方佳峰 粟靜 鄧美海 黃利軍 衛(wèi)洪波

胃腸外科學(xué)是普通外科學(xué)下屬的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，該學(xué)科與胃腸解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、遺傳學(xué)、生物化學(xué)、流行病學(xué)、免疫學(xué)及藥理學(xué)等多個學(xué)科息息相關(guān)，是外科學(xué)的基礎(chǔ)，也是每個學(xué)生都應(yīng)該重點掌握的內(nèi)容，因此，提高胃腸外科教學(xué)質(zhì)量極其重要[1-2]。傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)模式以教師為主體，以“教”為中心，對學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和自學(xué)能力的提高產(chǎn)生了消極影響。筆者在胃腸外科的見習(xí)教學(xué)中，嘗試使用學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法，以提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端及不足

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，以教師為主體，以“教”為中心，教師處于絕對主導(dǎo)地位，以授課形式，向?qū)W生講授知識點，目的是希望學(xué)生牢記相關(guān)章節(jié)的知識點；學(xué)生處于被動接受地位，通過死記硬背的方法，掌握相關(guān)的理論知識，學(xué)習(xí)興趣不高，無法形成自主學(xué)習(xí)及臨床思維能力[3]。例如帶教老師在講授結(jié)腸癌章節(jié)內(nèi)容時，經(jīng)常強調(diào)學(xué)生要牢記右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主，左半結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉等癥狀為顯著，但學(xué)生并不明白，為什么不同部位的結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)會有所不同，他們往往死記硬背，時間久了容易記錯，甚至記反，學(xué)生的臨床思維能力也得不到充分的提高，甚至?xí)εR床見習(xí)產(chǎn)生厭倦和排斥心理。

2 學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法的實施步驟

病例教學(xué)法近年來逐漸得到廣大醫(yī)學(xué)教育工作者的認(rèn)同[4-6]。它通過對典型的臨床病例進行分析學(xué)習(xí)，提高學(xué)生理論聯(lián)系臨床實踐的能力，具有真實、客觀、針對性強的特點，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[7-8]。為消除傳統(tǒng)教學(xué)模式帶來的弊端，在現(xiàn)在的病例教學(xué)法的基礎(chǔ)上，我們在胃腸外科的見習(xí)教學(xué)過程中，開展了學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法。該方法以學(xué)生分組、病例采集、病史匯報、模擬查房討論、教師總結(jié)的模式，進行見習(xí)教學(xué)，具體內(nèi)容可分為以下步驟：

2.1 學(xué)生分組

一般到胃腸外科見習(xí)的學(xué)生為8～10人/批次，先將其分成A、B、C三個組，每組2～4人。A組為病例采集組，模擬主管住院醫(yī)師的角色；B組為病例補充組，模擬與A同組的住院醫(yī)師的角色；C組為病例總結(jié)組，模擬主治醫(yī)師的角色。

2.2 病例采集

由帶教老師選擇合適的，有代表意義的新入院患者，A組學(xué)生在床邊對患者進行病史采集、體格檢查，后A組學(xué)生進行內(nèi)部討論，總結(jié)患者的病例特點，疾病診斷，診斷依據(jù)等。

2.3 病史匯報

A組學(xué)生根據(jù)收集到的患者的資料，進行病史匯報，B組及C組學(xué)生傾聽病史。

2.4 模擬查房討論

在傾聽A組學(xué)生匯報病史結(jié)束后，由B組學(xué)生對A組學(xué)生匯報的病史提出自己的疑問，例如需要補充的病史、需要完善的輔助檢查、擬進行的下一步治療計劃等，最后由C組學(xué)生模擬上級醫(yī)師，提出自己對這個患者的看法，包括診斷和治療等。

2.5 教師總結(jié)

根據(jù)三組學(xué)生討論的患者的診治計劃，帶教老師進行歸納總結(jié)，指出其診治過程中的不足之處，同時歸納該疾病衍生出的相關(guān)知識點。接著，再重新對學(xué)生分組，改變學(xué)生模擬角色，對下一個典型病例進行教學(xué)。

3 學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法在胃腸外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用舉例

現(xiàn)舉例我們在教學(xué)過程中記錄的學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法，以探討該方法具體的實施操作。見習(xí)教學(xué)的內(nèi)容是胃十二指腸疾病。選擇1例剛?cè)朐旱摹拔笣儾⒂拈T梗阻”患者進行病例教學(xué)法教學(xué)。

A組學(xué)生對該患者進行病例收集（簡述）：56歲男性，因“上腹不適伴嘔吐2個月”入院，伴隨癥狀包括上腹不適、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，近期體質(zhì)量下降約5 kg；既往有高血壓病史；體格檢查消瘦樣貌，上腹輕壓痛，無反跳痛，振水音陽性，余無特殊。輔助檢查：胃鏡提示胃潰瘍，幽門變形狹窄，胃鏡無法通過；診斷為“胃潰瘍并幽門狹窄”。下一步治療計劃：完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，行胃大部分切除術(shù)。

B組學(xué)生進行提問：該患者是否有長期胃病史（是），是否有規(guī)律治療胃潰瘍病史（否），是否可進食流質(zhì)飲食（否），胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍，是否對胃潰瘍進行病理活檢（是，結(jié)果未回）?，F(xiàn)在診斷尚未完全明確，B組學(xué)生建議可先行抗胃潰瘍治療，暫不考慮手術(shù)。

C組學(xué)生提出看法：患者目前診斷為胃潰瘍合并幽門梗阻，但仍需進一步完善檢查，包括病理活檢，以排除胃潰瘍惡變的可能；同時可行上消化道造影檢查，進一步明確梗阻程度；患者從未行內(nèi)科規(guī)律抗?jié)冎委?，因此治療上可先予PPI類藥物抑酸治療，同時暫禁食、停留胃管行胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持治療，若病理結(jié)果提示無惡變，可行胃大部分切除術(shù)。

帶教老師總結(jié)歸納：從該患者的病史、體征及輔助檢查看，患者胃潰瘍合并幽門梗阻診斷基本明確。胃十二指腸潰瘍是一個內(nèi)科病，為什么這個患者會住到胃腸外科？（學(xué)生回答：出現(xiàn)了消化道潰瘍的并發(fā)癥：幽門梗阻）。除了幽門梗阻，潰瘍病的并發(fā)癥還包括哪些？（穿孔、出血、惡變等）。胃潰瘍合并幽門梗阻，并非所有情況都需要手術(shù)治療，有同學(xué)建議手術(shù)，有同學(xué)建議先抗?jié)冎委?，選擇治療方式的依據(jù)有哪些？（要先行鹽水負(fù)荷試驗明確梗阻的性質(zhì)，水腫性？痙攣性？疤痕性？再決定治療方式）。因此，該病例宜先抗?jié)冎委?，同時行胃腸減壓，溫鹽水洗胃，并等待胃鏡病理結(jié)果。若該患者病理活檢結(jié)果排除惡性，且溫鹽水洗胃后，梗阻癥狀已緩解，則可繼續(xù)行內(nèi)科抗?jié)冎委?；若梗阻癥狀無緩解，則可采取胃大部分切除術(shù)，手術(shù)采用畢Ⅰ式還是畢Ⅱ式吻合？（學(xué)生進行討論畢Ⅰ式及畢Ⅱ式吻合的優(yōu)缺點，討論后老師給予解答）。該患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？（包括傾倒綜合征等，老師對各種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)予以解釋）?，F(xiàn)在，腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科的應(yīng)用非常廣泛，該患者是否合適？老師建議學(xué)生課后自行翻閱最新文獻資料以回答該問題。接著，由原B組學(xué)生對下一個患者進行病史采集，原C組學(xué)生擔(dān)任B組學(xué)生角色，原A組學(xué)生擔(dān)任C組學(xué)生角色。

這樣，通過學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法的見習(xí)帶教，學(xué)生模擬了住院醫(yī)師、主治醫(yī)師的角色，自己對疾病的診斷和治療提出了看法，使臨床思維能力得到了較大的提升，激發(fā)了主動學(xué)習(xí)的興趣；同時，該教學(xué)方法使醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐更加緊密結(jié)合，更有利于學(xué)生掌握胃腸外科學(xué)的理論知識。

4 學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法在胃腸外科見習(xí)教學(xué)的應(yīng)用效果

我們采用問卷調(diào)查和見習(xí)轉(zhuǎn)科考試得分分析的方法，評估學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法在胃腸外科見習(xí)教學(xué)的效果。對學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果顯示：92.1%學(xué)生認(rèn)為在胃腸外科的見習(xí)是有樂趣的，95.6%學(xué)生認(rèn)為學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法對自己的學(xué)習(xí)很有幫助，89.5%學(xué)生在課后會查閱相關(guān)文獻進一步了解相關(guān)知識點的最新進展。對學(xué)生見習(xí)轉(zhuǎn)科考試得分率進行分析發(fā)現(xiàn)，單項選擇題方面，學(xué)生在胃腸外科相關(guān)內(nèi)容的得分率為81.1%，其它內(nèi)容為79.2%，病例分析題的差距更為明顯，胃腸外科相關(guān)內(nèi)容得分率為83.2%，其它內(nèi)容為75.3%。無論是主觀認(rèn)識，還是客觀得分，學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法都顯示出了更令人滿意的教學(xué)效果。

5 學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用前景

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，也是跟生命健康息息相關(guān)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育的成功與否，對國家及社會的醫(yī)療水平有重要的決定作用[9]。受傳統(tǒng)教學(xué)理論的影響，我國歷來的醫(yī)學(xué)教育，多以教師為中心，教學(xué)過程中強調(diào)教師的作用，以教師講授為主。該方法有利于課程的統(tǒng)一整合及安排，但學(xué)生處于被動接受的地位，存在學(xué)生積極性不高，學(xué)習(xí)效率低下等缺點。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育越來越重視以“學(xué)生為中心”的教育理念[10-11]。在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中，見習(xí)教學(xué)是極為關(guān)鍵的一環(huán)，該階段是醫(yī)學(xué)生將理論知識與臨床實踐初步整合的過程，也是他們走向臨床的重要起步階段，該階段教學(xué)質(zhì)量的好壞，對醫(yī)學(xué)生未來的成長起著重要作用[12]。

目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育工作者針對見習(xí)教學(xué)開展了多種教學(xué)模式和方法，取得了不錯的效果[13-15]。其中，病例教學(xué)法是一種很適合于實踐醫(yī)學(xué)教學(xué)的方法。病例教學(xué)法可以有效提高臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，有利于學(xué)生學(xué)習(xí)能力、臨床思維、團結(jié)協(xié)作精神的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高。為了更進一步增加學(xué)生臨床實踐教學(xué)的參與度，我們思考是否可在見習(xí)教學(xué)中讓學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法。為此，我們在胃腸外科見習(xí)教學(xué)過程中，開展了學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法，取得了令人滿意的教學(xué)成果。我們發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生是非常希望能夠?qū)⑺鶎W(xué)醫(yī)學(xué)知識運用于臨床實踐的，而學(xué)生主導(dǎo)的病例教學(xué)法，給他們提供了這個條件。學(xué)生模擬一線的住院醫(yī)師和主治醫(yī)師，直接分管患者，對患者的診斷和治療提出自己的觀點和看法，鍛煉了臨床思維能力；同時，由于模擬直接對患者的診療計劃提出自己的意見，促使他們主動查閱相關(guān)資料，以希望自己的診療計劃更加準(zhǔn)確無誤，激發(fā)了主動學(xué)習(xí)的興趣，提高了主動學(xué)習(xí)的能力；在匯報病史和模擬查房討論的過程中，他們對疾病的認(rèn)識更為深刻，語言表達(dá)能力得到提升的同時，知識點的掌握也更加牢靠，這在客觀的考試得分中也得到了驗證。

總之，我們開展的學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法在胃腸外科見習(xí)教學(xué)實踐中，獲得了良好的教學(xué)效果。學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法更加注重學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，這也符合新世紀(jì)新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求。該方法激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了臨床思維能力，提高了自主學(xué)習(xí)能力，可以在外科學(xué)，甚至是更多學(xué)科的教學(xué)工作中發(fā)揮作用。