薛瑞霞

（新絳縣中醫(yī)院，山西 運(yùn)城 043100）

卵巢儲備功能（Ovarian Reservation，OR）是指女性卵巢內(nèi)殘存卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，它反應(yīng)著女性的生育潛能和生殖內(nèi)分泌功能。卵巢儲備功能下（decreased ovarian reserve，DOR）就是指卵巢中存在的可募集的卵泡數(shù)出現(xiàn)減少、卵母細(xì)胞的質(zhì)量出現(xiàn)下降，從而影響生育及生殖功能。其主要表現(xiàn)在早期無明顯不適，僅以經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)為癥狀，日久可見閉經(jīng)、不孕，或伴有烘熱汗出、心煩易怒、失眠多夢、陰道干澀等。若失治誤治將會進(jìn)一步發(fā)展變成卵巢早（premature ovarian failure，POF），卵巢早衰使女性生活質(zhì)量明顯下降，還會增加中風(fēng)、心血管死亡、骨質(zhì)疏松等風(fēng)險(xiǎn)[1]。嚴(yán)重影響女性身心健康和家庭幸福。

近年來，DOR發(fā)病率逐漸上升，伴有低齡化趨勢。DOR的病因病機(jī)目前不明確，可能與遺傳、精神、手術(shù)、放療、化療、感染、環(huán)境等因素有關(guān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療主要是采用雌孕激素替代療法，而且長期應(yīng)用會增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、心腦血管疾病以及血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，所以在應(yīng)用過程中受到一定限制。根據(jù)中醫(yī)“未病先防，既病防變”的理論，有DOR趨勢的患者，若提前針對性用藥治療預(yù)防，可以避免或延緩其發(fā)生；對于卵巢儲備功能下降的患者，則是從多方面入手進(jìn)行整體調(diào)整，恢復(fù)或逆轉(zhuǎn)卵巢功能。

驗(yàn)案簡析：南某，女，30歲，已婚，2018-06-17初診，主訴月經(jīng)2月未潮，患者既往月經(jīng)規(guī)律，周期28～30天，經(jīng)期5-6天，量可，色暗紅，無腹痛，無腰酸等不適。末次月經(jīng)：2018年04月（具體日期不詳），3年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，2～4月一行，2～3天即凈，量少，未重視，不曾治療。2年前有生育需求，至今未避孕未孕?，F(xiàn)癥見：月經(jīng)2月未潮，偶有腰酸困，怕冷，無乳房脹痛，白帶量少，色白，無異味，納眠尚可，二便尚調(diào)。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。12年前曾自然分娩一女嬰，生產(chǎn)過程順利，出血不多，否認(rèn)流產(chǎn)史，否認(rèn)宮腔操作史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史。輔助檢查：彩超提示：子宮大小6.5×4.4×3.2 cm，內(nèi)膜厚0.4 cm，右側(cè)卵巢大小2.8×1.9 cm，左側(cè)卵巢大小2.7×1.8 cm。性激素：FSH（促卵泡激素）：16.47 mIU/ml，LH（促黃體生成素）：17.08 mIU/ml，PRL（垂體泌乳素）：13.5 ng/ml，E2（雌二醇）：32.95 pg/ml，P（孕酮）：0.37 ng/ml，T（睪酮）：0.65 nmol/l。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（腎虛型）；西醫(yī)診斷：卵巢儲備功能低下，繼發(fā)性不孕癥。中醫(yī)治療原則：補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為法。方劑：歸腎湯加減，處方：菟絲子15 g，杜仲12 g，枸杞子12 g，茯苓9 g，酒萸肉12 g，山藥15 g，當(dāng)歸9 g，熟地9 g，炒白芍15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，牛膝15 g，香附9 g，丹參12 g，甘草6 g，5劑。二診（2018-06-24）：患者月經(jīng)仍未潮，訴服上藥后自訴腰困稍好轉(zhuǎn)，余無不適，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱，繼服上方10劑。三診（2018-07-06）：月經(jīng)仍未潮，末次月經(jīng)2018年04月，無腰困，無不適。納眠可，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈沉滑。上方加桃仁9 g，紅花9 g，澤蘭30 g，益母草30 g，雞血藤15 g以活血下行，7劑。四診（2018-07-27）：末次月經(jīng)2018年07月16日，量可，色暗紅，夾少許血塊，伴腰困，無腹痛，無乳房脹痛等不適，繼續(xù)予以歸腎湯加減調(diào)理三個(gè)月經(jīng)周期。期間患者月經(jīng)周期30～35天，量色質(zhì)未見明顯異常。2018-11-3（月經(jīng)周期第3天）復(fù)查性激素回報(bào)：FSH:6.02 mIU/ml，LH:7.45 mIU/ml，PRL：11.9 ng/ml，E2:45.35 pg/ml，P:0.47 ng/ml，T:0.71nmol/l。遂患者因個(gè)人原因未再就診。2019年03月20日患者再次來診，自訴自上次調(diào)理后月經(jīng)規(guī)律，周期30～35天，經(jīng)期4～5天，量可，色暗紅，白帶正常，無異味。偶伴腰部酸困不適，至今仍未受孕，期間曾就診于外院查男性精液常規(guī)檢查未見明顯異常?？淘\所見：患者月經(jīng)尚規(guī)律，末次月經(jīng)2019年03月03日，神情急躁，舌淡苔薄白，脈沉弦。治療原則：補(bǔ)腎填精，舒肝養(yǎng)血，方劑：歸腎湯加減，處方：菟絲子15 g，杜仲12 g，枸杞子12 g，茯苓9 g，酒萸肉12 g，山藥15 g，當(dāng)歸9 g，熟地9 g，炒白芍15 g，仙靈脾15 g，充裕子15 g，覆盆子6 g，柴胡9 g，香附9 g，陳皮6 g，丹參12 g，甘草6 g，10劑，口服。2019年04月09日復(fù)診：末次月經(jīng)2019年03月30日，無不適，繼續(xù)予以上方口服。2019年04月28日復(fù)診：自測尿hcg弱陽性，血清人絨毛膜促性腺激素（hcg）:236.46 mIU/ml，考慮早早孕。2019年05月14日查彩超示宮內(nèi)早孕。交代相關(guān)安胎注意事項(xiàng)。

按語：該患者年屆四七，本該筋骨堅(jiān)，發(fā)長極，身體盛壯，正是腎氣充足之時(shí)，人體生殖功能旺盛之時(shí)。而本例患者月經(jīng)稀發(fā)，量少，四診合參，以及根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，患者系卵巢儲備功能下降合并繼發(fā)不孕癥。根據(jù)腎藏精，主生長、發(fā)育與生殖的功能，說明人體的生長、發(fā)育和生殖與腎精天癸有密切關(guān)系。而中醫(yī)之廣泛的精表示構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，腎精則指促進(jìn)和維持人體生長發(fā)育的基本物質(zhì)。腎精的盛衰決定著人體生長、發(fā)育和生殖。腎精虧損，必然導(dǎo)致人體生長受限和生殖功能下降或喪失。歸腎湯出自《景岳全書》，方中菟絲子、杜仲補(bǔ)益腎氣，枸杞子、山茱萸、熟地滋腎養(yǎng)肝，山藥、茯苓健脾益氣，以后天養(yǎng)先天。

祖國醫(yī)學(xué)中沒有DOR的病名，但與本病類似的描述多見于“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“不孕癥”、“血枯”、”血隔”等病中。中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)主要為腎虛?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋觥芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長極……六七三陽衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。《傅青主女科》曰“經(jīng)水出諸腎”，“經(jīng)水非血，乃天一之水，出自腎中”?！夺t(yī)學(xué)正傳》“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)水日以干涸”。中醫(yī)對卵巢儲備功能下降的病因病機(jī)的認(rèn)識有獨(dú)特的見解，經(jīng)過本例典型患者的臨床觀察，驗(yàn)證了腎虛是女性月經(jīng)失調(diào)、不孕、閉經(jīng)的主要病機(jī)。腎主宰著女性生殖機(jī)能的發(fā)于旺盛與衰退[3]。