吳惠娟，王 瑤

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210029）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為神經(jīng)外科領(lǐng)域多發(fā)性疾病類型，指于顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁上發(fā)生的異常性局部囊性膨出的情況，為主要誘導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔自發(fā)性出血的因素[1]。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，采取血管內(nèi)對動(dòng)脈瘤治療的技術(shù)已廣泛被臨床證實(shí)[2]。但因畢竟使侵襲性操作，對操作技能和患者配合度均有更高的要求，故并發(fā)癥問題也日趨突出，重視護(hù)理工作的開展，是保障臨床預(yù)后的關(guān)鍵[3]。我科從2018年7月至2018年12月共收治行介入栓塞的動(dòng)脈瘤患者共 53人，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本組患者共53人，男性23人，女性30人。年齡22歲-76歲，平均年齡57.3歲。其中頸內(nèi)動(dòng)脈瘤19例，椎-基底動(dòng)脈瘤3例，前交通動(dòng)脈瘤9例，海綿竇動(dòng)脈瘤4例，后交通動(dòng)脈瘤6例，眼動(dòng)脈瘤4例，大腦后動(dòng)脈瘤1例，大腦中動(dòng)脈瘤7例。首發(fā)癥狀為劇烈頭痛，CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血17例；反復(fù)頭暈、頭痛20例；口齒不清、肢體麻木、乏力6例；視力下降、視野缺損2例；反復(fù)跌倒1例；無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)7例。Hunt-Hess分級：4級2例，3級2例，2級13例， 0級36例。

1.2 結(jié)果

53例患者有40例行單純動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，13例行支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)腦梗塞1例，肺部感染2例，咽后壁血腫1例，穿刺點(diǎn)處血腫3例，短暫性失語2例，精神異常1例。經(jīng)積極治療護(hù)理，51例患者痊愈出院，1例轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療，1例因病情較重，家屬要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。

2 并發(fā)癥預(yù)防及干預(yù)

2.1 動(dòng)脈瘤破裂再出血護(hù)理

在血管內(nèi)栓塞治療期間，動(dòng)脈瘤破裂再出血為最嚴(yán)重的并發(fā)癥類型之一，多與患者顱內(nèi)壓出現(xiàn)波動(dòng)、術(shù)中操作引發(fā)的機(jī)械性刺激、術(shù)后凝血機(jī)制改變等系列因素引起。護(hù)士要加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓，保持血壓穩(wěn)定，大便通暢，防止咳嗽、打噴嚏等，避免顱內(nèi)壓波動(dòng)[4]。當(dāng)患者有血壓升高、劇烈頭痛癥狀時(shí)，且對EVM評分評估，呈進(jìn)行性下降顯示，瞳孔發(fā)生變化，應(yīng)警惕動(dòng)脈瘤破裂再出血的可能。本組患者術(shù)后血壓平穩(wěn)，未出現(xiàn)再出血。

2.2 腦栓塞

術(shù)中充分抗凝及術(shù)后抗血小板治療能有效預(yù)防和減少破裂動(dòng)脈瘤血栓形成[5]。關(guān)于圍手術(shù)期最佳抗血小板治療方案目前尚有爭論[6]。部分指南已對采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷展開系列的雙聯(lián)抗血小板治療，可發(fā)揮有效減少血栓事件的作用[7]。護(hù)士要做好預(yù)見性護(hù)理，觀察患者語言、運(yùn)動(dòng)、感覺功能的變化，一旦出現(xiàn)一側(cè)肢體障礙、失語、意識(shí)障礙等表現(xiàn)，應(yīng)警惕發(fā)生了腦栓塞[8]。本組患者術(shù)后均予阿司匹林0.1mg及氯吡格雷0.75mg兩種藥物口服每日一次。有1例患者在術(shù)后第5天突然出現(xiàn)意識(shí)模糊、不能言語、血壓升高、瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。急診行顱內(nèi)“血管重建術(shù)”。經(jīng)積極治療護(hù)理，患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院行康復(fù)治療。

2.3 腦血管痙攣

在臨床栓塞治療中，腦血管痙攣為最多發(fā)且常見一種并發(fā)癥，是重要的對預(yù)后構(gòu)成影響的因素，一般出現(xiàn)在術(shù)后24小時(shí)-48小時(shí)或出血后3天-10天。與出血后細(xì)胞釋放兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)有關(guān)。本組患者術(shù)后均給于尼莫地平10mg緩慢靜脈泵入BID。護(hù)士要密切觀察患者有無頭痛、短暫性意識(shí)障礙（TIA）、肢體癱瘓等一過性神經(jīng)功能障礙[9]的表現(xiàn)，可能是腦血管痙攣的先兆，應(yīng)立即處理。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)不完全性運(yùn)動(dòng)性失語、肢體活動(dòng)未見明顯異常，予對癥治療后痊愈出院。

2.4 咽后壁血腫

與手術(shù)全麻行氣管插管損傷、術(shù)中、術(shù)后抗血小板治療患者凝血機(jī)制障礙有關(guān)。本組有1例患者術(shù)后訴咽喉部異物感，發(fā)現(xiàn)懸雍垂及軟腭局部青紫，粘膜下有一血腫。給予患者心電監(jiān)護(hù)、吸氧、霧化吸入等措施，并密切觀察患者有無呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀，防止血腫繼續(xù)增大堵塞呼吸道。經(jīng)過積極的治療護(hù)理，患者呼吸平穩(wěn)，血腫吸收后予以出院。

2.5 穿刺點(diǎn)處血腫

局部血腫多于手術(shù)完成后6h內(nèi)發(fā)生，與穿刺操作引發(fā)的程度不等的血管損傷、沙袋應(yīng)用狀況不佳、拔管后壓迫力度掌握不當(dāng)、穿刺側(cè)肢體在術(shù)后活動(dòng)過于頻繁等因素相關(guān)[10]。本組患者有3例術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)腫脹、發(fā)硬，立即予穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，局部加壓包扎，行B超檢查后示皮下血腫 ，均自行吸收，未發(fā)生其它并發(fā)癥。

2.6 肺部感染

與患者高齡、臥床時(shí)間長、自身基礎(chǔ)疾病身體免疫力低、咳嗽、咳痰反射減弱有關(guān)。而保持呼吸道通暢是預(yù)防呼吸道感染的重要護(hù)理措施之一。吸痰時(shí)，可左右旋轉(zhuǎn)吸痰管向上提吸，不可做上下抽吸的動(dòng)作，以免對氣管內(nèi)膜構(gòu)成損傷，引發(fā)排痰障礙，加重感染狀況[11]?；颊咛狄赫吵聿灰卓瘸鰰r(shí)，予翻身、拍背q2h，振動(dòng)排痰BID，霧化吸入Q8H。本組患者有2例發(fā)生了肺部感染，后經(jīng)積極對癥治療，1例痊愈，1例體溫正常、痰液減少后轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。

2.7 精神異常

本組患者有1例術(shù)后第三天出現(xiàn)譫妄、胡言亂語等精神癥狀，立即請臨床心理科、腦科醫(yī)院精神科會(huì)診。遵醫(yī)囑予奧氮平2.5mg 、思夢還7.5mg、美金剛10mg qn口服?；颊呔裰饾u好轉(zhuǎn)后出院。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)用栓塞術(shù)展開治療，效果理想，微創(chuàng)、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)迅速，已是重要治療動(dòng)脈瘤方案[12]。最主要的致殘、致死原因是再出血、血栓形成等。而圍術(shù)期精準(zhǔn)的細(xì)節(jié)護(hù)理對減少并發(fā)癥、提高療效具有積極的意義。