李楠 朱俊超 田廣偉 李光

惡性腫瘤的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐漸升高，2018年全球約有1800萬新增癌癥病例，以及960萬癌癥死亡病例[1]，其中，我國占據(jù)全球癌癥新增發(fā)病人數(shù)的20%以上，這使我國的腫瘤防治工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，隨之而來的是與惡性腫瘤治療相關(guān)科室對于醫(yī)師人數(shù)的需求增大，醫(yī)師臨床技能水平的要求升高。放射治療作為腫瘤治療的最有效手段之一，在腫瘤治療工作中發(fā)揮重要的作用。目前國內(nèi)僅有兩家醫(yī)學(xué)院校在大學(xué)本科階段設(shè)置有放射治療學(xué)的理論課程，因此，如何在相對較短的規(guī)范化培訓(xùn)的時間內(nèi)，完成高質(zhì)量教學(xué)，取得更好的教學(xué)效果，對腫瘤放射治療的教學(xué)方法提出了較高要求。

1 腫瘤放射治療教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)

腫瘤放射治療學(xué)是一門專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，包含放射生物學(xué)、放射物理學(xué)、腫瘤學(xué)等內(nèi)容，并且涉及多個學(xué)科知識，如放射影像學(xué)、解剖學(xué)、外科學(xué)等。需要有從一維到三維的平面及立體概念，以及隨時而變化的四維概念[2]。除此以外，放射治療設(shè)備的高速發(fā)展，新技術(shù)層出不窮，教學(xué)中除了需要學(xué)生掌握常規(guī)放射治療、適形放射治療、調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)這些在臨床已廣泛應(yīng)用的技術(shù)之外，一些新興的技術(shù)如立體定向放射治療技術(shù)、呼吸門控技術(shù)、4D-CT技術(shù)、圖像引導(dǎo)放射治療技術(shù)、術(shù)中放療技術(shù)等也越來越多的出現(xiàn)在臨床病例的治療中，而新興的放射治療設(shè)備應(yīng)用的同時還對物理計劃的實(shí)施提供的發(fā)展的空間，正向調(diào)強(qiáng)、逆向調(diào)強(qiáng)、靜態(tài)調(diào)強(qiáng)、動態(tài)調(diào)強(qiáng)、旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)等一些技術(shù)在此過程中應(yīng)運(yùn)而生，面對這些新設(shè)備新技術(shù)，放射治療醫(yī)生需要充分的了解使用，并在臨床治療中進(jìn)行合理的選擇[3-4]。以上均提示腫瘤放射治療教學(xué)的復(fù)雜性、抽象性，這無疑為腫瘤放射治療學(xué)的教學(xué)增加了難度。

目前腫瘤放射治療學(xué)課程在我國的開展情況是，僅有為數(shù)不多幾家醫(yī)學(xué)院校在本科階段設(shè)置有放射治療學(xué)的課程，對于大多數(shù)參與規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師來說，在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段沒有接觸過相關(guān)知識，其放射治療專業(yè)基礎(chǔ)理論薄弱或“零基礎(chǔ)”。在過去的教學(xué)模式中，對于學(xué)生的臨床實(shí)踐的安排，多采用以“跟隨式”為主的學(xué)習(xí)方式[5]，從以往的經(jīng)驗(yàn)看來，這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生對于理論知識的學(xué)習(xí)，往往是重視不足，臨床實(shí)踐知識的掌握不夠系統(tǒng)，且由于采用的是被動式學(xué)習(xí)，學(xué)生很難主動發(fā)現(xiàn)問題，更談不上通過自主學(xué)習(xí)的方式來積極解決問題，直接的后果是學(xué)習(xí)興趣下降，臨床能力培養(yǎng)不足。加之如放射生物學(xué)、放射物理學(xué)這樣的學(xué)科本身內(nèi)容就比較晦澀難懂，以上種種因素相加最終影響了教師對于放射治療學(xué)整體的教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)特點(diǎn)

住院醫(yī)師具備一定的理論基礎(chǔ)和臨床基礎(chǔ)，但目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的運(yùn)行仍存在諸多問題[6-7]，如前所述，對于腫瘤放射治療基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)仍是相對不足，并且住院醫(yī)師在其培訓(xùn)過程中安排輪轉(zhuǎn)室較多，時間短，這樣導(dǎo)致缺乏系統(tǒng)性學(xué)習(xí)的時間，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求住院醫(yī)師在培訓(xùn)結(jié)束后具有一定程度的臨床業(yè)務(wù)能力（如病歷書寫、理論考試、臨床能力考核、臨床基本技能考核等），介于以上特點(diǎn)，如何在短時間內(nèi)培養(yǎng)出符合規(guī)范化培訓(xùn)要求的臨床住院醫(yī)師，對腫瘤放射治療的教學(xué)及臨床實(shí)踐模式提出了挑戰(zhàn)。為了提高住院醫(yī)師的積極性和主動性，培養(yǎng)合格的放射治療科住院醫(yī)師，改變傳統(tǒng)的“填鴨式”教育模式迫在眉睫[8-10]。

3 導(dǎo)入式教學(xué)法及其在腫瘤放射治療教學(xué)中的應(yīng)用

通過對住院醫(yī)師的臨床教學(xué)工作嘗試多種教學(xué)手段，最終的體會是，導(dǎo)入式教學(xué)法（Case Based Study，CBS）這一教學(xué)方式的應(yīng)用，對于住院醫(yī)師培養(yǎng)中遇到的問題有了較為合理的解決。導(dǎo)入式教學(xué)法是根據(jù)問題學(xué)習(xí)法（Problem Based Learning，PBL）原理設(shè)計以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方式[11-12]。帶教教師在臨床教學(xué)中提出一個病例，引出相關(guān)問題，學(xué)生針對相關(guān)的基礎(chǔ)知識和臨床知識進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，并運(yùn)用所學(xué)針對具體的病例進(jìn)行分析處理，在此過程中，教師只起到引導(dǎo)的作用。導(dǎo)入式教學(xué)法的應(yīng)用，目的是激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果，使學(xué)生牢固掌握知識技能，培養(yǎng)自學(xué)能力和自學(xué)習(xí)慣，從而提高教學(xué)質(zhì)量，在一些其他醫(yī)學(xué)專業(yè)中的應(yīng)用也產(chǎn)生了良好的教學(xué)效果[13-14]。

在實(shí)踐中我們還將這種教學(xué)方式結(jié)合了機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)：中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院放療科目前按不同病種分成不同的治療組，目前的分組情況是胸部腫瘤治療組、頭頸部腫瘤治療組、腹部腫瘤治療組、乳腺腫瘤治療組、婦科腫瘤治療組、普通腫瘤治療組，住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間于定期輪換不同治療組，每組中管理不同病種的病例。針對某一腫瘤的放射治療，住院醫(yī)師首先需要了解該腫瘤的相關(guān)基礎(chǔ)知識，如大體解剖情況、CT或MR影像學(xué)表現(xiàn)，腫瘤的臨床特點(diǎn)，對此疾病有整體上的認(rèn)識。住院醫(yī)師結(jié)合該病種最新版的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南或者其他相關(guān)指南，明確該疾病的治療原則，制定出放射治療方案。在放射治療具體的實(shí)施過程中，住院醫(yī)師需要掌握病志書寫，放射治療定位，使用不同的治療計劃系統(tǒng)進(jìn)行靶區(qū)勾畫，選擇不同的照射技術(shù)進(jìn)行計劃的實(shí)施，以及患者治療中的全程管理等等。這期間也是住院醫(yī)師需要大量進(jìn)行放射治療學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的階段，包括針對具體腫瘤掌握其放射生物學(xué)特點(diǎn)，明確靶區(qū)勾畫的原則，了解放射物理相關(guān)知識，并掌握在患者治療期間出現(xiàn)的放射治療相關(guān)并發(fā)癥的處理原則。當(dāng)對一個病種的放射治療熟練掌握后，安排住院醫(yī)師調(diào)整到另一不同病種治療組輪換，住院醫(yī)師通過對不同病種治療原則進(jìn)行比較，不同治療組間的住院醫(yī)師之間相互交流，更加深了對放射治療原則的認(rèn)識，并且強(qiáng)化其對放射治療流程的記憶，使其對放射治療常見病種的治療得以全面了解和掌握。

鼓勵住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)，并不意味著指導(dǎo)教師放手不管，相反的，在此過程中指導(dǎo)教師對于住院醫(yī)師的監(jiān)管和引導(dǎo)作用非常重要。指導(dǎo)教師需要通過對住院醫(yī)師實(shí)踐過程的細(xì)致觀察，及時予以點(diǎn)撥和引導(dǎo)，目的在保證醫(yī)療安全的同時，使住院醫(yī)師能夠主動發(fā)現(xiàn)問題，自己進(jìn)行思考并做出調(diào)整，培養(yǎng)舉一反三的能力，由指導(dǎo)教師予以把關(guān)，最后完成對于一個病例的全程管理。對于一些較復(fù)雜或者較前沿的問題，亦可以通過教師講述方式，或者配合幻燈等一些多媒體教學(xué)方式，利用其能夠提供大量的專業(yè)知識信息，相關(guān)背景知識及研究現(xiàn)狀的特點(diǎn)，幫助住院醫(yī)師理解消化[15]。

4 教學(xué)效果

從住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束后的反饋中了解到，采用導(dǎo)入式教學(xué)模式，使指導(dǎo)教師很大程度上解決了參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師前期相關(guān)學(xué)科知識基礎(chǔ)薄弱，輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時間短的問題，通過對于具體病例的針對性的管理，使住院醫(yī)師提高了對腫瘤放射治療學(xué)科輪轉(zhuǎn)的重視程度，加深腫瘤放射治療知識的理解，并且自主的、有目的性的進(jìn)行了與病例相關(guān)的解剖學(xué)、影像學(xué)、外科學(xué)等知識的學(xué)習(xí)，在這種實(shí)踐性學(xué)習(xí)過程中，為了解決在管理病例中出現(xiàn)的問題，也促使住院醫(yī)師完成了對相對比較枯燥的放射物理學(xué)及放射生物學(xué)知識的學(xué)習(xí)。我們機(jī)構(gòu)經(jīng)實(shí)踐后認(rèn)為，導(dǎo)入式教學(xué)方式符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，在相對較短的時間內(nèi)，較好的使住院醫(yī)師完成了對相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)、理解及實(shí)踐，比較適用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對于腫瘤放射治療內(nèi)容的教學(xué)過程的。

需要注意的是，采用導(dǎo)入式教學(xué)模式不適合在短期內(nèi)給予基礎(chǔ)尚薄弱的住院醫(yī)師過多的病例任務(wù)，以免其在陷入到忙碌的臨床工作中而缺乏閱讀教材和研究思考的時間，造成對所學(xué)內(nèi)容一知半解，掌握不扎實(shí)，影響最終的教學(xué)效果。

5 結(jié)語

綜上所述,CBS教學(xué)有利于激發(fā)了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提高了自主學(xué)習(xí)及病例分析能力，對放射治療科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的理論知識和基本技能，臨床實(shí)踐等綜合能力及教學(xué)質(zhì)量的提高具有積極的作用，住院醫(yī)師工作積極性得到提高，值得臨床實(shí)習(xí)帶教推廣。