王婧 張芳 許超 楊文彥 楊亞旭 楊寧

【摘?要】?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對(duì)稱性外周多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性疾病。目前西醫(yī)治療主要依靠激素和免疫抑制劑，但不良反應(yīng)較多。中醫(yī)治療在辨證論治的理論指導(dǎo)下，對(duì)緩解臨床癥狀、延緩臨床進(jìn)展具有多靶點(diǎn)、個(gè)體化、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。文章總結(jié)周學(xué)平教授治療RA陰虛絡(luò)熱證的臨證經(jīng)驗(yàn)，周學(xué)平教授認(rèn)為RA臨床常見病情反復(fù)發(fā)作，證候虛實(shí)錯(cuò)雜，陰虛與經(jīng)絡(luò)蓄熱并見，其病機(jī)多為肝腎陰虛、經(jīng)絡(luò)蓄熱，治療以養(yǎng)陰清絡(luò)通痹法多能獲益。

【關(guān)鍵詞】?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;陰虛絡(luò)熱;養(yǎng)陰清絡(luò)通痹法

【中圖分類號(hào)】R593.22???【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A????【文章編號(hào)】1007-8517（2019）24-0078-02

Professor Zhou Xuepings Clinical Application of Nourish-Yin-Clear-Luo-dredge-meridian Method in Treating Rheumatoid Arthritis

WANG Jing?ZHANG Fang?XU Chao?YANG Wenyan?YANG Yaxu?YANG Ning*

Jiangsu Province Hospital on Integrated of Chinese and Western Medicine， Nanjing 210028， China

Abstract：Rheumatoid arthritis （RA） is a chronic inflammatory disease characterized by symmetrical peripheral polyarthritis. At present， Western medicine mainly relies on hormones and immunosuppressive agents， but there are many adverse reactions. Under the guidance of the theory of syndrome differentiation and treatment， traditional Chinese medicine treatment has the advantages of multiple targets， individualization， and fewer adverse reactions to alleviate clinical symptoms and delay clinical progress. The article summarizes the experience of Professor Zhou Xueping in the treatment of RA Yin-deficiency-and-Luo-heat syndrome. Professor Zhou Xueping believes that the common clinical conditions of RA are recurrent， syndromes are complicated and complicated， Yin-deficiency-and-Luo-heat storage are common， and the pathogenesis is mostly liver and kidney yin deficiency， meridian heat， treatment with Nourish-Yin-Clear-Luo-dredge-meridian method can benefit more.

Key?words：Rheumatoid Arthritis; Yin-deficiency-and-Luo-heat; Nourish-Yin-Clear-Luo-dredge-meridian Method

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis， RA）是以對(duì)稱性外周多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性疾病，歸屬于中醫(yī)“痹證”、“歷節(jié)”、“尪痹”等范疇。RA病勢(shì)纏綿，經(jīng)久不愈，病情常反復(fù)發(fā)作，證候虛實(shí)錯(cuò)雜，以關(guān)節(jié)腫脹熱痛的熱痹多見。對(duì)其辨證論治一般從正氣虧虛、邪氣侵襲、痰濁瘀血三個(gè)方面進(jìn)行考慮[1]。在病機(jī)方面，國醫(yī)大師周仲瑛教授[2]提出“素體陰血不足，經(jīng)絡(luò)蓄熱”的觀點(diǎn)，周學(xué)平教授[3]在此基礎(chǔ)上深化對(duì)“陰虛絡(luò)熱病機(jī)”的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其為RA熱痹證的基礎(chǔ)性病機(jī)，表現(xiàn)為“陰虛絡(luò)熱證”，在臨床實(shí)踐中，遵從辨證論治原則，應(yīng)用養(yǎng)陰清絡(luò)通痹法治療多能獲益。

1?病因病機(jī)

RA熱痹由先天稟賦不足、陰血虧虛、外受客熱、內(nèi)生濕熱、久痹化熱、用藥不當(dāng)?shù)仍蛩?。基本病位在?jīng)絡(luò)，累及筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，表現(xiàn)為肝腎陰虛和經(jīng)絡(luò)蓄熱并見的陰虛絡(luò)熱證，可兼見濕、痰、瘀痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，臨床癥狀可見關(guān)節(jié)腫痛，皮下紅斑、痰核，或發(fā)生變形強(qiáng)直，皮色變紅，觸之覺熱，肌膚出現(xiàn)紅斑，整體潮熱盜汗，口干欲飲冷，五心煩熱，腰膝酸軟，形體消瘦，小便色黃，大便燥結(jié)，舌紅苔薄或少苔，舌面光剝，脈細(xì)數(shù)等[3]。

“肝腎陰虛、經(jīng)絡(luò)蓄熱”是其基本病機(jī)。其中，肝腎陰虛為其發(fā)病的基礎(chǔ)?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！蓖庑扒忠u，痹阻經(jīng)絡(luò)是最經(jīng)典的痹證外因說，然而，《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！被颊呦忍旆A賦不足，平素體虛才是外邪入侵的前提，在RA熱痹的發(fā)病中，肝腎陰虛是發(fā)病的根本，正如《素問·四時(shí)刺逆從論》云：“厥陰有余，病陰痹;不足，病生熱痹。”又如汪文綺在《雜癥會(huì)心錄》中也深刻地揭示：“肝腎為病，筋脈失于榮養(yǎng)，虛火乘于經(jīng)絡(luò)而紅腫疼痛。”而痹證日久，陰虛生內(nèi)熱，邪熱內(nèi)舍肝腎，更損肝腎之陰，所以肝腎陰虛貫穿了發(fā)病的始終。

經(jīng)絡(luò)蓄熱是陰虛絡(luò)熱證病機(jī)變化的核心。外邪侵入人體后，根據(jù)人體體質(zhì)的不同，反應(yīng)出不同的寒熱變化，肝腎陰虛，則外邪易于化熱而呈現(xiàn)風(fēng)濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)癥狀，正如《類證治裁》中說：“風(fēng)寒濕合而成痹，蘊(yùn)邪化熱蒸于經(jīng)絡(luò)，四肢痹痛，筋骨不舒”，又如葉天士在《葉案存真》中說：“陰虛生內(nèi)熱，熱勝則風(fēng)生，況風(fēng)性善行，火熱得之，愈增其勢(shì)，傷于脈筋?！标幪搩?nèi)熱，風(fēng)火相煽，病勢(shì)愈深而傷筋脈。痹證日久，邪氣痹阻氣血，氣血運(yùn)行不暢，津液聚而成痰，血脈澀而成瘀，正如《類證治裁》所論“痹久必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！焙螇?mèng)瑤《醫(yī)碥》言道：“濕能停痰聚液，觀之瘀血痰飲之為痹，而初無外感者可見矣。不特此也，內(nèi)生之風(fēng)亦為痹。內(nèi)風(fēng)者，熱氣之慓疾者也。熱盛亦生濕生痰矣，熱盛則血枯，死血阻塞經(jīng)絡(luò)，則亦不通而痹矣。”加之陰虛內(nèi)熱，虛、熱、濕、痰、瘀相互兼夾轉(zhuǎn)化，膠著難解，而使得病證纏綿難愈。可見經(jīng)絡(luò)蓄熱不僅是RA病機(jī)變化的一個(gè)環(huán)節(jié)，更是RA進(jìn)展的關(guān)鍵因素。綜合起來，肝腎陰虛、筋脈失養(yǎng)、內(nèi)生邪熱入絡(luò)、絡(luò)脈不暢、氣血凝滯是本病的病機(jī)演變過程，其中邪熱又有虛熱、濕熱、痰熱、瘀熱之別。

2?臨證經(jīng)驗(yàn)

針對(duì)肝腎陰虛，經(jīng)絡(luò)蓄熱的陰虛絡(luò)熱證，當(dāng)以“養(yǎng)陰清絡(luò)通痹”為治療大法。養(yǎng)陰，即養(yǎng)肝腎之陰。腎藏精，主骨;肝藏血，主筋。明代張景岳認(rèn)為“諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證?！币虼烁文I之陰得到滋養(yǎng)，則人之根本得固，正氣得充，筋骨得養(yǎng)，邪不易侵，且內(nèi)邪不易妄動(dòng)，則病情易愈。清絡(luò)，即針對(duì)邪熱而言，具體可分為清虛熱、清濕熱、清痰熱、清瘀熱。故需根據(jù)病理因素的不同，有針對(duì)的應(yīng)用清退虛熱、養(yǎng)陰逐濕、清痰熱、涼血化瘀的藥物，以達(dá)通痹的目的。

代表方劑為清絡(luò)通痹方，該方是由周學(xué)平教授通過多年臨床實(shí)踐精制而成，由生地、雷公藤、青風(fēng)藤、僵蠶、三七組成，具有滋腎養(yǎng)陰、清絡(luò)通痹之功效，適用于RA陰虛絡(luò)熱證者。方中雷公藤祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛，生地補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰清熱，兩藥相配伍扶正祛邪、標(biāo)本兼治共為君藥;三七活血祛瘀止痛，炙僵蠶化痰散結(jié)，共為臣藥，以助君藥之效;青風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)，除濕止痛為佐藥;雷公藤兼為使藥針對(duì)尪痹陰虛絡(luò)熱證，宣痹通絡(luò)為其治療中心，兼顧祛邪與扶正，選用宣痹和養(yǎng)陰清熱之藥，全方配伍，藥性平和，有補(bǔ)、有清、有通，養(yǎng)中寓通，標(biāo)本兼顧。臨床配伍應(yīng)用中，虛熱盛者可加石解、白芍、褚實(shí)子、知母等;瘀血盛者，可加用赤芍、紅花、水牛角、丹皮、川牛膝等;夾痰者，可加用膽南星、白芥子、桑白皮、大貝母等;夾濕則采用茯苓、藿香、佩蘭、澤瀉、澤蘭等;還可適當(dāng)選用藤類及蟲類藥以搜風(fēng)通絡(luò)，加強(qiáng)宣痹通絡(luò)的功效。

3?驗(yàn)案舉隅

張某，58歲，女，退休教師。初診時(shí)間：2018年10月3日。

主訴：雙手關(guān)節(jié)腫痛間作10余年，加重半月。

現(xiàn)病史：患者12年前無明顯誘因下出現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)疼痛，未予重視未就診。2012年開始疼痛逐漸加重，并累及雙手掌指關(guān)節(jié)，伴晨僵，稍有變形，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查“RF、抗CCP抗體陽性”，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，治療予“激素、甲氨蝶呤、雷公藤多苷片”，癥狀緩解，逐漸減量激素至停用。2015年病情又有反復(fù)，治療改予“激素、甲氨蝶呤、來氟米特”，癥狀緩解后激素逐漸減至停用。今年7月，患者因病情穩(wěn)定自行停藥，半月前勞累后，雙手關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)，屈伸不利，局部皮溫稍高，手足心熱，時(shí)有口干，食納可，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌暗紅，中有裂紋，苔薄白膩，脈細(xì)滑。此乃肝腎不足，經(jīng)絡(luò)蓄熱，痰瘀互結(jié)。治宜補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰清熱，宣痹通絡(luò)。處方：羌獨(dú)活各10g，桑寄生15g，制黃精12g，生地6g，僵蠶10g，桑枝10g，青風(fēng)藤15g，鬼見羽25g，雷公藤（先煎）10g，功勞葉15g，佛手15g，陳皮6g，三七粉（沖）3g;7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診：2018年10月10日。藥后關(guān)節(jié)熱感好轉(zhuǎn)，但仍有雙手關(guān)節(jié)腫痛，手足心熱，口干，夜寐欠安，二便調(diào)。舌暗紅，中有裂紋，苔薄白膩，脈細(xì)滑。原方改生地10g，加知母10g、百合12g、露蜂房10g、制南星12g、石斛12g;再進(jìn)14劑。二周后回訪患者訴癥狀均明顯減輕。

按語：本案患者痹證日久，風(fēng)寒濕邪久郁化熱，形成“陰虛絡(luò)熱”的證候，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血津液運(yùn)行受阻，形成“痰瘀互結(jié)”之征象。故筆者從補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰清熱，宣痹通絡(luò)而治。二診時(shí)，患者藥后“絡(luò)熱”癥狀減輕，但陰虛及痰瘀癥狀仍明顯，故治療上延續(xù)原方，改生地劑量，加知母、百合增強(qiáng)養(yǎng)陰力度，且百合還能清心安神;加露蜂房、制南星以增強(qiáng)祛風(fēng)痰通經(jīng)絡(luò)之效;患者口干明顯，故隨癥加予石斛滋陰生津。本案患者虛實(shí)夾雜，風(fēng)、濕、熱、痰、瘀、虛等病理因素夾雜，初診時(shí)患者關(guān)節(jié)熱感明顯，故筆者以祛邪為主;二診時(shí)，關(guān)節(jié)熱感減輕，而陰虛明顯，故又增加養(yǎng)陰藥比例，攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治。

4?小結(jié)

周學(xué)平教授認(rèn)為RA臨床常見病情反復(fù)發(fā)作，證候虛實(shí)錯(cuò)雜，陰虛與經(jīng)絡(luò)蓄熱并見。肝腎陰虛是病機(jī)發(fā)生的基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)蓄熱是病機(jī)變化的核心，肝腎陰虛、筋脈失養(yǎng)、內(nèi)生邪熱入絡(luò)、絡(luò)脈不暢、氣血凝滯是病機(jī)演變過程。陰虛絡(luò)熱病機(jī)典型的表現(xiàn)為陰虛絡(luò)熱證，以養(yǎng)陰清絡(luò)通痹為治療大法，代表方為清絡(luò)通痹方。

參考文獻(xiàn)

[1]婁多峰， 婁玉鈐，李滿意.中華痹病大全[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2019：26.

[2]周仲瑛，周寧.尩痹辨治探討[J].新中醫(yī)，1992（6）：7-9.

[3]周學(xué)平，周仲瑛.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎陰虛絡(luò)熱證辨治初探[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004（1）：53-56.

（收稿日期：2019-11-04?編輯：程鵬飛）