全程記錄每次查房主要信息，包括醫(yī)生問(wèn)診、患者問(wèn)詢等?；颊叱鲈汉?，學(xué)生負(fù)責(zé)整理患者查房記錄，形成××患者查房報(bào)告。帶教醫(yī)生組織學(xué)生討論患者查房報(bào)告，全面梳理診治過(guò)程、關(guān)鍵治療節(jié)點(diǎn)、手術(shù)指征、術(shù)前術(shù)后治療措施、治療前后患者反應(yīng)等，進(jìn)行治療分析討論。每一名學(xué)生需對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行分析，并提出自己的治療方案及依據(jù)[11]。帶教醫(yī)生通過(guò)查房討論指導(dǎo)學(xué)生如何運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)分析患者診治過(guò)程，把理論知識(shí)與臨床診治有機(jī)結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生以患者為中心，運(yùn)用臨床思維分析患者診治過(guò)程。學(xué)生自己管理患者，易于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，如何將患者的診療體現(xiàn)在病歷中，體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)生的分析問(wèn)題和處理問(wèn)題的綜合能力。

臨床思維的培養(yǎng)是復(fù)雜的過(guò)程。但是，基本的思路和方法是相通的，核心就是培養(yǎng)學(xué)生以患者為中心的意識(shí)，以疾病診治為出發(fā)點(diǎn)思考問(wèn)題[12]。由于我國(guó)是人口大國(guó)，是就醫(yī)大國(guó)，因此需要大量醫(yī)生，所以，醫(yī)學(xué)院校招生數(shù)量大，班級(jí)人數(shù)多，學(xué)校的教學(xué)只能以醫(yī)學(xué)理論知識(shí)為主，重點(diǎn)要打好理論基礎(chǔ)。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)作為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，承擔(dān)著從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)楹细襻t(yī)生的重要任務(wù)。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維為導(dǎo)向，以患者為中心，以診治疾病為出發(fā)點(diǎn)，建立完整的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)體系，構(gòu)建科學(xué)的教學(xué)方法，通過(guò)科學(xué)教學(xué)和訓(xùn)練，引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變角色，縮短從一名醫(yī)學(xué)生到一名合格醫(yī)生的過(guò)程。

臨床中，在完成臨床工作的同時(shí)，如何帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生完成教學(xué)任務(wù)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，通過(guò)一系列的規(guī)章制度完善教學(xué)工作，保證教學(xué)改革能適應(yīng)當(dāng)前復(fù)雜多變的醫(yī)療環(huán)境，這是一個(gè)任重而道遠(yuǎn)的問(wèn)題。