李 成，應(yīng)令雯，周 健

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200223)

2015年5月，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)頒布了《臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》，并全面啟動(dòng)了醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的改革，實(shí)行與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的并軌培養(yǎng)，即通常所說的“四證合一”[1]。

具體而言，“四證合一”指的是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士在學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。合格畢業(yè)生在獲得畢業(yè)證和學(xué)位證的同時(shí)，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。該方案以臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)為重點(diǎn)，在所選三級(jí)學(xué)科基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了各科臨床知識(shí)技能的學(xué)習(xí)。臨床輪轉(zhuǎn)和階段考核能夠不斷加強(qiáng)與鞏固專業(yè)型碩士的實(shí)踐操作能力，帶教老師的指導(dǎo)和交流能夠使醫(yī)患溝通技巧的學(xué)習(xí)具體化，由此，該方案在一定程度上兼顧了專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)以及實(shí)踐能力的培養(yǎng)，然而實(shí)施過程中亦發(fā)現(xiàn)存在一定問題。本文對(duì)“四證合一”培養(yǎng)模式存在的問題、建議與思考等進(jìn)行了探討，以期為“四證合一”培養(yǎng)模式的發(fā)展提供更多的思路。

一、“四證合一”培養(yǎng)模式中存在的問題

(一)規(guī)范化培訓(xùn)基地臨床教學(xué)質(zhì)量參差不齊。

首先，醫(yī)療資源的不均衡導(dǎo)致各規(guī)范化培訓(xùn)基地臨床教學(xué)質(zhì)量參差不齊。2014年發(fā)布的《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定工作的通知》有關(guān)部署，第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地總數(shù)達(dá)450個(gè)。其中，廣東以40個(gè)培訓(xùn)基地位居第一，北京和上海分別有28家和24家醫(yī)院，而在醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的地區(qū)，如寧夏、西藏等地，規(guī)范化培訓(xùn)基地只有2家。醫(yī)療資源的不均衡導(dǎo)致一部分地區(qū)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士能夠進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的地點(diǎn)選擇少，相對(duì)于資源豐富的地區(qū)，病人數(shù)量、病種等方面相差較大，學(xué)生在培訓(xùn)過程中得到的實(shí)踐與鍛煉也會(huì)不同。其次，由于規(guī)范化培訓(xùn)仍在初始階段，部分臨床帶教老師帶教意識(shí)不強(qiáng)，甚至出現(xiàn)只讓學(xué)生管病人卻缺乏“教學(xué)”的現(xiàn)象，這與“四證合一”的初衷不符，對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)和成長(zhǎng)也是不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。

(二)專業(yè)型碩士臨床科研能力培養(yǎng)投入時(shí)間不足。

在“四證合一”培養(yǎng)模式下，專業(yè)型碩士需要進(jìn)行超過33個(gè)月的科室輪轉(zhuǎn)才能拿到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。與此同時(shí)，學(xué)習(xí)期間能夠發(fā)表學(xué)術(shù)論文，獨(dú)立完成畢業(yè)論文，拿到畢業(yè)證和學(xué)位證，則是對(duì)專業(yè)型碩士臨床科研能力的要求。在這一點(diǎn)上，許多醫(yī)學(xué)院校都開設(shè)了相關(guān)課程，培養(yǎng)學(xué)生的臨床研究思維，如上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院為專業(yè)型碩士開設(shè)有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床研究導(dǎo)論等課程。但事實(shí)上，繁重的科室學(xué)習(xí)以及臨床任務(wù)，導(dǎo)致許多學(xué)生都未能安排好臨床研究學(xué)習(xí)時(shí)間，無(wú)法形成一個(gè)較好的臨床研究思維體系。這是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士學(xué)習(xí)過程中普遍存在并亟需解決的一個(gè)問題。

(三)輪轉(zhuǎn)制和導(dǎo)師制之間不協(xié)調(diào)。

由于內(nèi)外科三級(jí)學(xué)科劃分較細(xì)，臨床輪轉(zhuǎn)過程中，專業(yè)型碩士在三級(jí)學(xué)科科室的學(xué)習(xí)時(shí)間并不長(zhǎng)，這使得學(xué)生在其他科室輪轉(zhuǎn)的時(shí)間內(nèi)，并未能夠與導(dǎo)師保持緊密的溝通，從而導(dǎo)致其對(duì)于所選專業(yè)的專業(yè)知識(shí)、臨床技能僅僅是一個(gè)“囫圇吞棗”式的學(xué)習(xí)，這一問題在內(nèi)外科大類中尤為突出。一項(xiàng)由大連醫(yī)科大學(xué)開展的調(diào)查研究顯示，參與調(diào)查在校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士(n= 200)中，54.3%的學(xué)生認(rèn)為跟隨導(dǎo)師的學(xué)習(xí)時(shí)間不足，導(dǎo)師忽略了對(duì)其“研究”能力和思維的指導(dǎo)[2]。由此看來，輪轉(zhuǎn)制在一定程度上弱化了導(dǎo)師制的作用，限制了專業(yè)型碩士對(duì)所選三級(jí)學(xué)科的深入學(xué)習(xí)，這也是在“四證合一”培養(yǎng)模式逐漸成熟的過程中需要完善的一個(gè)重要方面。

二、“四證合一”培養(yǎng)模式建議與思考

(一)完善帶教制度，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

“四證合一”培養(yǎng)模式下，專業(yè)型碩士畢業(yè)后是否能夠達(dá)到獨(dú)立行醫(yī)的基本要求與輪轉(zhuǎn)過程中臨床教學(xué)的質(zhì)量緊密相關(guān)。在這一點(diǎn)上，我國(guó)醫(yī)療資源的不均衡所導(dǎo)致的差距在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法改變，仍需要長(zhǎng)時(shí)間的多方面的共同努力。但是，在臨床帶教老師這一方面，各個(gè)培訓(xùn)基地應(yīng)按照政策要求，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，制定相關(guān)制度，規(guī)范帶教過程，保證教學(xué)質(zhì)量。

首先，對(duì)于臨床帶教老師，基地可組織統(tǒng)一培訓(xùn)，明確在帶教過程中需要傳授給學(xué)生的專業(yè)知識(shí)、臨床技能等，讓帶教老師能夠有的放矢。第二，在組織帶教老師培訓(xùn)的同時(shí)，基地應(yīng)每隔一段時(shí)間(如半年)對(duì)帶教老師進(jìn)行考核，雙向測(cè)評(píng)的過程能夠使學(xué)生和老師共同成長(zhǎng)。第三，對(duì)帶教老師應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼，并對(duì)于考核、測(cè)評(píng)優(yōu)秀的帶教老師給予獎(jiǎng)勵(lì)，提高帶教老師的積極性。

(二) 加強(qiáng)臨床科研思維訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)導(dǎo)師制的重要性。

奠定臨床技能基礎(chǔ)是第一步，進(jìn)一步要培養(yǎng)的則是專業(yè)型碩士對(duì)于臨床工作中出現(xiàn)的問題的研究與思考能力。嚴(yán)軍英等[3]認(rèn)為“四證合一”培養(yǎng)模式要求專業(yè)型碩士在畢業(yè)時(shí)既要達(dá)到獨(dú)立行醫(yī)的基本要求，成為“會(huì)看病”的醫(yī)生，同時(shí)能夠結(jié)合實(shí)踐提出思考與見解，成為“會(huì)研究”的醫(yī)生。要達(dá)到這樣高的水平，勢(shì)必對(duì)于培養(yǎng)方式提出更多的要求。

首先，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士提前入學(xué)，集中學(xué)習(xí)臨床研究相關(guān)基礎(chǔ)課程。侯晉軒等[4]認(rèn)為在強(qiáng)調(diào)科研思路與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合的同時(shí)，應(yīng)該注重循證醫(yī)學(xué)思維培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床試驗(yàn)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的重要性。學(xué)生有了一定知識(shí)基礎(chǔ)之后，才能更好地在輪轉(zhuǎn)過程中將研究與實(shí)踐相結(jié)合。第二，在已有課程基礎(chǔ)上優(yōu)化課程體系。醫(yī)學(xué)院校、培訓(xùn)基地在輪轉(zhuǎn)過程中，為學(xué)生開設(shè)系統(tǒng)性臨床研究課程，貫穿整個(gè)輪轉(zhuǎn)過程，并結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)，開設(shè)不同類型的課程，加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。同時(shí)，可開辦高水平講座，拓寬專業(yè)型碩士的視野，并鼓勵(lì)其參加學(xué)術(shù)會(huì)議。第三，強(qiáng)調(diào)導(dǎo)師制的重要性。在保證輪轉(zhuǎn)時(shí)間和質(zhì)量的前提下，適當(dāng)調(diào)整各個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間，延長(zhǎng)在專業(yè)型碩士所選三級(jí)學(xué)科學(xué)習(xí)的時(shí)間，現(xiàn)今，各個(gè)醫(yī)學(xué)院校在實(shí)踐中也已提出了不同的方案，如導(dǎo)師組制度[5]、雙導(dǎo)師制[6]等，不僅僅在學(xué)生的臨床技能學(xué)習(xí)方面起到監(jiān)督的作用，在臨床研究學(xué)習(xí)方面也起到了引導(dǎo)作用。

“四證合一”培養(yǎng)模式的目標(biāo)不僅是讓專業(yè)型碩士會(huì)看病，同時(shí)也要培養(yǎng)學(xué)生對(duì)于臨床問題思考和研究的意識(shí)，這并不是過分強(qiáng)調(diào)科研、發(fā)論文的重要性，而這是“研究生”的培養(yǎng)過程中必不可少的一部分。

(三)“四證合一”培養(yǎng)模式的一點(diǎn)思考。

曾任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)的沈曉明教授曾指出我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系學(xué)制的混亂，而“四證合一”培養(yǎng)模式的改革使“七年制”已經(jīng)取消，可以說是醫(yī)學(xué)教育體系學(xué)制的規(guī)范的第一步。殷峻[7]通過我國(guó)與國(guó)外醫(yī)學(xué)教育體系的對(duì)比提出了統(tǒng)一學(xué)位、學(xué)制的建議。在英國(guó)，五年制畢業(yè)后學(xué)生將獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士、外科學(xué)士學(xué)位，六年制畢業(yè)后學(xué)生可同時(shí)獲得文學(xué)士或理學(xué)士；美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育一般在本科之后開始，學(xué)制為四年，畢業(yè)后獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。總體而言，國(guó)外的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)位較統(tǒng)一，對(duì)于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)有較為成熟的體系和規(guī)范，值得學(xué)習(xí)和借鑒。

不可否認(rèn)，“四證合一”的培養(yǎng)模式實(shí)現(xiàn)了專業(yè)型碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有機(jī)結(jié)合，為臨床培養(yǎng)了一批專業(yè)的應(yīng)用型人才，在一定程度上能夠緩解醫(yī)療資源緊張的壓力。但同樣，在其實(shí)踐過程中，依然存在著需要各方繼續(xù)努力解決的問題，不斷提高臨床教學(xué)質(zhì)量，優(yōu)化培養(yǎng)體系，才能更好的推進(jìn)“四證合一”培養(yǎng)模式。