周晨，梁鳳鳴，王瑩瑩，王蒙

作者單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO）是一種因栓子栓塞、動(dòng)脈硬化、視網(wǎng)膜血管炎癥或其他感染性疾病引起的，以視網(wǎng)膜動(dòng)脈部分或完全阻塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜急性缺血、壞死的無(wú)痛性致盲眼病[1]。主要表現(xiàn)為患眼突然、無(wú)痛性地視力驟減或視野缺損等。其發(fā)病率為十萬(wàn)分之一，65.12 歲以上的人口發(fā)病率為7/10 萬(wàn)～10/10 萬(wàn)[2]。作為眼科急癥之一，該病危害大、病勢(shì)發(fā)展迅速，故快速及時(shí)地診斷及治療是挽救視力的重要環(huán)節(jié)。治療上以降眼壓、擴(kuò)張血管、溶栓為主，但療效不佳，且溶栓存在一定風(fēng)險(xiǎn)[3]。筆者臨床跟師運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的方法針?biāo)幗Y(jié)合治療1 例RAO 患者時(shí)取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

劉某，男，70 歲，退休人員，因“右眼突然視物模糊6 h”于2018 年8 月31 日來(lái)天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診?；颊? h 前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右眼視物模糊，伴雙眼干澀，無(wú)眼紅眼痛，無(wú)視物變形。右眼視力：手動(dòng)/眼前，矯正不提高，左眼0.3。右眼角膜透明，虹膜紋理清，前房稍淺，軸深約2CT，周邊前房約1/4CT，房閃（-），浮游物（-），瞳孔圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射稍遲鈍。眼底視盤(pán)界清色可，顳上方、顳下方網(wǎng)膜水腫，顳上支至黃斑區(qū)網(wǎng)膜色紅，未見(jiàn)出血及滲出。左眼未見(jiàn)明顯異常。眼壓：右眼22mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼19 mm Hg?；颊呒{呆，寐安，二便調(diào)。舌暗紅，有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈澀。既往2型糖尿病病史5 年。輔助檢查：右眼眼底彩照可見(jiàn)顳側(cè)網(wǎng)膜出血、滲出。FFA 示右眼20 s 時(shí)視網(wǎng)膜睫網(wǎng)動(dòng)脈與背景熒光同時(shí)充盈，42 s 時(shí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)，122 s 時(shí)視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈完全充盈，提示右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞（除顳上分支外）(圖1A-1C)。OCT 示右眼顳上方、顳下方網(wǎng)膜水腫（圖1D）。視野示：右眼視野廣泛缺損（圖1E）。頸動(dòng)脈彩色多普勒示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，斑塊形成；雙側(cè)頸總動(dòng)脈及右側(cè)椎動(dòng)脈血流阻力增高；雙側(cè)椎動(dòng)脈血流速度減慢。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞；中醫(yī)診斷：右眼暴盲（氣滯血瘀證）?；颊呷朐汉蠹庇栉?，甲強(qiáng)龍注射液40 mg 靜滴以抗炎，丹參川芎嗪注射液250 mg 靜滴以活血化瘀，醋甲唑胺片25 mg 口服以降眼壓，輔以保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣等治療。同時(shí)予行氣活血，化瘀通絡(luò)中藥口服，并輔以針刺治療。方選通竅活血湯加減：丹參15 g，赤芍15 g，粉葛15 g，川芎10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，郁金10 g，桃仁10 g，菊花10 g，梔子10 g，桔梗10 g，紅花6 g，半夏5 g，水蛭3 g，7 劑，水煎服，每日1 劑。針刺選穴：主穴取上睛明、攢竹、絲竹空、球后、承泣、太陽(yáng)；遠(yuǎn)端配穴取合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交、太溪、太沖穴。主穴均為頭眼部用穴，行針易刺傷眼球，故不施手法。遠(yuǎn)端配穴施以捻轉(zhuǎn)瀉法。留針30 min，每日1 次，共7 d。后患者自行于外院治療，具體不詳。

二診：2018 年10 月7 日。查：右眼視力0.5，視盤(pán)界清色可，顳上方、顳下方網(wǎng)膜輕度水腫，顳上支至黃斑區(qū)網(wǎng)膜色紅，未見(jiàn)出血及滲出。眼壓18 mm Hg。左眼未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：復(fù)查FFA 示右眼12 s時(shí)顳上分支動(dòng)脈充盈，13 s 時(shí)其余動(dòng)脈分支開(kāi)始充盈，18 s 時(shí)靜脈層流。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞（除顳上分支外）較前改善（圖2A-2C）。復(fù)查OCT 示右眼顳上方、顳下方網(wǎng)膜水腫較前明顯減輕（圖2D）。復(fù)查視野示右眼鼻下方視野缺損較前明顯改善（圖2E）。予注射用血栓通粉針劑250 mg 靜滴以活血化瘀；予甲鈷胺注射液0.5 mg 入壺靜滴、胞磷膽堿鈉膠囊0.2 g 口服以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。中醫(yī)繼以中藥湯劑配合針刺治療，患者舌淡有瘀斑，脈沉細(xì)，結(jié)合患者年事已高，久病氣虛血行乏力，中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀，故治療上在活血化瘀的同時(shí)，兼顧臟腑之虛實(shí)，輔以益氣行氣。方選補(bǔ)中益氣湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，丹參10 g，當(dāng)歸10 g，牛膝8 g，川芎10 g，柴胡15 g，郁金10 g，桔梗10 g，桃仁6 g，紅花6 g，共7 劑，水煎服，每日1 劑。針刺治療：主穴同上。遠(yuǎn)端配穴取合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交。遠(yuǎn)端配穴施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法以益氣。留針30 min，每日1次，共7 次。

三診：2018 年10 月20 日。查：右眼視力0.8，視盤(pán)界清色可，顳上支至黃斑區(qū)網(wǎng)膜色可，視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯水腫，未見(jiàn)出血及滲出。眼壓17 mm Hg。左眼未見(jiàn)異常?；颊咦杂X(jué)眼部情況較前好轉(zhuǎn)，治療依從性較前下降，故拒絕繼續(xù)服藥及檢查。

2 討論

圖1 劉某2018 年8 月31 日初診時(shí)右眼的影像學(xué)資料1A 20 s FFA 圖像 可見(jiàn)視網(wǎng)膜睫網(wǎng)動(dòng)脈與背景熒光同時(shí)充盈；1B 42 s FFA 圖像 可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)；1C 122 s FFA 圖像 可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈完全充盈；1D 眼底OCT 掃描圖 可見(jiàn)掃描的部位為右眼顳側(cè)網(wǎng)膜，顳上方、顳下方網(wǎng)膜水腫；1E 視野圖像 可見(jiàn)視野廣泛缺損

圖2 2018 年10 月7 日二診時(shí)右眼輔助檢查2A 12 s FFA 圖像 可見(jiàn)顳上分支動(dòng)脈充盈；2B 13 秒FFA 圖像 可見(jiàn)其余動(dòng)脈分支開(kāi)始充盈；2C 18 s FFA 圖像 可見(jiàn)靜脈層流；2D 眼底OCT 掃描圖 可見(jiàn)掃描的部位為右眼顳側(cè)網(wǎng)膜，顳上方、顳下方網(wǎng)膜水腫較前明顯減輕（綠色線條為水腫下降的部分）；2E 視野圖像 可見(jiàn)鼻下方視野缺損較前明顯改善

RAO 的危險(xiǎn)因素包括動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、高脂血癥、高甘油三酯血癥、糖尿病、視網(wǎng)膜血管炎癥、高同型半胱氨酸血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[4]。Callizo 等[5]研究表明，在老年患者中，心血管疾病是RAO 最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，占總發(fā)病人數(shù)的67%，其次為同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，占40%。而在年輕患者中，視網(wǎng)膜血管炎癥是患病的主要因素。RAO 的治療包括應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，及時(shí)溶栓，眼部按摩、前房穿刺等降低眼壓以增加視網(wǎng)膜動(dòng)脈灌注壓，增加血氧張力[6]。而Page 等[7]的研究表明，用溶栓劑治療RAO 對(duì)改善視力的效果不明確，這可能與研究設(shè)計(jì)的異質(zhì)性（不同的藥物方案，給藥的時(shí)機(jī)），研究終點(diǎn)的異質(zhì)性有關(guān)；但在其他觀察性研究、病例報(bào)告和回顧性綜述中提到，在給予組織型纖溶酶原激活劑后，視功能可以得到改善[8]。所以溶栓仍可作為RAO 的首選治療。眼球按摩則是通過(guò)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)黾右暰W(wǎng)膜動(dòng)脈灌注壓力并降低眼壓。Rudkin 等[9]有關(guān)眼部按摩的研究表明，單獨(dú)或聯(lián)合使用眼部按摩，或聯(lián)合使用降低眼壓的藥物也均未對(duì)視覺(jué)功能有顯著改善。

本病屬中醫(yī)學(xué)的“暴盲”的范疇，《中醫(yī)眼科學(xué)》[10]將其癥狀描述為：“不害疾，忽然眼目黑暗，不能視見(jiàn)，白日如夜”?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》[11]認(rèn)為其病因病機(jī)為“乃痞塞關(guān)格之病。病傷于陽(yáng)者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，乃及患熱病痰火，人得之則煩躁秘渴”所致。綜上可見(jiàn)，暴盲的病因病機(jī)可以歸為2 類(lèi)：（1）病初多屬實(shí)證，以氣滯血瘀證多見(jiàn)，常因年老陰虧，氣血并逆，瘀滯脈絡(luò)；或偏食肥甘燥膩，痰熱內(nèi)生，血脈閉塞所致；（2）因本病以中老年人多見(jiàn)，久病耗氣，氣虛血瘀，故疾病后期多屬虛證或虛實(shí)夾雜證，以氣虛血瘀證最為常見(jiàn)。中醫(yī)運(yùn)用辨證論治的方法，根據(jù)疾病所處的階段不同，確定不同的治法。

治療上，本病始發(fā)時(shí)以“通”為大法，行氣活血化瘀以驅(qū)邪外出，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的溶栓有異曲同工之妙，同時(shí)又減少了溶栓對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的副作用。方選通竅活血湯加減以行氣活血化瘀，通竅明目。方中丹參、葛根、郁金、紅花、水蛭、桃仁、赤芍可活血祛瘀，通經(jīng)止痛，能有效提高纖溶酶原的活性，從而溶解血栓，同時(shí)也可抑制血栓形成。川芎、枳殼具有活血行氣之功，能改善血小板對(duì)血管壁的黏附作用。菊花、梔子、竹茹以清熱涼血，起到了消炎的作用；予桔梗以求載諸藥上行至晶珠；輔以半夏、陳皮、茯苓以和胃等對(duì)癥治療，水蛭，與行氣活血化瘀藥同用，可加強(qiáng)活血通經(jīng)、逐瘀消癥之力。隨著疾病的發(fā)展，結(jié)合患者的臟腑虛實(shí)及舌脈變化，判斷病情進(jìn)入邪未盡而正已虛階段，需在攻邪的同時(shí)施以扶正，使邪去而正不傷。方選補(bǔ)中益氣湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，以補(bǔ)氣養(yǎng)血，化瘀通脈。予黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓以補(bǔ)益脾氣使正氣不衰；丹參、當(dāng)歸、牛膝、川芎、桃仁、紅花以行氣活血化瘀以求邪去；加柴胡、郁金以疏肝行氣，增強(qiáng)行血化瘀之力；輔以防風(fēng)、梔子祛風(fēng)清熱等對(duì)癥治療。

針刺是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血的作用。張磊等[12]有關(guān)針刺研究表明，針刺頭面部穴位能有效地增加腦灌注量，改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂。初期配穴選合谷、太沖以開(kāi)四關(guān)，內(nèi)關(guān)以醒神，太溪以泄熱。后期配穴以脾胃經(jīng)的足三里、三陰交等補(bǔ)益穴位為主。

綜上，RAO 是眼科急癥之一，且老年人多發(fā)，治療時(shí)應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短。因本例患者就診及時(shí)，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后取得了較好的治療效果，視力明顯恢復(fù)。在采用中醫(yī)藥治療時(shí)，靈活運(yùn)用辨證論治，根據(jù)疾病所處的階段，隨證治之，方可取效。