李月，何重香，楊志堅，程楚紅，葉啟發(fā)，2（武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢大學(xué)肝膽疾病研究院，武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心，移植醫(yī)學(xué)技術(shù)湖北省重點實驗室，湖北武漢 43007；2中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，湖南長沙 4003）

近年來，腎移植術(shù)作為改善腎功能衰竭患者生活質(zhì)量的最佳治療方式取得了巨大成功，但仍有部分患者死于腎移植術(shù)后的各種并發(fā)癥。其中，腎移植術(shù)后血栓形成的嚴(yán)重程度是僅次于感染的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。一旦發(fā)生血栓，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至?xí)蜓撀鋵?dǎo)致肺血栓栓塞癥而危及生命。下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis in thelower extremity，LDVT）形成是腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一［1］，公民逝世后器官捐獻（donation after citizen's death，DCD）腎移植患者存在引發(fā)下肢深靜脈血栓的諸多危險因素，輕者表現(xiàn)為小腿腫脹、下肢皮膚變硬有緊張感及肢體沉重，重者栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞，發(fā)生急性呼吸衰竭、循環(huán)障礙危及生命［2］。如何有效降低腎移植術(shù)后該并發(fā)癥的發(fā)生，并做出及時診斷、正確處理，對臨床有重要的指導(dǎo)意義。近年來，空氣氣壓泵肢體循環(huán)驅(qū)動儀無創(chuàng)輔助療法已成為當(dāng)前臨床輔助治療的研究熱點之一。

本移植中心對腎移植術(shù)后患者，在常規(guī)術(shù)后管理的基礎(chǔ)上給予了空氣氣壓泵肢體循環(huán)驅(qū)動儀治療，取得較理想的臨床效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取移植中心于2016年6月—2017年12月收治的腎移植患者80例，隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組男性31例，女性9例，年齡（41±16）歲。對照組男性28例，女性12例，年齡（45±18）歲，兩者在性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者治療前常規(guī)采取彩色多普勒超聲檢查，均證實既往無LDVT形成。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者均實施常規(guī)預(yù)防管理，如下：

① 臨床指導(dǎo)：促進下肢血液循環(huán)，加強下肢的活動：術(shù)后6 h抬高床頭，2 h變換1次體位，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下定時按摩下肢，指導(dǎo)患者做跎屈和背屈運動、內(nèi)外翻運動及足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運動，加強下肢靜脈血液回流。給予抬高雙下肢，避免膝下墊硬物及患肢過度屈曲壓迫移植腎影響血流。病情允許下，術(shù)后第2 d協(xié)助患者下床稱體重，每天1次，督促患者做深呼吸吹氣球。避免在下肢建立靜脈通道，尤其是患側(cè)下肢且減少同一靜脈處進行反復(fù)穿刺。② 藥物指導(dǎo)：對有血栓形成傾向患者，術(shù)后可遵醫(yī)囑合理使用抗凝藥物如腸溶阿司匹林、低分子肝素、華法林等。③ 飲食指導(dǎo)：增加營養(yǎng)，低鹽低脂飲食，多吃水果和富含纖維素蔬菜，多飲水，減少血液黏稠度升高的風(fēng)險。保持大小便通暢，減少腹內(nèi)壓增高而致下肢靜脈回流受阻。④ 加強健康教育：對患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，告知術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的病因發(fā)生機制、危險因素、常見并發(fā)癥及疾病后果，讓患者及家屬了解引起重視，知曉術(shù)后早期活動的重要性［3］。

1.2.2 氣壓泵治療的管理：治療組在常規(guī)預(yù)防管理的基礎(chǔ)上采用空氣氣壓泵肢體循環(huán)驅(qū)動儀治療，壓力設(shè)定在一檔，先后產(chǎn)生 40、35、30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的梯度壓力變化，根據(jù)醫(yī)囑及患者的耐受能力進行調(diào)節(jié)，每次30 min，每日2次，7 d為一個療程或者根據(jù)患者病情縮短或延長治療時間。治療前向患者及家屬介紹治療的原理和注意事項，告知患者在治療過程中的感受以及治療過程中可能出現(xiàn)的不適和解決辦法，消除患者的恐懼，并征得患者及家屬的同意，正確積極配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)：兩組患者均于術(shù)后治療3、7、14 d行彩色超聲多普勒超聲檢查移植腎及雙下肢深靜脈血流情況，觀察患者是否有靜脈栓子形成以及記錄靜脈栓子直徑。通過對患者肢體疼痛、腫脹及舒適度等方面進行觀察。治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良：彩色多普勒觀察管腔內(nèi)無血液反流及充盈缺損情況，頻譜多普勒觀察彩色血流充填，下肢靜脈血管腔內(nèi)無實性回聲現(xiàn)象，腎臟血流指數(shù)正常，患者下肢無疼痛、腫脹感覺；較好：彩色多普勒觀察管腔無血液反流及充盈缺損情況，頻譜多普勒觀察彩色血流充填，下肢靜脈血管腔內(nèi)無實性回聲現(xiàn)象，腎臟血流指數(shù)正常，患者一側(cè)或雙側(cè)酸脹、隱痛感，腓腸肌實驗陰性；較差：彩色多普勒觀察管腔內(nèi)存在血液反流及充盈缺損情況，血流阻力指數(shù)高，顯示靜脈血管內(nèi)彩色血流信號和頻譜信號不可見，患者一側(cè)或雙側(cè)下肢出現(xiàn)疼痛、腫脹感，下地困難或直立后疼痛加劇伴有不同程度紅腫熱痛，腓腸肌實驗陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者靜脈栓子檢出率及栓子直徑比較（表1）：對照組與治療組靜脈栓子檢出率為45.0%比15.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組栓子直徑主要集中于0.1～0.3 cm,以自行吸收栓子為主。

表1 兩組患者治療后靜脈栓子檢出率及栓子直徑比較情況

2.2 兩組治療效果比較（表2）：本結(jié)果顯示，治療前只有少數(shù)患者檢出靜脈栓子，且直徑均較小，兩組病人雙下肢均無 LDVT發(fā)生，對照組與治療組療效為85.0%比92.5%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

表2 兩組患者治療效果對比

3 討 論

腎移植術(shù)后深靜脈血栓發(fā)病機制復(fù)雜。血管內(nèi)壁損傷、血流速度異常和血液成分改變是深靜脈血栓形成的三大重要因素。① 尿毒癥患者大部分都合并高血壓、糖尿病、動脈硬化等危險因素。此外，長期的靜脈用藥，也加重了血管壁的損傷，內(nèi)膜及膠原暴露，導(dǎo)致血小板聚集，誘發(fā)血栓形成；② 術(shù)前血液透析的原因，導(dǎo)致血液濃縮，血液黏稠度增高，凝血功能異常，有出血傾向或易并發(fā)血栓形成，是患者術(shù)后LDVT形成的高危因素［4］；③ 手術(shù)創(chuàng)傷易造成血液高凝狀態(tài)，患者在麻醉狀態(tài)下，下肢靜脈壁處于松弛狀態(tài)，靜脈內(nèi)淤血加重，術(shù)后使用鎮(zhèn)靜劑以及一些有創(chuàng)操作極易出現(xiàn)深靜脈血栓。手術(shù)中髂外/髂內(nèi)靜脈血流阻斷，下肢血流淤滯；④ 術(shù)中輸注庫存血中高血小板Ⅲ因子和Ⅳ因子將促進血栓形成［5］；⑤ 腎移植患者術(shù)后大多處于臥床或靜坐狀態(tài)，移植患側(cè)制動，腹部傷口及腎周引流均導(dǎo)致患者活動受限，缺乏早期活動，肌肉處于松弛狀態(tài)，血流滯緩，為血栓形成創(chuàng)造了條件；⑥ 抗排斥藥物環(huán)孢素A可引起內(nèi)皮功能異常，增強血小板的聚集，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，誘發(fā)血栓［6-7］；⑦ 腎移植術(shù)后需大量利尿，持續(xù)補液，血管活性藥等等的使用，如果術(shù)后水電解質(zhì)平衡維持不好，易導(dǎo)致血液濃縮；⑧ 紅細(xì)胞增多癥和巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus ，CMV）感染也是腎移植術(shù)后靜脈血栓的誘發(fā)因素。因此腎移植術(shù)后如何避免深靜脈血栓的形成對于腎移植患者的康復(fù)尤為重要。

本研究使用空氣氣壓泵肢體循環(huán)驅(qū)動儀間歇式充氣壓力泵，通過對肢體套充氣，先后均勻緩慢加壓于肢體，再均勻緩慢地排氣?？諝鈿鈮罕弥w循環(huán)驅(qū)動儀作用原理如下：① 提高靜脈的血流速度，增加靜脈血液循環(huán)功能，防止靜脈血液瘀積，促進靜脈血液與淋巴的回流，能使下肢靜脈排血量增加23%，血流速度增加到（77±35） %［8］；② 增強纖維蛋白溶解的活性，加快纖維蛋白的溶解，減少血漿凝塊的形成；③ 間隙性加強使血液通過靜脈瓣時發(fā)生湍流，防止血液瘀滯，保證靜脈瓣的調(diào)節(jié)功能。④ 促進血管內(nèi)皮活性物質(zhì)釋放，抑制血小板的聚集，降低血栓形成。該儀器操作簡便，患者耐受好，但操作需遵醫(yī)囑嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，操作者必須掌握氣壓泵的基本原理與操作注意事項，與患者及家屬做好有效溝通。操作前，檢查儀器完好處于備用狀態(tài)，根據(jù)患者的身高、體重選擇適合型號的肢體套，并注意肢體套的松緊度，防止過緊引起肢體末梢循環(huán)血流不暢。操作中，密切觀察氣壓泵肢體循環(huán)驅(qū)動儀充氣壓力運行正常，有無機器報警、肢體套安全扣松脫，充氣管路松脫彎曲打折等異常，患者有無胸悶、呼吸困難及發(fā)紺，肢體有無麻木刺痛等不適癥狀，末梢循環(huán)皮膚溫度顏色，雙下肢動脈搏動的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理或立即停止操作。

目前常見的預(yù)防深靜脈血栓措施有抗凝藥物和穿彈力襪、主動按摩護理等?？諝獗茂煼ㄊ欠墙槿胄詮?fù)合物理療法的一種，在臨床上廣泛應(yīng)用于外周循環(huán)障礙疾病及深靜脈血栓預(yù)防，取得了良好的輔助治療效果?？諝鈿鈮罕檬街w循環(huán)驅(qū)動儀通過間歇性地均速充氣及排氣，提高血液流速，增加靜脈血液循環(huán)功能，保證血液快速而穩(wěn)定的單向流動，利于脈動流形成，使血管內(nèi)血液排空最大化，防止靜脈血液淤滯，脈沖式血流預(yù)防凝血因子的聚集，減少凝血因子對血管內(nèi)膜黏附，提高纖溶系統(tǒng)的活性，改善神經(jīng)血液灌注及氧合的功能，達(dá)到預(yù)防DVT的目的［9］。臨床上一般使用彩色多普勒超聲對深靜脈血栓進行診斷，其具有高敏感度、高特異度，能夠觀察血栓情況的變化［10-11］。本研究結(jié)果顯示，治療組栓子檢出率小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明氣壓泵治療可有效降低深靜脈血栓的發(fā)生率；治療組下肢靜脈血栓治療效果優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組栓子直徑與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。氣壓泵相較于手法按摩力度均勻，且與人體流速同步，患者感覺更為舒適［12］。綜上所述，氣壓泵治療能夠有效降低深靜脈血栓的發(fā)生率，操作簡單、耐受性好、對患者無損傷并減輕護士工作量，適合在臨床廣泛開展。