住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)專業(yè)特有的、不可或缺的教育模式，它在醫(yī)學(xué)生終身教育中起著承上啟下的重要作用。通過規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)畢業(yè)生良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的理論知識(shí)和熟練的臨床技能，使臨床醫(yī)師能獨(dú)立、規(guī)范的承擔(dān)本專業(yè)常見疾病的診療工作，并培養(yǎng)疑難少見病例的診治思路[1]。與其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病相比，內(nèi)分泌科疾病因其自身具有抽象、不易理解的特點(diǎn)，為了更好地開展內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)合格的內(nèi)科及內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師，我們深入研究并實(shí)踐了在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用微信平臺(tái)輔助PBL法的教學(xué)模式，在新的教學(xué)模式中完成書本知識(shí)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，解決內(nèi)分泌臨床教學(xué)中存在的問題。

1 微信輔助PBL教學(xué)法在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的嘗試

PBL（problem-based learning），即問題教學(xué)法，它是由教師提出問題，使學(xué)生圍繞預(yù)先設(shè)定問題展開問題資料的查閱和討論，引導(dǎo)他們根據(jù)已有知識(shí)背景和臨床經(jīng)驗(yàn)，通過自主及互動(dòng)學(xué)習(xí)來獲得新知識(shí)的教學(xué)方法。這種方法，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，強(qiáng)調(diào)了學(xué)生在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)的主體作用，更注重學(xué)習(xí)的過程。活躍的課堂氣氛激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和求知欲望，同時(shí)也培養(yǎng)了他們積極思考、自主學(xué)習(xí)的能力[2-6]。但是PBL教學(xué)受時(shí)空限制，要求師生都有時(shí)間到指定場(chǎng)所，師生時(shí)間、教學(xué)資源都需協(xié)調(diào)保障，在值班任務(wù)多、病不等人的醫(yī)療行業(yè)，湊齊人員開展一次PBL教學(xué)活動(dòng)較為困難。微信作為當(dāng)下最流行的社交媒體軟件之一，操作便捷，功能強(qiáng)大，迎合了當(dāng)代年輕人的生活習(xí)慣，深受規(guī)培醫(yī)生群體的青睞。它不受時(shí)間和空間的限制，能夠即時(shí)發(fā)送和接收文字、語音、圖片、視頻等多媒體信息，支持多人群聊，具有溝通及時(shí)、互動(dòng)性強(qiáng)、表達(dá)多樣的特點(diǎn)[7-9]。為充分發(fā)揮PBL教學(xué)效果、打破傳統(tǒng)PBL局限，我們探索了在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中使用微信平臺(tái)輔助PBL教學(xué)的方法。

1.1 課前準(zhǔn)備

帶教教師在參加學(xué)校組織的集中培訓(xùn)、了解PBL教學(xué)模式的主要內(nèi)容和具體實(shí)施方法后，根據(jù)教學(xué)方案，收集、整理出典型臨床病例（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、繼發(fā)性高血壓，皮質(zhì)醇增多癥），每個(gè)病例都涵蓋相應(yīng)的課程內(nèi)容，緊扣住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)及難點(diǎn)，病例所引出的問題分為臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷及治療方法五個(gè)部分，在病例討論前布置給規(guī)培醫(yī)生。將規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行分組，每組醫(yī)生通過搜集整理相關(guān)的資料和證據(jù)，進(jìn)行課外的自主學(xué)習(xí)及資料查閱，經(jīng)過分析、討論嘗試設(shè)定的臨床問題。為充分發(fā)揮傳統(tǒng)PBL優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，我科配備了內(nèi)分泌科示教室、計(jì)算機(jī)、投影儀、內(nèi)分泌科?？茀⒖紩?、內(nèi)分泌科疑難病例數(shù)據(jù)庫等資源，保障了校園網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的連接查詢，滿足了PBL所需的硬件條件。

1.2 微信交流

對(duì)于老師提出的問題，規(guī)培醫(yī)生可通過查閱文獻(xiàn)、參考專業(yè)書籍、視頻網(wǎng)絡(luò)等形式，將搜索的信息發(fā)送到微信平臺(tái)，老師也可提供學(xué)習(xí)相關(guān)的輔助教學(xué)材料及基礎(chǔ)課的相關(guān)知識(shí)。以小組為單位，通過微信平臺(tái)支持的語音、文字、圖片和聲像等多媒體方式相互交流，共同探討，提出問題解決方案及理論和文獻(xiàn)依據(jù)，反饋討論結(jié)果。帶教教師根據(jù)各組醫(yī)生在微信群里討論的內(nèi)容，及時(shí)修正偏題、跑題情況，適時(shí)提供解題線索，推送輔助圖文、聲像資料，幫助規(guī)培醫(yī)生加深對(duì)內(nèi)分泌疾病及診治方法的理解。

1.3 臨床實(shí)踐

在理論準(zhǔn)備及充分研討后，規(guī)培醫(yī)生們能夠較快理解理論知識(shí)在病例中的應(yīng)用方法，此時(shí)可以開展臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)，完成理論指導(dǎo)實(shí)踐的過程。帶教教師首先指導(dǎo)內(nèi)分泌科規(guī)培學(xué)員完成理論知識(shí)系統(tǒng)回顧，然后組織開展臨床實(shí)踐活動(dòng)，指定規(guī)培醫(yī)生代表到床旁詢問病史，進(jìn)行體格檢查，帶教教師點(diǎn)評(píng)、糾正查體手法。最后在帶教教師的引導(dǎo)下，規(guī)培醫(yī)生可結(jié)合臨床實(shí)例、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，進(jìn)行分析和討論，從而對(duì)疾病有較全面的認(rèn)識(shí)。此環(huán)節(jié)以現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐、討論、指導(dǎo)、講評(píng)為主，微信討論為輔。

1.4 師生互動(dòng)

與以往有差別的是，此種教學(xué)模式，在討論過程中遇到無法統(tǒng)一的答案時(shí)，帶教教師可以不急于引導(dǎo)結(jié)論形成，留在討論后，規(guī)培醫(yī)生們通過查閱專業(yè)書籍和文獻(xiàn)、咨詢帶教教師等手段繼續(xù)尋找答案，并進(jìn)行歸納總結(jié)。各小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)整理總結(jié)該群的案例討論內(nèi)容并提交給帶教教師。最后帶教教師總結(jié)，進(jìn)一步加深印象。在微信平臺(tái)上，師生們可以不拘泥于一病一例，暢所欲言，觸類旁通，亦可提出問題，分享學(xué)習(xí)心得，反饋學(xué)習(xí)效果。帶教教師可以依托微信平臺(tái)，重點(diǎn)解答疑難問題和共性問題，幫助規(guī)培醫(yī)生梳理鞏固知識(shí)要點(diǎn)，強(qiáng)化理論和實(shí)踐結(jié)合，上傳內(nèi)分泌科診療進(jìn)展、相關(guān)文獻(xiàn)、教學(xué)視頻，最終以筆試和臨床實(shí)踐考試的形式評(píng)估教學(xué)效果。

2 PBL教學(xué)法結(jié)合微信平臺(tái)教學(xué)模式的體會(huì)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)終身教育中發(fā)揮著承前啟后的關(guān)鍵作用，對(duì)培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。這一環(huán)節(jié)需高強(qiáng)度的完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，完成醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化過程，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師自學(xué)、創(chuàng)新和獨(dú)立診療的能力。傳統(tǒng)教學(xué)方法已非常不適應(yīng)此環(huán)節(jié)，被動(dòng)式、填鴨式的知識(shí)獲取方式在這一環(huán)節(jié)作用不大，難以滿足臨床教學(xué)的要求，傳統(tǒng)授課不能形成對(duì)疾病系統(tǒng)和直觀的認(rèn)識(shí)，不能形成完整的臨床思維方式。為解決臨床實(shí)際問題，達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)目的，帶教教師不僅要不斷更新知識(shí)體系，更要不斷更新教育觀念，探索實(shí)踐教學(xué)理念和方法，真正發(fā)揮多元化教學(xué)優(yōu)勢(shì)，從而提升臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果，培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。

內(nèi)分泌科是一個(gè)與多學(xué)科相互交叉的學(xué)科，國內(nèi)外的診治進(jìn)展也非常迅速。內(nèi)分泌科一個(gè)具體的病例分析可能橫跨多個(gè)學(xué)科，例如腎上腺皮質(zhì)腺瘤的診斷，可能涉及內(nèi)分泌科、泌尿外科、影像科、病理科，甚至是婦產(chǎn)科等多個(gè)學(xué)科。當(dāng)患者合并有多個(gè)疾病、臨床癥狀交錯(cuò)復(fù)雜時(shí)，需要綜合分析、逐個(gè)剝離，完成鑒別診斷，才能制定合理的治療方案。應(yīng)用PBL 教學(xué)法組織規(guī)培醫(yī)師研討病案，一是可以通過啟發(fā)式教育，將傳統(tǒng)的被動(dòng)灌輸知識(shí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)吸收，使原本封閉單一的課堂變得開放、活躍和多元，既培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)畢業(yè)生自覺學(xué)習(xí)、歸納總結(jié)、綜合分析的能力，又提升了規(guī)培醫(yī)師臨床思維、文獻(xiàn)檢索、團(tuán)隊(duì)合作和高效溝通的綜合素養(yǎng)；二是非常適合內(nèi)分泌科疾病臨床癥狀交錯(cuò)復(fù)雜的特點(diǎn)，醫(yī)師們?cè)陬A(yù)先學(xué)習(xí)、交流討論、再學(xué)習(xí)再總結(jié)的螺旋式提升過程中，常常會(huì)相互碰撞出新的思路，發(fā)現(xiàn)新問題，不僅提升了臨床能力，對(duì)病人的情況分析也有幫助；三是對(duì)教師具有更高的要求。病案選取所覆蓋的知識(shí)點(diǎn)要全面、有特點(diǎn)，參考資料要吃透、弄懂，選取文獻(xiàn)要緊跟前沿，病例問題設(shè)計(jì)要能引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師們?cè)谔骄看鸢高^程中，掌握內(nèi)分泌常見病，熟悉內(nèi)分泌少見病的診治思路，還要善于調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)氛圍、把控教學(xué)進(jìn)度等。每次PBL活動(dòng)，都是對(duì)帶教教師教學(xué)、管理、溝通等方面的能力的一次提升，從而也提高了教師的教學(xué)水平和綜合素質(zhì)，最終形成了學(xué)生樂學(xué)、老師樂授的良好循環(huán)[10-12]。

微信作為一款多媒體即時(shí)通信軟件平臺(tái)，具備及時(shí)、便捷、高效、多樣的特點(diǎn)，根據(jù)騰訊官方數(shù)據(jù)，目前微信的日登錄用戶已超過7億，是青年群體最常用的即時(shí)通信軟件之一，自然也是住院醫(yī)生這個(gè)年輕群體之間進(jìn)行交流的主要手段。依托微信平臺(tái)開展PBL病案討論，既符合規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)時(shí)間碎片化的實(shí)際特點(diǎn)，又能與線下學(xué)習(xí)討論互補(bǔ)，延伸了學(xué)習(xí)的空間和時(shí)間，對(duì)調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性有較大幫助；并且，師生之間通過微信平臺(tái)討論病案，較易拉近距離，產(chǎn)生“圓桌效應(yīng)”，使專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)建議、臨床見聞、心得體會(huì)的交流更自然，更容易形成互相尊重、信賴的氛圍，對(duì)規(guī)培醫(yī)生的綜合素質(zhì)能力提升和團(tuán)隊(duì)建設(shè)都有較大幫助[13-15]。

3 結(jié)語

總之，基于病案的PBL教學(xué)法，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，有助于幫助參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師培養(yǎng)的自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)興趣、構(gòu)建起臨床思維架構(gòu)、提高獨(dú)立分析和解決問題的能力，使其綜合素質(zhì)得到整體提高，改善了教學(xué)效果。同時(shí)，依托微信平臺(tái)互動(dòng)交流，與PBL優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，住院醫(yī)師可根據(jù)自己的需求進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)習(xí)，并且不受時(shí)間及地點(diǎn)等主客觀因素的限制，使交流更加便捷和及時(shí)，這種“一對(duì)多”及“多對(duì)多”的互動(dòng)交流方式充分的利用住院醫(yī)師的碎片時(shí)間，提高了學(xué)習(xí)的效率，也進(jìn)一步加強(qiáng)了教學(xué)的效果。另外，微信平臺(tái)的應(yīng)用很好的解決了PBL教學(xué)在互動(dòng)過程中容易脫離教學(xué)大綱、忽視重點(diǎn)和難點(diǎn)的問題，帶教教師在教學(xué)前可將重點(diǎn)和難點(diǎn)通過微信推送給學(xué)生們，既方便實(shí)用，又可及時(shí)為住院醫(yī)師明確學(xué)習(xí)重點(diǎn)和資料查詢方向。因此把這兩種教育模式進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，是新的教學(xué)方法的探索，也是教育理念創(chuàng)新的一次重要實(shí)踐。但是，我們還應(yīng)該注意到這一方式還有弊端：這種教學(xué)方式屬于課堂外教學(xué)，老師無法時(shí)時(shí)監(jiān)督學(xué)生在討論過程中每個(gè)住院醫(yī)師的具體情況。尤其是有一些住院醫(yī)師墨守成規(guī)，自主學(xué)習(xí)能力較差，該教學(xué)方式使得這部分醫(yī)生脫離教師監(jiān)管，所以這種教學(xué)方式的應(yīng)用還有待于健全考勤機(jī)制，并且需要帶教教師投入大量時(shí)間和精力與學(xué)生充分的溝通和交流。