劉 佳，毛 蔚*

（上海市兒童醫(yī)院上海市交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海 200062）

前 言

先天性巨結(jié)腸即希爾施普龍病，患兒以近端結(jié)腸擴(kuò)張、肥厚為主特點(diǎn)，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏、腸管持續(xù)痙攣引起的糞便瘀滯是患者發(fā)病的基礎(chǔ)。目前臨床治療先天性巨結(jié)腸主要采取回流灌腸及巨結(jié)腸根治術(shù)治療，且回流灌腸也是患兒實(shí)施手術(shù)治療的必經(jīng)過(guò)程[1]。經(jīng)回流灌腸可及時(shí)清除結(jié)腸瘀滯糞便，改善腸內(nèi)微生態(tài)環(huán)境，改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)控制患兒結(jié)腸擴(kuò)張、肥厚狀況，控制患兒病情進(jìn)展，進(jìn)而可促進(jìn)患兒局部擴(kuò)張結(jié)腸回縮，進(jìn)一步縮小手術(shù)切除范圍，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，也可降低手術(shù)難度，提升手術(shù)效果。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，護(hù)理技術(shù)也必須與時(shí)俱進(jìn)。但回流灌腸也屬于侵入性操作，對(duì)患兒機(jī)體也具有一定影響，處理不當(dāng)也會(huì)加重患兒機(jī)體損傷。因此，完善術(shù)前術(shù)后護(hù)理，找出新進(jìn)展新突破，減少巨結(jié)腸患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者工作與研究重點(diǎn)。

1 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 詳細(xì)了解患兒病史，及時(shí)做好各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，行X線(xiàn)胸片或胸部CT掃描，檢查心電圖，血小板，出凝血時(shí)間，肝腎功能等。并對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理前知識(shí)培訓(xùn)工作，規(guī)范護(hù)理人員回流灌腸護(hù)理操作，提升護(hù)理人員重視度，并制定出回流灌腸護(hù)理操作規(guī)范、流程，相關(guān)管理制度，逐漸提升護(hù)理人員責(zé)任心、同情心，在護(hù)理過(guò)程中積極為患兒解決各項(xiàng)問(wèn)題。

1.2 術(shù)前規(guī)范疾病知識(shí)宣教

患兒實(shí)施灌腸前，患兒家長(zhǎng)需積極與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行溝通交流，告知患兒家長(zhǎng)腸道準(zhǔn)備的意義，積極回答患兒家長(zhǎng)的疑問(wèn)，充分理解患兒家長(zhǎng)的心情。術(shù)前通過(guò)一對(duì)一宣教、播放視頻等方式向患兒及家長(zhǎng)介紹先天性巨結(jié)腸疾病相關(guān)知識(shí)，宣講內(nèi)容包括疾病病因、誘因、患兒常見(jiàn)表現(xiàn)、治療手段、治療配合方式，并詳細(xì)介紹回流灌腸的操作步驟，治療中相關(guān)注意事項(xiàng)等，引導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)配合治療。

1.3 明確患兒回流灌腸禁忌狀況

術(shù)前及時(shí)了解患兒臨床表現(xiàn)，并對(duì)存在禁忌癥狀況實(shí)施其他方式處理?；亓鞴嗄c禁忌癥包括嚴(yán)重低蛋白血癥、生命體征不穩(wěn)定、異常腹脹、存在結(jié)腸炎等，對(duì)于此類(lèi)患兒可采取潤(rùn)滑劑或緩瀉劑處理。必須進(jìn)行灌腸處理患兒，需在處理前進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查，以排除存在腸穿孔及腸梗阻患兒。

2 灌腸時(shí)體位護(hù)理

灌腸過(guò)程中以左側(cè)臥位為最佳體位，但部分研究中提出可采取平臥位下，將雙腿屈曲，臀部略微抬高，也有研究提出可采取截石位或頭低腳高位，以促進(jìn)灌腸液流向近端結(jié)腸，促進(jìn)灌腸液與大便充分接觸[2]。對(duì)于先天性巨結(jié)腸患兒而言，患兒常出現(xiàn)便秘狀況，實(shí)施灌腸處理后，可促進(jìn)腸道內(nèi)大部分積極糞便和氣體排出。部分患兒糞便淤積時(shí)間較長(zhǎng)，水分吸收后常形成糞石，對(duì)于此類(lèi)患兒，護(hù)理人員在操作過(guò)程中，需根據(jù)實(shí)際狀況為患兒更變體位，并對(duì)患兒進(jìn)行腹部按摩處理，促進(jìn)糞石溶解，提升灌腸效果。

3 灌腸時(shí)注意事項(xiàng)

在灌腸過(guò)程中，需由工作經(jīng)驗(yàn)3年以上護(hù)理人員進(jìn)行操作，且操作過(guò)程中需由一名主管醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，積極預(yù)防意外事件發(fā)生。灌腸過(guò)程中應(yīng)采取低壓回流。在灌腸液選擇中，以溫等滲鹽水為最佳灌腸液，避免使用高滲鹽水或清水引起鹽中毒或水中毒狀況[3]。灌腸處理保持灌腸液溫度為37～41℃，避免溫度過(guò)低引發(fā)腸痙攣，或溫度過(guò)高引起黏膜損傷，增加患兒痛苦。灌腸過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)表現(xiàn)，若患兒出現(xiàn)煩躁不安、精神異常等癥狀時(shí)，需停止灌腸，及時(shí)實(shí)施處理。操作過(guò)程中檢查灌腸液性狀，出現(xiàn)血絲或出血狀況時(shí)，需警惕出現(xiàn)腸黏膜損傷，對(duì)此類(lèi)患兒需立即停止灌腸，并詳細(xì)記錄患兒狀況，輔助醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)處理過(guò)程。詳細(xì)記錄患兒灌腸及手術(shù)狀況，并在交接班過(guò)程中詳細(xì)檢查患兒身體狀況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒臨床表現(xiàn)，腹部癥狀、血便狀況，患兒出現(xiàn)異常表現(xiàn)時(shí)，需及時(shí)按醫(yī)囑對(duì)患兒進(jìn)行腹部平片檢查，積極預(yù)防患兒出現(xiàn)腸穿孔。

4 加強(qiáng)心理護(hù)理及舒適護(hù)理

4.1 心理舒適

在患兒入院后，護(hù)理人員積極與患兒家長(zhǎng)溝通交流，及時(shí)向患兒及家長(zhǎng)發(fā)放知識(shí)宣傳手冊(cè)，對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，為患兒制定針對(duì)性護(hù)理方案，并耐心與患兒及家長(zhǎng)溝通，積極為患兒及家長(zhǎng)解決問(wèn)題，關(guān)愛(ài)患兒，積極為患兒和家長(zhǎng)服務(wù)，提升患兒及家長(zhǎng)信任。對(duì)于存在負(fù)面情緒患兒，可通過(guò)針對(duì)性情緒疏導(dǎo)、情緒轉(zhuǎn)移緩解患兒負(fù)面情緒，減少患兒哭鬧狀況；向患兒家長(zhǎng)介紹治療成功病例，并引導(dǎo)家長(zhǎng)正確看待疾病，提升家長(zhǎng)信心[4]。

4.2 舒適環(huán)境創(chuàng)建

在患兒入院后，由護(hù)理人員向患兒和家長(zhǎng)介紹醫(yī)院環(huán)境、病房環(huán)境，并保持病房?jī)?nèi)干凈整潔，定期通風(fēng)消毒；及時(shí)了解患兒喜好狀況，可根據(jù)患兒實(shí)際喜好在病房?jī)?nèi)墻上張貼卡通圖片，放置兒童玩具，為患兒布置溫馨、童趣的病房，積極滿(mǎn)足患兒需求；耐心向患兒家長(zhǎng)介紹病房探視制度，嚴(yán)格控制陪護(hù)人數(shù)，為患兒創(chuàng)建安靜的治療環(huán)境；保持病房?jī)?nèi)地面干凈，加強(qiáng)安全防護(hù)措施，預(yù)防患兒跌傷。

4.3 消除恐懼心理

患兒術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，可持續(xù)一周左右，在該時(shí)間段內(nèi)患兒及家長(zhǎng)極易出現(xiàn)恐懼心理，因此護(hù)理人員需加強(qiáng)與患兒家長(zhǎng)的溝通，通過(guò)與患兒一起玩耍轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕患兒恐懼心理；在護(hù)理操作中加強(qiáng)對(duì)患兒的鼓勵(lì)，對(duì)于配合患兒可進(jìn)行適當(dāng)物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。在患兒治療中也需加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)心理的疏導(dǎo)，引導(dǎo)患兒家長(zhǎng)積極配合相關(guān)處理內(nèi)容，必須加強(qiáng)對(duì)患兒的鼓勵(lì)和陪伴。

5 回流灌腸失敗的原因總結(jié)

5.1 操作者心理因素

在回流灌腸操作中，部分護(hù)理人員資歷較淺，臨床護(hù)理操作經(jīng)驗(yàn)較少或操作水平較低，護(hù)理人員對(duì)回流灌腸的操作要點(diǎn)不熟悉，在操作過(guò)程中極易出現(xiàn)緊張情緒，影響操作效果；且患兒年齡較小，經(jīng)驗(yàn)較少護(hù)理人員操作中也易擔(dān)憂(yōu)患兒治療配合的狀況，增加緊張情緒；此外，部分只注重完成任務(wù)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求不高，也易引起操作失敗。針對(duì)此類(lèi)狀況，需加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士的培訓(xùn)及考核過(guò)程，考核通過(guò)才能上崗實(shí)踐。

5.2 患兒飲食狀況

在回流灌腸期間，患兒食用不易消化食物時(shí)，將直接影響灌腸效果，導(dǎo)致肛管堵塞，引起灌腸失敗。因此，護(hù)理人員需加強(qiáng)對(duì)患兒灌腸期間飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患兒以無(wú)渣流食為主，或保持食物為泥樣才能食用[5]。

5.3 患兒體位因素

灌腸過(guò)程對(duì)患兒體位要求較高，體位不當(dāng)將引起肛管插入困難。操作時(shí)可由家長(zhǎng)輔助上提患兒下肢，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒的安撫。

5.4 患兒家屬因素

患兒家長(zhǎng)不配合對(duì)患兒的安撫工作及護(hù)理操作過(guò)程，過(guò)分溺愛(ài)患兒，導(dǎo)致操作難以實(shí)施。針對(duì)此狀況，護(hù)理人員需加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)的宣教工作，使患兒家長(zhǎng)重視回流灌腸，積極配合護(hù)理操作過(guò)程，積極安撫患兒。

5.5 灌腸前準(zhǔn)備不當(dāng)

灌腸前未對(duì)患兒進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查及分析，未了解患兒實(shí)際病變狀況及狹窄狀況，導(dǎo)致操作時(shí)插管失敗。因此操作前需詳細(xì)了解患兒檢查結(jié)果，根據(jù)實(shí)際狀況決定插管長(zhǎng)度及位置。

5.6 肛管選擇不當(dāng) 插管過(guò)程中，肛管過(guò)粗將在狹窄部位堵塞，肛管過(guò)細(xì)時(shí)，極易出現(xiàn)糞便堵塞肛管狀況，肛管過(guò)軟極易出現(xiàn)彎折，影響插管效果。因此插管前需根據(jù)檢查結(jié)果為患兒選擇最佳肛管[6]。

6 術(shù)后護(hù)理

①術(shù)后及時(shí)將患兒安全送回病房，并實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，實(shí)施低流量吸氧，監(jiān)測(cè)體征，患兒若煩躁不安，可用魯米那或者水合氯醛鎮(zhèn)靜。②妥善固定好肛管，防止脫落，保留3～5 d，必要時(shí)約束患兒雙下肢，定期觀測(cè)大便性狀，恢復(fù)后可在3～5d將肛管拔除[7]。③胃管護(hù)理：術(shù)后早期實(shí)施禁食處理，并實(shí)施胃腸減壓，4h/次，清理呼吸道及口腔分泌物，預(yù)防感染。患兒禁食期間可采取靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，排氣恢復(fù)后，可逐漸食用流食，并根據(jù)患兒恢復(fù)狀況逐漸向半流食和普食轉(zhuǎn)變。④尿管護(hù)理：定期檢查尿管通暢狀況，并防止尿管脫落，做好會(huì)陰護(hù)理，防止尿道感染。尿管拔除前實(shí)施夾管處理，并引導(dǎo)患兒進(jìn)行膀胱收縮和舒張訓(xùn)練。⑤肛周護(hù)理：定期對(duì)會(huì)陰部及肛周皮膚進(jìn)行溫水清潔處理，清洗后通過(guò)無(wú)菌紗布輕輕蘸干，禁止擦干，然后用金霉素藥膏、百多邦或者氧化鋅軟膏涂抹肛周皮膚，防止皮膚糜爛、破潰。術(shù)后檢查手術(shù)部位切口狀況，保持干燥狀態(tài)，定期采取烤燈照射處理，并預(yù)防切口感染。

7 討 論

術(shù)前回流灌腸是先天性巨結(jié)腸患兒治療中的重要步驟，直接影響患兒治療效果[8]。但患兒年齡較小，治療配合度較差，因此在術(shù)前回流灌腸中，需加強(qiáng)對(duì)患兒的護(hù)理過(guò)程，以保證術(shù)前回流灌腸效果。在護(hù)理過(guò)程中，實(shí)施全程舒適護(hù)理可有效減輕患兒痛苦，保證術(shù)前回流灌腸的順利進(jìn)行，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)過(guò)程提供良好的基礎(chǔ)，提升手術(shù)效果。此外護(hù)理人員在護(hù)理中，也需不斷提升自身護(hù)理操作熟練度，不斷提升護(hù)理責(zé)任心，規(guī)范護(hù)理操作及流程，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量和效果，以促進(jìn)患兒早日康復(fù)。目前護(hù)理改革逐漸深入，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量逐漸受人們關(guān)注，護(hù)理不再是單純的技術(shù)操作，我們?cè)谧龊没A(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，也應(yīng)考慮到患兒及家屬的心理護(hù)理，改善其心理狀況。