季瑩瑩， 湯建民，王豐云，楊雁華， 宿東升， 朱銀川， 趙一品， 王順利， 來桂顆

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450014

研究[1-3]顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct-related arteries, IRA)自發(fā)再通的ST段抬高型急性心肌梗死(ST segment elevation acute myocardial infarction, STEMI)患者有較小的梗死面積、較低的冠狀動(dòng)脈(冠脈)微循環(huán)阻塞率、心功能不全發(fā)生率和病死率，表現(xiàn)為良性趨勢(shì)的預(yù)后。自發(fā)再通是指未經(jīng)溶栓或介入治療的IRA在行急診冠脈造影(coronary angiography,CAG)時(shí)心肌梗死溶栓臨床試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流分級(jí)達(dá)2～3級(jí)[4]。單核細(xì)胞參與冠心病的各階段，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、斑塊進(jìn)展及血栓形成等病理生理過程中起促炎、促氧化作用。而高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)在動(dòng)脈粥樣硬化過程中發(fā)揮抗炎、抗氧化及抗血栓形成的作用。單核細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte to high density lipoprotein cholesterol ratio, MHR)可代表機(jī)體炎癥與氧化應(yīng)激狀態(tài)，并用于心血管疾病的診治和預(yù)后評(píng)估。MHR與STEMI患者冠脈病變程度、近遠(yuǎn)期不良心血管事件的發(fā)生及冠脈慢血流或無復(fù)流的發(fā)生相關(guān)[5-6]。本文旨在探討MHR與STEMI患者IRA自發(fā)再通的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2015年9月至2016年12月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診并行急診CAG的STEMI患者155例，其中男123例，女32例，年齡33～79(60.6±9.9)歲。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。②發(fā)病12 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用溶栓藥物，陳舊性心肌梗死，既往行冠脈旁路搭橋術(shù)或經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)，合并心肌病、瓣膜性心臟病、嚴(yán)重心力衰竭、心律失常等，肝腎功能不全，近期外傷、大出血、外科手術(shù)史，合并甲狀腺疾病、卒中、感染性疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病等，相關(guān)研究資料不全。試驗(yàn)前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。

1.2資料收集收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史及用藥史等，所有患者入院后均抽取靜脈血行血常規(guī)、腎功能、血脂、高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)、心肌損傷標(biāo)志物等生化檢查。同時(shí)分別計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)及MHR。記錄入院后24 h內(nèi)床旁心臟彩色多普勒檢查結(jié)果左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)值。

1.3介入治療及分組患者行CAG前均給予口服負(fù)荷劑量的拜阿司匹林腸溶片300 mg和替格瑞洛180 mg，并由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈(左側(cè)或右側(cè))途徑完成CAG。根據(jù)TIMI血流分級(jí)分為自發(fā)再通組(TIMI血流2～3級(jí))，共43例；非自發(fā)再通組(TIMI血流0～1級(jí))，共112例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0分析。兩組臨床項(xiàng)目定量資料的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，服從偏態(tài)分布的采用M(Q1,Q3)表示，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)行定性資料的組間比較。采用Pearson相關(guān)分析探討MHR與NLR、血尿酸、hs-CPR、MPV、LVEF的關(guān)系。單因素分析中有意義的變量納入logistic回歸模型，并采用逐步后退條件法分析IRA自發(fā)再通的影響因素。ROC評(píng)價(jià)MHR對(duì)IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料的比較見表1。非自發(fā)再通組MHR水平明顯高于自發(fā)再通組。

表1 兩組臨床資料的比較

ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑；MPV：平均血小板體積；RDW：紅細(xì)胞分布寬度

2.2相關(guān)性分析MHR與NLR呈正相關(guān)(r=0.273，P=0.001)，與血尿酸(r=0.147，P=0.068)、hs-CRP(r=0.094，P=0.244)、MPV(r=0.046，P=0.566)、LVEF(r=0.135，P=0.095)無相關(guān)性。

2.3IRA自發(fā)再通影響因素的分析將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量Killip≥2級(jí)(是=1，否=0)、服用他汀類藥物(是=1，否=0)、LVEF、MHR、NLR、血尿酸、hs-CRP及MPV納入logistic回歸模型，并采用逐步后退條件分析方法分析顯示MHR是IRA自發(fā)再通的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

2.4MHR對(duì)IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)價(jià)值MHR預(yù)測(cè)IRA自發(fā)再通的ROC曲線下面積為0.821(95%CI=0.754～0.887)；MHR為18.23時(shí)的敏感度為83.7%,特異度為67.0%。結(jié)果見圖1。

表2 STEMI患者IRA自發(fā)再通的logistic回歸分析

圖1 MHR預(yù)測(cè)IRA自發(fā)再通的ROC曲線

3 討論

盡早行PCI術(shù)開通IRA是改善STEMI患者預(yù)后最有效的措施。IRA自發(fā)再通的STEMI患者較非自發(fā)再通患者有更好的預(yù)后。早期進(jìn)行自發(fā)再通的篩選對(duì)于STEMI患者下一步治療方案的制定意義重大，但臨床上目前預(yù)測(cè)自發(fā)再通的指標(biāo)不多。文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道自發(fā)再通可能與多種病理過程有關(guān)，包括內(nèi)源性血栓自發(fā)溶解、冠脈血管痙攣、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等，但是IRA自發(fā)再通的具體機(jī)制尚未闡明。

炎癥反應(yīng)貫穿于動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、斑塊進(jìn)展和破裂以及血栓形成中。單核細(xì)胞在趨化因子作用下黏附至功能失調(diào)的血管內(nèi)皮，隨后分化為巨噬細(xì)胞，并在吞噬低密度脂蛋白膽固醇后形成泡沫細(xì)胞，最終與血管平滑肌細(xì)胞等相互作用形成斑塊；分泌金屬基質(zhì)蛋白并誘導(dǎo)釋放細(xì)胞因子、生長因子等，促進(jìn)血管生成、易損斑塊形成及破裂，發(fā)揮促進(jìn)炎癥和氧化應(yīng)激的作用[10]。單核細(xì)胞還可與血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板相互作用發(fā)揮促炎、促氧化及促血栓形成的作用[11-12]。Chapman等[13]研究發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)是健康人群頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。陳潔霞等[14]報(bào)道循環(huán)中單核細(xì)胞增多時(shí)冠脈不穩(wěn)定斑塊中單核細(xì)胞聚集增加、吞脂及黏附纖維蛋白原的能力增強(qiáng)，提示單核細(xì)胞升高與斑塊的形成及進(jìn)展有關(guān)。因此，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)可能與冠心病的發(fā)生、進(jìn)展相關(guān)。流行病學(xué)研究[15]結(jié)果顯示HDL-C可作為人群心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子并與心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。HDL-C可通過促進(jìn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)、抑制低密度脂蛋白的氧化及保護(hù)內(nèi)皮發(fā)揮動(dòng)脈血管的保護(hù)作用。研究[16]顯示HDL-C除具有抗炎及抗氧化的作用外，還可抑制單核細(xì)胞的活化及其祖細(xì)胞的增殖及分化，從而發(fā)揮心血管保護(hù)作用。鑒于單核細(xì)胞和HDL-C各自在動(dòng)脈粥樣硬化過程中的作用，MHR可能與心血管疾病的發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后相關(guān)。熊伶俐等[17]對(duì)接受PCI術(shù)治療的冠心病患者進(jìn)行1 a以上的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MHR是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Arisoy等[18]認(rèn)為MHR對(duì)預(yù)測(cè)STEMI患者高血栓負(fù)荷有一定價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示急診行CAG術(shù)的STEMI患者中自發(fā)再通患者M(jìn)HR水平明顯低于非自發(fā)再通患者，MHR是自發(fā)再通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，提示急診行PCI術(shù)的STEMI患者M(jìn)HR水平可能與IRA早期自發(fā)再通存在相關(guān)性。MHR可能與降鈣素原、氧化應(yīng)激指數(shù)等代表機(jī)體炎癥及氧化應(yīng)激狀態(tài)的指標(biāo)一致[9,19]，均可預(yù)測(cè)自發(fā)再通。以上結(jié)果同時(shí)也進(jìn)一步提示炎癥及氧化應(yīng)激參與了自發(fā)再通的發(fā)生。MHR與IRA自發(fā)再通相關(guān)的可能機(jī)制為炎癥與氧化應(yīng)激反應(yīng)影響。

本研究為單中心研究，入組人群較少且主要為男性，還需多中心大規(guī)模的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，MHR是預(yù)測(cè)STEMI患者IRA發(fā)生自發(fā)再通的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，可用于臨床上對(duì)早期發(fā)生自發(fā)再通的患者進(jìn)行預(yù)估，輔助用于STEMI患者個(gè)體化治療方案的制定。