劉 英,李志業(yè),張 強(qiáng),周雨菡,孫彩紅,方士杰,徐曉婷

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450014 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)政科 鄭州 450014

心房顫動(dòng)(房顫)血栓栓塞事件引起的致死率及致殘率嚴(yán)重威脅患者的身體健康，目前我國房顫知曉率為40%，遠(yuǎn)低于全球平均水平。早期識(shí)別及消除房顫危險(xiǎn)因素對于降低遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)生起著重要作用。眾多研究[1-3]表明高血壓是心房顫動(dòng)、心力衰竭的首要病因，因此中國心血管健康聯(lián)盟等組織推出“中國高血壓房顫大型篩查項(xiàng)目”，以提高民眾對房顫的知曉率。目前全球房顫伴卒中發(fā)生率約為28%[1]，房顫血栓栓塞事件引起的致殘率及病死率嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命健康，因此早期識(shí)別及消除房顫的危險(xiǎn)因素對降低房顫及血栓栓塞事件的發(fā)生率至關(guān)重要。高血壓是除心臟瓣膜病以外導(dǎo)致房顫發(fā)生的首要病因[2]。眾多研究[3-4]表明血壓變異性與高血壓靶器官損害及不良心血管反應(yīng)密切相關(guān)。血壓變異性反映一定時(shí)間內(nèi)血壓的波動(dòng)性，我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)血壓控制良好的患者，仍出現(xiàn)不同程度的靶器官損害及不良心血管事件的發(fā)生，其中血壓變異性起著關(guān)鍵作用。目前其與房顫的研究相對較少，本研究探討血壓變異性與房顫的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2015年3月至2018年3月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科診治的原發(fā)性高血壓患者233例，房顫組81例，男42例，女39例，年齡55～90(73.3±7.9)歲；非心房顫動(dòng)組152例，男75例，女77例，年齡40～85(65.3±12.7)歲。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下肱動(dòng)脈收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，或者高血壓病史診斷明確。房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)：指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾診斷心臟瓣膜病或行心臟瓣膜置換術(shù)，先天性心臟病，繼發(fā)性高血壓，甲亢，嚴(yán)重肝腎功能不全，慢性阻塞性肺疾病，3個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死、急性卒中和嚴(yán)重感染等。

1.2臨床資料收集入選患者的年齡、性別、身高、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、患病史、降壓藥物使用等情況及入院后常規(guī)生化、心電圖、超聲心動(dòng)圖、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測等臨床基線資料。

1.3動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測采用美高儀動(dòng)態(tài)血壓儀(MCY-ABP1型)監(jiān)測患者動(dòng)態(tài)血壓。晝間血壓測量時(shí)間段為6:00至22:00，每30 min測量1次；夜間血壓測量時(shí)間段為22:00至次日6:00，每h測量1次。收集24 h有效測量值并進(jìn)行計(jì)算，獲得脈壓、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h加權(quán)收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h加權(quán)舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，其中24 h加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差=(白天標(biāo)準(zhǔn)差×14+夜間標(biāo)準(zhǔn)差×6)/20。

1.4超聲心動(dòng)圖采用相同型號的彩超機(jī)測量左房內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、室間隔舒張末期厚度、左室后壁舒張末期厚度，根據(jù)Decerux公式計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)；并通過logistic回歸分析篩選出房顫獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最后應(yīng)用ROC曲線探討血壓變異性對于房顫發(fā)生的預(yù)測能力。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較結(jié)果見表1，房顫組年齡、冠心病發(fā)生例數(shù)、體重指數(shù)及尿酸水平顯著高于非房顫組。

2.2 2組患者血壓變異性及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較結(jié)果見表2。

2.3房顫危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析由于發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)徑與左室質(zhì)量指數(shù)相關(guān)(r=0.501，P<0.001)，24 h加權(quán)收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差與24 h加權(quán)舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差相關(guān)(r=0.441，P<0.001)，因此將相關(guān)性指標(biāo)獨(dú)立分析，共建立4個(gè)logistic回歸模型，因變量均為是否合并房顫(賦值:房顫為1，非房顫為0)。24 h加權(quán)收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、左房內(nèi)徑及其他危險(xiǎn)因素為協(xié)變量構(gòu)成模型1；24 h加權(quán)舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、左房內(nèi)徑及其他危險(xiǎn)因素為協(xié)變量構(gòu)成模型2；24 h加權(quán)收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，左室質(zhì)量指數(shù)及其他危險(xiǎn)因素為協(xié)變量構(gòu)成模型3；24 h加權(quán)舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，左室質(zhì)量指數(shù)及其他危險(xiǎn)因素為協(xié)變量構(gòu)成模型4；結(jié)果(表3)顯示，年齡、尿酸、體重指數(shù)、左房內(nèi)徑、左室質(zhì)量指數(shù)、24 h加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差、脈壓是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 2組一般臨床資料比較

表2 2組血壓變異性及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

表3 房顫獨(dú)立危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

2.4 24h加權(quán)收縮壓和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、脈壓對于房顫發(fā)生的預(yù)測價(jià)值由圖1可知，24 h加權(quán)收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h加權(quán)舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差[曲線下面積(95%CI)分別為0.690(0.619～0.761)和0.708(0.642～0.774)，P均<0.001]，對于房顫發(fā)生的預(yù)測比脈壓[曲線下面積(95%CI)0.650(0.576～0.725)，P均<0.001]更有價(jià)值。

圖1 24 h加權(quán)收縮壓和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、脈壓對于房顫預(yù)測價(jià)值的ROC曲線

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)房顫組24 h加權(quán)收縮壓和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、脈壓明顯高于非房顫組，即使調(diào)整年齡、尿酸、體重指數(shù)、左房內(nèi)徑、左室質(zhì)量指數(shù)等危險(xiǎn)因素后，仍然發(fā)現(xiàn)24 h加權(quán)收縮壓和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、脈壓是心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且24 h加權(quán)收縮壓和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差對于診斷房顫比脈壓更具有價(jià)值。近年來研究[5-6]表明血壓變異性升高是原發(fā)性高血壓患者新發(fā)房顫的獨(dú)立預(yù)測因子。Pierdomenico等[7]的研究表明非杓型高血壓患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)是杓型高血壓患者的兩倍。Larstorp等[8]研究表明脈壓是新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Proietti等[9]研究表明收縮壓變異性升高與房顫具有相關(guān)性，并在隨訪中發(fā)現(xiàn)收縮壓變異性升高與出血、卒中等高風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生有關(guān)。血壓變異性導(dǎo)致房顫的機(jī)制并不明確。近年來，Coulson等[10]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者尿液中去甲腎上腺激素含量與收縮壓變異性相關(guān)，表明血壓變異性導(dǎo)致心房顫動(dòng)的可能機(jī)制是交感神經(jīng)過度激活。血壓變異性增高，引起血管內(nèi)皮損傷，刺激炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)過度激活。

交感神經(jīng)激活通常與腎素-血管緊張素-醛固酮等系統(tǒng)的刺激有關(guān)，血管緊張素Ⅱ和醛固酮可使左室血流動(dòng)力學(xué)惡化、引起房性和室性纖維化，發(fā)揮直接的細(xì)胞電生理效應(yīng)，從上述方面可能有助于觸發(fā)和維持房顫[7，11]。

近年來血壓變異性受到越來越廣泛的關(guān)注，結(jié)合既往研究發(fā)現(xiàn)血壓變異性及脈壓升高與心房顫動(dòng)的發(fā)生密切相關(guān)，因此降壓治療的同時(shí)應(yīng)注意降低血壓變異性及脈壓。Kario等[12]研究表明通過降低血壓變異性可減少心房顫動(dòng)的發(fā)生及靶器官損害。Larstorp等[8]研究表明控制脈壓對降低房顫的發(fā)生起著顯著作用。Kodani等[13]研究表明血壓控制可降低非瓣膜性房顫患者血栓栓塞和大出血的風(fēng)險(xiǎn)；由以上研究可知控制血壓，同時(shí)降低血壓變異性、脈壓對防治房顫及血栓栓塞事件的發(fā)生起著重要作用，臨床值得重視。

綜上所述，作者認(rèn)為對于24 h加權(quán)收縮壓和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、脈壓值較大的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整降壓藥物，降低以上數(shù)值，有助于降低房顫的發(fā)生。本研究只是一個(gè)小樣本橫斷面研究，還有待于大規(guī)模前瞻性的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。