ERCP是一種先進(jìn)的內(nèi)窺鏡手術(shù)，在胃腸內(nèi)鏡中技術(shù)要求最高，風(fēng)險(xiǎn)最高[1]。ERCP需要專業(yè)技能和專業(yè)知識(shí)，并且比其他內(nèi)窺鏡操作具有更高的風(fēng)險(xiǎn)[2]，研究表明ERCP有6.85%的并發(fā)癥發(fā)病率和0.33%死亡率。內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)也會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，所以內(nèi)鏡醫(yī)師必須接受充分的培訓(xùn)，以確保操作的安全性。一方面，ERCP有一個(gè)很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，例如將ERCP術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加50%[3]。其次，大多數(shù)受訓(xùn)者沒(méi)有足夠的患者來(lái)練習(xí)操作。因此，需要有效的ERCP輔助培訓(xùn)方法，以確保培訓(xùn)的充分性[4]。為適應(yīng)這種改變，在模擬器教學(xué)上，教學(xué)組不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、新理論，探索新的教學(xué)方法，大膽創(chuàng)新，才能趕上學(xué)科發(fā)展，適應(yīng)進(jìn)修生的求知欲望。

1 ERCP模擬器培訓(xùn)教學(xué)的基本概述

基于模擬器的胃腸道內(nèi)鏡教學(xué)在近幾十年來(lái)獲得了認(rèn)可，并得到了廣泛的研究。多個(gè)模擬器目前已經(jīng)過(guò)驗(yàn)證后應(yīng)用，證明了在胃腸內(nèi)窺鏡檢查中使用模擬器可以加速學(xué)員的早期學(xué)習(xí)曲線[5]。內(nèi)鏡指南推薦在教學(xué)課程中引入胃腸模擬器，以便內(nèi)窺鏡醫(yī)師接受內(nèi)鏡培訓(xùn)[6]。一直以來(lái)，進(jìn)修生主要在經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)如何在真實(shí)的臨床環(huán)境中進(jìn)行ERCP操作：即所謂的學(xué)徒模式。這種模式提供有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)窺鏡醫(yī)師的即時(shí)反饋，但有一些缺點(diǎn)。如學(xué)員通過(guò)“試驗(yàn)和錯(cuò)誤”來(lái)學(xué)習(xí)，這可能會(huì)增加患者的不適和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，這會(huì)產(chǎn)生額外的經(jīng)濟(jì)損失。模擬器提供了在專門的學(xué)習(xí)環(huán)境中培訓(xùn)的潛力，潛在風(fēng)險(xiǎn)較小，并可以重復(fù)特定任務(wù)。所以它非常適合作為ERCP的培訓(xùn)平臺(tái)。目前常用的模擬器包括Erlangen Endo-trainer，一種生物模擬模型，活豬模型和GI Mentor Ⅱ，虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器[7]。在模擬器教學(xué)中，通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練和嘗試，進(jìn)修生由過(guò)去的被動(dòng)型學(xué)習(xí)變?yōu)樽灾餍?、主?dòng)型學(xué)習(xí)，教學(xué)過(guò)程由過(guò)去的“講授式”變?yōu)椤爸v授、討論”的二元模式，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性。

2 ERCP 模擬器培訓(xùn)教學(xué)在內(nèi)鏡科進(jìn)修生中的應(yīng)用

我們教學(xué)小組主要采用體外動(dòng)物器官系統(tǒng)（Erlangen Endotrainer）、活動(dòng)物（麻醉）、電腦模擬器、機(jī)械模擬器。研究了這四種模擬器在訓(xùn)練進(jìn)修生新手內(nèi)窺鏡醫(yī)師方面的潛在價(jià)值，但它們都有一定的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。在實(shí)際應(yīng)用中，生物模擬模型和豬模型得分高于機(jī)械和虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器。然而，這些類型的模擬器的主要缺點(diǎn)包括成本和涉及道德倫理。ERCP機(jī)械模擬器已經(jīng)證明了其在新手培訓(xùn)中具有重要的培訓(xùn)價(jià)值[8]。

3 ERCP 模擬器培訓(xùn)教學(xué)課程的實(shí)施

3.1 模擬器

進(jìn)修生可以通過(guò)四種模擬器培訓(xùn)，可重復(fù)操作。體外動(dòng)物器官系統(tǒng)（Erlangen Endo-trainer）主要使用被屠宰豬的上消化道及肝膽系統(tǒng)，或購(gòu)買動(dòng)物組織，主要缺點(diǎn)：十二指腸乳頭解剖結(jié)構(gòu)和正常人組織有差異，并且需要專門的培訓(xùn)設(shè)施。活的麻醉動(dòng)物也存在十二指腸乳頭解剖分歧，膽管和胰管支架分別開(kāi)口于十二指腸。并需要特別的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室以及存在倫理問(wèn)題。電腦模擬器可以通過(guò)模擬現(xiàn)實(shí)（腸道運(yùn)動(dòng)功能）方法，使用改良內(nèi)鏡，并采用預(yù)先編程或已記錄的圖像，來(lái)進(jìn)行ERCP操作，但不采用真正的內(nèi)鏡或配件。ERCP機(jī)械模擬器采用真正的內(nèi)鏡及配件，可重復(fù)使用。

3.2 調(diào)查問(wèn)卷

所有進(jìn)修生參與者都填寫(xiě)了一份調(diào)查問(wèn)卷，關(guān)于醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)及內(nèi)窺鏡檢查經(jīng)驗(yàn)。內(nèi)窺鏡檢查經(jīng)驗(yàn)包括每年從事的各種內(nèi)窺鏡手術(shù)的數(shù)量和估計(jì)的長(zhǎng)期數(shù)量。 此外，參與者被問(wèn)及有無(wú)使用其他醫(yī)療模擬器的經(jīng)驗(yàn)。模擬器操作后，培訓(xùn)教員要對(duì)操作者進(jìn)行打分（1～10）。提問(wèn)問(wèn)題關(guān)于模擬器設(shè)置，解剖結(jié)構(gòu)，難度，內(nèi)鏡的操作等等[9]。

3.3 操作過(guò)程

ERCP模擬操作過(guò)程中要求進(jìn)修生完成六項(xiàng)任務(wù)。第一項(xiàng)任務(wù)是在乳頭前確定內(nèi)窺鏡的正確位置以獲得正確的位置插管軸。第二項(xiàng)任務(wù)是膽總管（CBD）插管過(guò)程中，記錄了胰管（PD）插管次數(shù)。這同樣適用于PD插管和無(wú)意的CBD插管。接下來(lái)，參與者被要求在PD放置塑料支架和CBD中的塑料支架。最后，參與者被要求從CBD中取出結(jié)石。

3.4 模擬教學(xué)的客觀評(píng)估

包括單獨(dú)操作的插管成功率及支架放置成功率，主觀指標(biāo)上針對(duì)學(xué)員，進(jìn)行理解與信心評(píng)分。針對(duì)導(dǎo)師，要進(jìn)行客觀的評(píng)估，例如：乳頭切開(kāi)術(shù)評(píng)分。客觀指標(biāo)上包括訓(xùn)練程序時(shí)間及模擬透視時(shí)間等等。反過(guò)來(lái)也可以對(duì)ERCP模擬器進(jìn)行有效性評(píng)估包括模擬器與真實(shí)操作之間的相似程度。

4 ERCP 模擬器培訓(xùn)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

雖然模擬器教學(xué)肯定不能取代真正的臨床訓(xùn)練，但它對(duì)新手學(xué)員最有用[10]。因?yàn)檫M(jìn)修生新手學(xué)員在ERCP臨床訓(xùn)練操作過(guò)程次數(shù)和時(shí)間通常是有限的。此外，新手學(xué)員通常很難理解ERCP內(nèi)窺鏡和配件和內(nèi)窺鏡醫(yī)師之間的協(xié)調(diào)，這可以解釋僅在患者身上練習(xí)時(shí)需要非常長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。通過(guò)模仿十二指腸和胰膽系統(tǒng)之間的解剖關(guān)系，EMS在類似真實(shí)環(huán)境中可以提高大多數(shù)ERCP進(jìn)修生操作水平。在輔導(dǎo)過(guò)程中，培訓(xùn)教員可以展示各種演示和學(xué)員同時(shí)出現(xiàn)反饋。結(jié)果也證實(shí)了培訓(xùn)教員的EMS實(shí)踐可以改善新手學(xué)員基本技能，因此學(xué)員可以縮短臨床期間花費(fèi)的時(shí)間。

總的來(lái)說(shuō)，目前有足夠的證據(jù)證實(shí)了虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器在ERCP培訓(xùn)課程的有效性。然而，在哪一階段開(kāi)始應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器尚存在爭(zhēng)議。使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的評(píng)估工具對(duì)受訓(xùn)者的表現(xiàn)進(jìn)行持續(xù)評(píng)估被證實(shí)是有效的，并且可以掌握個(gè)人或小組的學(xué)習(xí)曲線[11-12]。這樣的培訓(xùn)模式以及評(píng)價(jià)方法比僅僅基于分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)方法更為徹底，更適合用于評(píng)價(jià)受訓(xùn)者對(duì)消化內(nèi)鏡的掌握程度。然而，我們還需要更多的研究，以評(píng)估一個(gè)完整的ERCP培訓(xùn)計(jì)劃：從新手到勝任再到精益求精。