在醫(yī)學教育中，臨床教學占有重要地位。在這一過程中，醫(yī)學生開始接觸臨床，其思維模式和角色定位發(fā)生轉(zhuǎn)變。而教科書與臨床實際有很大不同：教材的講解模式是從疾病入手講解癥狀和診治步驟，臨床病例則是由具體癥狀為出發(fā)點，醫(yī)生逐步抽絲剝繭做出診斷和治療意見。這就需要醫(yī)學生轉(zhuǎn)變教科書思維為臨床思維，臨床教學在這一過程中起到關(guān)鍵作用。腫瘤學是一門綜合學科，包括腫瘤基礎(chǔ)、腫瘤病理、流行病學、診療進展、預防和隨訪等，涵蓋多種基礎(chǔ)和臨床知識體系[1]。腫瘤學的臨床教學是基礎(chǔ)知識轉(zhuǎn)化為臨床技能的關(guān)鍵步驟，是積累經(jīng)驗和實踐理論的重要過程，是培養(yǎng)腫瘤科醫(yī)生的必要階段。所以，臨床教學是腫瘤學教學的重點環(huán)節(jié)，是教學中的重點和難點。

1 傳統(tǒng)教學模式現(xiàn)狀

傳統(tǒng)教學模式在臨床教學中存在不足之處：首先，傳統(tǒng)臨床教學是以教師為中心的教學模式，偏重于教師傳授知識忽視學生探索知識和主動學習的過程[2]。其次，學生在臨床教學中參與度低，直接導致學生對臨床教學興趣下降。另外，腫瘤學的診療依據(jù)已由傳統(tǒng)的經(jīng)驗轉(zhuǎn)變?yōu)榻⒃谧罴芽茖W研究證據(jù)的基礎(chǔ)上的證據(jù)[3]。這對學生的主動性、自學能力和學術(shù)能力提出了新要求。因此，探索具有腫瘤學教學特點的臨床教學模式，對提升學生主動學習能力、激發(fā)學生的學習興趣以及建立腫瘤學知識體系和臨床診療思維非常重要。

2 當前多種教學方法特點

2.1 以問題為導向的教學法（problem-based learning，PBL）

PBL以問題為導向，把問題貫穿在教學過程，這種教學方法，通過設(shè)計問題－提出問題－解答問題－總結(jié)提高的過程，達到提升教學效果，調(diào)動學習興趣的目的，從而使教學過程形成良性循環(huán)[4-6]。PBL教學法以問題的提出為教學主線，把教學重點和難點分解為層層遞進的問題。在解決問題獲取知識的過程中，不但引導學生思維，還激發(fā)學生探索問題的信心。這種“以學生為中心，由教師為引導”的教學法，相較于傳統(tǒng)教學模式而言能更好地達到教學效果。

2.2 以病例為基礎(chǔ)的教學法（case-based learning，CBL）

CBL是指在教學過程中通過展示和導入具有典型意義的教學案例，來啟發(fā)學生分析、討論及進一步加深理解的一種教學方法[7-9]。利用真實病例來突破教材的框架限制，把各個知識點完整、立體的呈現(xiàn)給學生，學生開始構(gòu)建系統(tǒng)性腫瘤學知識，融會貫通基礎(chǔ)理論和臨床實踐，建立較為完整的臨床思維。另外，CBL通過真實、直觀的病例，來解釋抽象、復雜的腫瘤學知識，進而增加學生參與臨床學習的熱情，增強學習自主性。

2.3 Seminar教學法

Seminar教學法是指由教師與學生共同參與的一種交互式、研討式的教學方法，通過師生交流討論來深化對研究問題的認識，從而取得最佳的教學效果[10]。Seminar教學可通過師生雙向互動，促進學生主動思考，積極參與臨床教學，達到更好的教學效果。

2.4 基于循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）的教學法

EBM是一種遵循科學依據(jù)的醫(yī)學模式，其核心內(nèi)容是臨床實踐和醫(yī)療決策要以高質(zhì)量的臨床試驗和系統(tǒng)性評價等的科學依據(jù)作為證據(jù)支持[1，11]。在臨床教學中應用EBM，教師引導學生查閱文獻，尋找循證證據(jù)，做出最佳臨床決策，適合腫瘤學的教學特點。

3 多元化教學模式在腫瘤學臨床實習中的實施及應用

3.1 教學前準備

帶教老師結(jié)合教學要求及教學重點選取臨床典型病例，從病例中抽取出相應知識點，設(shè)計出難度適當、結(jié)合臨床的問題，并將病例資料和準備的問題提前布置給學生。學生結(jié)合理論課程內(nèi)容進行預習。

3.2 教學過程的組織和實施

教師帶領(lǐng)學生查看患者，學生結(jié)合資料小結(jié)病例特點，教師補充學生遺漏之處。學生根據(jù)病例特點發(fā)言，互動討論，教師組織學生解讀問題、分析問題。教師指導學生查閱證據(jù)指南等循證資料，尋找循證證據(jù)來證明觀點。教師根據(jù)已有的資料提出新問題并引導討論。最后，教師點評總結(jié)病例，引領(lǐng)學生梳理診療思路，反思不足。在教學中，教師注意鼓勵學生積極參與，主動思考，協(xié)作交流。

以“年輕女性發(fā)現(xiàn)乳腺包塊1周”病例為例，主要知識點是乳腺癌的診斷、遺傳咨詢、治療和隨訪。患者女性，35歲，以“發(fā)現(xiàn)左乳腺包塊1周”為主訴入院，入院查體發(fā)現(xiàn)左乳外上象限一枚質(zhì)硬腫物，大小約2×2 cm，腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。（1）準備階段，教師設(shè)計問題，不但結(jié)合臨床實際，還需結(jié)合腫瘤學診療特點。例如，該患者還需完善哪些檢查來明確診斷，鑒別診斷等。（2）在教學中，教師引導學生總結(jié)病例特點，學生展開分析和討論。例如，病理檢查是診斷乳腺癌的“金標準”，那么是否意味著首先建議患者進行病理活檢？彩超、鉬靶、磁共振乃至活檢，作為醫(yī)生如何合理地選擇檢查方式？針對問題，教師帶領(lǐng)學生查找文獻，如國內(nèi)診療規(guī)范（如CSCO指南）和國際指南（如NCCN指南），應用循證醫(yī)學證據(jù)做出臨床診療決策。經(jīng)過文獻查閱和指南閱讀，學生對疾病有更深入的認識后，教師提出新問題。例如，該例患者的家人是否需要遺傳咨詢？如果本例患者選擇保乳手術(shù)，術(shù)后如何選擇合理治療方式等。最后，教師進行總結(jié)點評。（3）教師做好教學反饋，不斷完善教學過程。

4 多元化教學模式的應用體會

PBL教學可以增加學生的學習主動性，同時結(jié)合CBL教學法，通過病例將知識點整合起到“穿針引線”的作用，Seminar教學法的加入，使學生在交流互動中積極主動的參與到教學中，基于EBM的教學法符合腫瘤學教學特點，鍛煉其在臨床實際中解決問題、做出決策的能力。另外，教師需做好教學設(shè)計，提升自身教學水平，把控課堂節(jié)奏，注意溝通交流。最后，還需建立有效的教學評價體系，聽取學生的真實反饋，以便總結(jié)教學經(jīng)驗，改善教學中的不足[12]。

5 總結(jié)

沒有一種完美的教學模式可以解決教學中所有的實際問題，多元化教學模式目的就是優(yōu)化整合多種教學法，最大限度發(fā)揮每種教學法的優(yōu)點[13]。通過教學實踐我們發(fā)現(xiàn)，綜合運用PBL教學法、CBL教學法、Seminar教學法和基于EBM的教學法，采用多元化教學模式，可以有效地激發(fā)學生學習主動性、增加學習興趣、培養(yǎng)學生的臨床診療思路，最終提高學習效率，提高醫(yī)學生腫瘤學臨床教學質(zhì)量。