張妍春，任秀瑜，伍玉潔

作者單位：陜西省西安市第四醫(yī)院，陜西省眼科醫(yī)院，西安市眼底病研究所，西安710004

1 臨床資料

患者女，38 歲，左眼視力下降4 個(gè)月，加重1.5個(gè)月伴視物變形就診?；颊甙l(fā)病初期曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及眼科醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）：右眼1.0，左眼0.8，經(jīng)眼底熒光造影（FFA）及脈絡(luò)膜造影（ICGA）、OCT、B 超、眼眶CT（圖1）等檢查確診為“左眼脈絡(luò)膜骨瘤”，建議患者觀察隨訪，未行其它處理。既往無特殊病史。眼科檢查：BCVA，右眼1.0，左眼0.15，眼壓，右眼12 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼11 mm Hg，雙眼眼前節(jié)、玻璃體均未見明顯異常，左眼視盤邊界清楚，視盤黃斑間偏顳下約4 PD 黃白色實(shí)性扁平隆起，邊界清楚，邊緣不規(guī)則色素沉著，視盤顳側(cè)及黃斑區(qū)片狀出血（圖2A）；OCT 顯示病灶區(qū)神經(jīng)上皮層隆起增厚伴層間囊樣暗區(qū)，IS/OS 不完整，RPE 層破壞，局部脈絡(luò)膜隆起呈團(tuán)塊狀中強(qiáng)反射，中心凹神經(jīng)上皮層下液性暗區(qū)(圖2B)；FFA 顯示造影早期片狀出血及色素遮蔽熒光，散在花邊狀、斑點(diǎn)狀高熒光，隨時(shí)間延長熒光增強(qiáng)呈彌漫狀并持續(xù)存在，ICGA 早期顯示病灶區(qū)遮蔽熒光，其內(nèi)可見蜘蛛狀血管叢及點(diǎn)狀高熒光，晚期片狀邊界模糊的熒光片狀染色（圖2C、2D）。診斷：左眼脈絡(luò)膜骨瘤；左眼繼發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管。

治療：在與患者充分溝通后給予雷珠單抗（0.5 mg/0.05 ml）左眼玻璃體腔注射，1 次/月，連續(xù)注射3 次后左眼BCVA 升至0.5，視物變形消失，眼底檢查病灶旁出血及滲出完全吸收（圖3A），OCT 顯示視網(wǎng)膜下液性暗區(qū)消失，黃斑區(qū)中心凹形態(tài)好轉(zhuǎn)、神經(jīng)上皮層輕度變薄，脈絡(luò)膜局部隆起纖維化（圖3B），F(xiàn)FA 及ICGA 顯示病灶區(qū)遮蔽及瘤體染色，未見明顯高熒光滲漏病灶（圖3C、3D）。繼續(xù)隨訪6 個(gè)月患者視力、眼底表現(xiàn)穩(wěn)定。

圖1 患者發(fā)病初左眼B 超及眼眶CT 表現(xiàn)。1A 眼B 超示左眼視盤顳側(cè)球后壁回聲增強(qiáng)(白箭頭)，其后回聲遮蔽；1B 眼眶CT 示左眼球后壁可見結(jié)節(jié)樣鈣化高密度影（*），約4 mm×2 mm,CT 值約496 Hu

2 討論

脈絡(luò)膜骨瘤（choroidalosteoma）最早于1978 年被報(bào)道[3]，是一種少見的局部脈絡(luò)膜被發(fā)育成熟的骨組織取代的良性腫瘤，病因尚不明確，多認(rèn)為是一種骨性迷芽瘤，好發(fā)于青年女性，單眼居多，雙眼患者表現(xiàn)出明顯遺傳傾向。其典型的臨床表現(xiàn)為多位于視盤附近，視網(wǎng)膜下黃白色或桔紅色的邊界清楚的扁平隆起（0.5～2.5 mm），可伴有偽足或色素沉著，部分瘤體可見蜘蛛痣樣血管[4]，CT 檢查呈現(xiàn)與眶骨一致的高密度影像，B 超表現(xiàn)為視乳頭附近孤立的、低隆起度的條形強(qiáng)反射,其后方聲影明顯，降低增益后腫瘤回聲仍然存在，以上這些表現(xiàn)具有一定的特異性，可與其它眼內(nèi)腫瘤，如脈絡(luò)膜血管瘤、脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌、眼內(nèi)淋巴瘤、無色素的脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤等相鑒別。由于其罕見性及疾病發(fā)展過程中表現(xiàn)的多樣性，目前對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)以及長期管理仍然有限。

圖2 雷珠單抗注射前眼底照相，OCT,FFA 及ICGA 圖。2A 后極部30°照相，視盤顳側(cè)及顳下黃白色實(shí)性扁平隆起，邊界清楚，片狀不規(guī)則色素沉著，視盤旁及黃斑區(qū)片狀出血；2B OCT 顯示脈絡(luò)膜局部中強(qiáng)反射隆起灶（白箭頭），其后光反射減低，其表面視網(wǎng)膜增厚，黃斑中心凹神經(jīng)上皮層下液性暗區(qū)（黑箭頭）；2C FFA 及ICGA 早期，F(xiàn)FA 顯示腫瘤灶上出現(xiàn)邊界清晰的花邊狀、顆粒狀高熒光灶，局部出血及色素遮蔽熒光，ICGA 表現(xiàn)為低熒光的瘤體灶，其內(nèi)可見蜘蛛痣樣血管及點(diǎn)狀邊界清楚的高熒光灶；2D FFA 及ICGA 晚期，F(xiàn)FA 顯示大片邊界模糊的強(qiáng)熒光，ICGA 可見片狀邊界模糊的熒光存留

圖3 經(jīng)連續(xù)注射雷珠單抗3 次后1 個(gè)月眼底照相，OCT,FFA 及ICGA 圖。3A 后極部30o 照相，視盤顳側(cè)及顳下黃白色實(shí)性扁平隆起大小無顯著變化，視盤旁及黃斑區(qū)片狀出血消失；3B OCT 顯示脈絡(luò)膜局部隆起灶減低，纖維化（白箭頭），黃斑中心凹神經(jīng)上皮層下液性暗區(qū)消失；3C FFA 及ICGA 早期，未見高熒光灶，瘤體內(nèi)可見蜘蛛痣樣血管；3D FFA 及ICGA 晚期，F(xiàn)FA 顯示瘤體著色，ICGA 顯示瘤體遮蔽熒光

脈絡(luò)膜骨瘤瘤體由分化成熟的骨小梁結(jié)構(gòu)和少量血管組成，其上的視網(wǎng)膜感光細(xì)胞變薄、RPE 細(xì)胞扁平、脫色素，甚至萎縮破壞，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層繼發(fā)性變窄或管腔閉塞；脈絡(luò)膜骨瘤緩慢的生長過程中RPE 及Bruch 膜持續(xù)變化可能導(dǎo)致繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），出現(xiàn)視網(wǎng)膜下液或出血，隨訪10 年其發(fā)生率約31%[5]。對(duì)脈絡(luò)膜骨瘤患者長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)病程10 年左右約58%、病程20 年左右約62%患者視力降至0.1或0.1 以下，CNV 是脈絡(luò)膜骨瘤患者視力下降的重要原因，當(dāng)黃斑區(qū)新近發(fā)生CNV 時(shí)則會(huì)出現(xiàn)急性視力下降、視物變形等癥狀。眼底熒光造影（Fluorescein angiography，F(xiàn)FA）是診斷CNV 的金指標(biāo)，但是如果可疑存在因腫瘤覆蓋FFA 無法發(fā)現(xiàn)的CNV時(shí)，可以利用光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）這一無創(chuàng)性檢查輔助識(shí)別CNV[6]。盡管目前尚無阻止脈絡(luò)膜骨瘤生長的方法，但有幾種方法臨床報(bào)道可應(yīng)用于繼發(fā)CNV 的治療。傳統(tǒng)的氬激光光凝治療對(duì)缺乏色素及變薄的RPE 區(qū)域難以起效，也不適用于中心凹下CNV 的治療。經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ╰ranspupillary thermotherapy，TTT）在6 個(gè)月內(nèi)可以有效的阻止CNV 使其完全消退，但由于CNV 瘢痕化的發(fā)生視功能預(yù)后較差[7-8]；光動(dòng)力治療(photodynamic therapy，PDT) 減少CNV 的范圍，有報(bào)道單次治療后6 個(gè)月CNV 完全消失，但可能需要重復(fù)應(yīng)用，患者視力預(yù)后差距較大，需要警惕PDT 相關(guān)的視網(wǎng)膜光感受器萎縮發(fā)生致視力喪失[9]，不適用于中心凹下CNV 的治療；近來有一些臨床報(bào)道使用抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥 物 治療脈絡(luò)膜骨瘤繼發(fā)CNV，包括貝伐單抗（bevacizumab）[10]及雷珠單抗[11]，可在短期內(nèi)較好的控制CNV 并維持或提高視力，有效減輕視網(wǎng)膜下液，降低視網(wǎng)膜水腫，但需要重復(fù)注射。也有學(xué)者提出聯(lián)合抗VEGF及PDT 治療[12-13]的方案。本患者使用每個(gè)月1 次，連續(xù)注射雷珠單抗3 個(gè)月的方法取得了比較滿意的療效?；仡櫥颊甙l(fā)病初期OCT 及FFA/ICGA 檢查結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)在患者最初就診時(shí)，盡管當(dāng)時(shí)的左眼視力為0.8，但病灶區(qū)已經(jīng)有典型CNV 形成，伴極少量視網(wǎng)膜下液及視網(wǎng)膜層間水腫，遺憾的是首診醫(yī)生未能對(duì)脈絡(luò)膜骨瘤可能繼發(fā)CNV 導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降給予足夠的重視并采取積極的處理措施。提示臨床脈絡(luò)膜骨瘤患者出現(xiàn)視力下降主訴時(shí)應(yīng)引起醫(yī)生充分注意，嚴(yán)密隨訪，進(jìn)行必要的干預(yù)，避免發(fā)生快速的不可挽回的視力損失[14]。