宗艷瑞

（河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽 471002）

髖關節(jié)置換術(shù)是用人造髖關節(jié)置換所有或部分髖關節(jié)以重建關節(jié)運動功能的一種修復手術(shù)。下肢深靜脈血栓（DVT）是髖關節(jié)置換術(shù)最常見的并發(fā)癥。國外文獻報道，髖關節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率為45% ～57%，且發(fā)生肺栓塞的風險為10% ～20%，死亡率高達2%[1]。有效醫(yī)療預防護理干預可減少DVT 發(fā)生。2017年6月～2017年12月，我科行髖關節(jié)置換術(shù)60例，術(shù)后給予積極預防與護理，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

我科自2017年1月-2017年7月共收治股骨頸骨折，股骨頭壞死，先天性髖臼發(fā)育不良等患者60例，其中全髖置換32 例，股骨頭置換15例，空心釘內(nèi)固定術(shù)13例。根據(jù)A C CP指南評估手術(shù)的危險分級，本組全組病例均為深靜脈血栓形成極高危險患者。全組病例男35例，女25例，年齡最大88歲，最小48歲，平均68.6歲。住院9-27天，平均14.3天?；颊唧y關節(jié)置換術(shù)后采用藥物和功能鍛煉的方法預防下肢深靜脈血栓形成，通過術(shù)后細致地護理，患者無1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2 DVT形成的因素

髖關節(jié)置換患者DVT 的發(fā)病機制中，靜脈血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是公認的形成DVT 的三大因素。

手術(shù)患者血栓最終形成的原因，往往是幾種因素綜合的結(jié)果。麻醉期間，肌肉松弛，失去自主收縮，術(shù)后患者因害怕疼痛而減少主動功能鍛煉，從而使下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，影響血液的正常流動，血流緩慢；手術(shù)出血可引起血小板凝集功能發(fā)生改變，使血小板凝聚功能增加，加上術(shù)中、術(shù)后的輸血以及止血藥物的應用，導致血液處于高凝狀態(tài)，這是DVT 產(chǎn)生的病理學基礎。

靜脈血栓一旦形成，再處理較為困難，效果也不理想。因此預防護理顯得十分重要。

3 護理方法

3.1 術(shù)前評估

高齡、肥胖、臥床、嚴重外傷、心臟疾患、高血壓、糖尿病、下肢靜脈曲張、DVT 形成史的患者為DVT的高危人群。通過VET評估表評估對所有入院患者進行評估，篩查DVT的高危人群，針對高危人群，加強針對性護理，做好高危人群的宣教。將患者分成低危、中危、高危三類，根據(jù)危險級別采取不同的護理措施及健康宣教。

3.2 術(shù)前護理

3.2.1 術(shù)前檢查

術(shù)前詳細評估既往史及現(xiàn)病史，全面體格檢查， 了解患者健康狀況，初步評估手術(shù)的危險因素，對下肢腫脹、疼痛、長期臥床的患者進行下肢靜脈彩超檢查。

3.2.2 心理護理

根據(jù)患者及家屬的文化程度，采取個性化的健康宣教，使宣教內(nèi)容簡單易懂，又能講明下肢深靜脈血栓形成的危害以及預防的必要性，告知患者及家屬，只要遵從醫(yī)囑，采取積極預防的護理措施，可有效避免下肢深靜脈的栓形成，緩解患者不安的情緒，減輕患者心理負擔。

3.2.3 飲食指導

鼓勵患者每日飲水2000ml-2500ml，指導患者低鹽低脂飲食，可多吃芹菜、西紅柿、火龍果等新鮮水果蔬菜，降低血液黏稠度。保持大便通暢， 避免因用力排便，造成腹壓增高影響下肢靜脈回流，。

3.2.4 功能鍛煉

指導協(xié)助患者主動、被動功能鍛煉，講解功能鍛煉對預防下肢深靜脈血栓的重要性，引起患者家屬的重視，指導患者主動或被動足趾及踝關節(jié)趾曲背身，股四頭肌等長收縮。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 病情觀察

全髖關節(jié)置換術(shù)后1～4 d是DVT的高發(fā)期，要密切觀察患肢腫脹程度、膚色、溫度及末梢血循運動情況，做好疼痛評估。疼痛評估時應區(qū)分切口痛與DVT造成疼痛的區(qū)別，DVT所致疼痛，一般在術(shù)后第二天甚至更晚以后出現(xiàn)，多發(fā)生在小腿，如患肢腫脹，小腿飽滿發(fā)亮，有擠壓痛，腫痛不隨時間延長而減輕，則逐漸加重、皮溫升高、足背動脈減弱，體溫持續(xù)低熱波動在37.5℃，排除吸收熱又無其他原因可解釋時，則表明可能發(fā)生下肢DVT，此時患者應絕對臥床，抬高患肢，禁止按摩、熱敷、理療， 嚴防栓子脫落，密切觀察病情變化，及時告知醫(yī)生采取相應的治療措施。并測量大腿及小腿周徑，與健側(cè)比較。

3.3.2 體位護理

抬高術(shù)肢20-30°，保持外展中立位放置，膝關節(jié)屈曲5°，這種體位能使髂股靜脈呈松馳不受壓，保持膝部高于右心房，利用重力作用，促進靜脈回流。

3.3.3 功能鍛煉

術(shù)后6小時麻醉清醒后即可進行踝關節(jié)跖曲背伸，股四頭肌等長收縮鍛煉，每2h一次，每次5-10min，并對患者下肢肌肉行向心性按摩。術(shù)后第2 天在原有鍛煉的基礎上，進行屈膝、屈髖鍛煉，每天進行3-4次，循序漸進，不易疲勞為度。術(shù)后第3天，指導患者在原有鍛煉的基礎上，練習直腿抬高，要求足跟離床20-30cm后，在空中停頓5s再放下，每天2次，每次5-10min，仍遵循循序漸進原則，所有鍛煉均以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。術(shù)后7天，可在醫(yī)護人員指導協(xié)助下扶雙拐下地行走鍛煉，循序漸進，逐步增加活動量，同時做好防跌倒措施。

3.3.4 機械預防護理措施

術(shù)后患者雙下肢使用彈力繃帶、彈力襪、氣壓等方法預防下肢靜脈血栓的形成。通過加壓淺靜脈，使血流更多的分流在深靜脈回流；減少下肢整體靜脈血容量；腿部靜脈血流加快的同時，加快靜脈瓣后方部位停滯血液的清除，從而降低術(shù)后下肢D V T發(fā)生率。彈力襪的穿著長度應從足部到大腿根部，彈力襪近端不能有彈力圈，以避免近端壓力太大，影響靜脈回流。或用彈力繃帶從足跟纏繞至腰部。使用間歇充氣加壓裝置，每日兩次，每次30min。

3.3.5 藥物預防及護理：遵醫(yī)囑術(shù)后6h后，皮下注射低分子量肝素鈣

術(shù)后當天，皮下注射一次，術(shù)后第二天，根據(jù)患者病情及是否為D VT的高危人群，根據(jù)醫(yī)囑每12h皮下注射一次。注射部位在患肢側(cè)臍周5cm以外，避免在一個部位重復注射。注射時輕提皮膚，快速垂直進針，注射完畢放松皮膚，使用低分子肝素鈣期間應注意觀察患者有無鼻出血或牙齦出血等出血現(xiàn)象。并定期復查凝血、血常規(guī)，為準確用藥提供依據(jù)。同時應加強靜脈通路管理，輸液采用留置針，避免重復穿刺及靜脈采血。

飲食護理：鼓勵患者每日飲水2000ml-2500ml，多吃芹菜、西紅柿、火龍果等新鮮蔬菜，適當增加粗糧。飲食宜清淡且富含營養(yǎng)，如西紅柿雞蛋面、芹菜豆干、玉米糝湯、黑米粥、木耳瘦肉等，及時煎炸油膩食物。

4 護理體會

D VT是全髖關節(jié)置換術(shù)后最常見及最嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生深靜脈栓塞的高危期常在術(shù)后24 h內(nèi)，護理人員需從患者入院時給予VET風險評估，采取個性化、針對性的預防措施，加強健康宣教，引起患者及家屬的重視，給予積極配合，術(shù)后通過嚴密的病情觀察，及時準確的藥物應用、積極正確的功能鍛煉、多次的健康宣教，細致的生活護理及心理疏導，讓患者正確認識下肢靜脈血栓的嚴重性，積極配合醫(yī)護人員，采取有效的預防措施，從而有效的預防下肢DVT的形成，保證患者安全的同時，縮短患者住院日，減輕患者的經(jīng)濟負擔及不必要的痛苦，促進患者早日康復，提高了患者的生活質(zhì)量。