朱震宇

中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872

1 引言

伴隨人口老齡化程度的加深，中國(guó)失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題愈加突出。近年來(lái)，中國(guó)失能老人占比不斷增加，從2012年3 600萬(wàn)人增長(zhǎng)到2013年3 750萬(wàn)人[1]，截至2015年，全國(guó)失能、半失能老年人約4 063萬(wàn)人，占老年人口18.3%[2]。預(yù)計(jì)到2020年，全國(guó)獨(dú)居和空巢老年人將達(dá)到1.18億人左右[3]，同時(shí)，目前中國(guó)失智患者總數(shù)接近1 000萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2050年中國(guó)失智癥患者將超過(guò)2 000萬(wàn)[4]。失能、失智老人的長(zhǎng)期照護(hù)面臨著較大的社會(huì)壓力，迫切需要建立適合中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。

學(xué)界關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的研究主要聚焦于長(zhǎng)期照護(hù)的概念界定、服務(wù)需求與供給以及各國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)等方面。理論而言，長(zhǎng)期照護(hù)的服務(wù)人群可以是各年齡段人口，但學(xué)者普遍認(rèn)為各國(guó)實(shí)踐均表明長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的對(duì)象主要是老年人。[5]因此，對(duì)于失能以及長(zhǎng)期照護(hù)的理解均是以老年人為概念基礎(chǔ)，延伸出對(duì)于失能老人的理解，國(guó)內(nèi)研究通常借鑒國(guó)外的界定與測(cè)量方法，以日?；顒?dòng)能力(ADL)/工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL)及其相對(duì)應(yīng)的Katz評(píng)估量表為主要代表。[6]有別于通常的養(yǎng)老服務(wù)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)則是指政府和社會(huì)專門針對(duì)失能老人作出的政策與制度性服務(wù)安排。[7]部分學(xué)者研究國(guó)外長(zhǎng)期照護(hù)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)提出建議[8-9]。在供給責(zé)任方面，政府、市場(chǎng)與第三部門的多元主體協(xié)同效力是學(xué)界普遍共識(shí)[10-11]。

目前現(xiàn)有研究缺少對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)政策的梳理與發(fā)展邏輯的總結(jié)。本文對(duì)新中國(guó)成立以來(lái)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的政策進(jìn)行梳理與評(píng)析，總結(jié)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展的邏輯，從而為建立更加完善的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系提出建議。

2 中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)政策演變

1949年以來(lái)，中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展可以劃分為四個(gè)階段，即計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期以供養(yǎng)五保戶的養(yǎng)老服務(wù)為發(fā)展雛形的階段；以家庭和社會(huì)相結(jié)合的機(jī)構(gòu)化培育發(fā)展階段；以居家為主、社區(qū)為依托的長(zhǎng)期照護(hù)政策階段；以構(gòu)建體系為目標(biāo)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)政策的井噴階段。

2.1 出現(xiàn)雛形：長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展的初探(1949—1981年)

1950年的婚姻法中明確子女對(duì)父母具有贍養(yǎng)義務(wù)，奠定了家庭養(yǎng)老在老年服務(wù)中的基礎(chǔ)性地位。對(duì)于無(wú)家庭保障的老年人，1956年出臺(tái)的《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作示范章程》和1960年通過(guò)的《1956年到1967年全國(guó)農(nóng)業(yè)發(fā)展綱要》提出了對(duì)農(nóng)村五保戶的供養(yǎng)制度，老人的生活照料服務(wù)主要依托于農(nóng)村合作社來(lái)提供。1958年《關(guān)于人民公社若干問(wèn)題的決議》中提出要辦好敬老院，進(jìn)一步解決農(nóng)村五保老人的照料問(wèn)題。1978年家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制實(shí)施，集體保障失去了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，照護(hù)依賴主體再度轉(zhuǎn)向家庭。在城鎮(zhèn)，有工作的人年老后主要依靠單位和政府來(lái)獲得資金保障，而照料服務(wù)是家庭的主要責(zé)任，政府提供的供養(yǎng)服務(wù)主要針對(duì)“三無(wú)老人”與烈軍屬。

這一階段并未形成明確長(zhǎng)期的照護(hù)服務(wù)，但為后來(lái)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，主要有以下特點(diǎn)：一是始于農(nóng)村，重于農(nóng)村。相較于城鎮(zhèn)，農(nóng)村的養(yǎng)老問(wèn)題更為嚴(yán)峻，重心在于解決農(nóng)村五保老人的供養(yǎng)；二是救濟(jì)色彩濃厚，權(quán)利不明確。這一時(shí)期政府負(fù)擔(dān)對(duì)象是困難的孤寡、“三無(wú)”老人，帶有較為強(qiáng)烈的救助性質(zhì)，沒(méi)有明確老人享有的具體保障權(quán)利；三是服務(wù)對(duì)象局限。政府主要以生活困難、無(wú)供養(yǎng)親屬，即“喪失了家庭保障”為依據(jù)來(lái)確定準(zhǔn)入資格，未考慮生活不能自理的老人，政府的責(zé)任定位是作為家庭保障的補(bǔ)充或補(bǔ)缺；四是服務(wù)重心為基本生活經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)，無(wú)護(hù)理服務(wù)。除了以現(xiàn)金救助為主要形式，對(duì)于農(nóng)村敬老院和城鎮(zhèn)養(yǎng)老院所提供的服務(wù)以基本的生活照料為主，幾乎沒(méi)有涉及針對(duì)失能老人的護(hù)理服務(wù)，缺少老年醫(yī)療衛(wèi)生、文化設(shè)施等相關(guān)配套措施。

2.2 發(fā)展培育階段：長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展的探索與轉(zhuǎn)型(1982—2005年)

1982年中國(guó)建立了“老齡問(wèn)題世界大會(huì)中國(guó)委員會(huì)”(1)1995年更名為“中國(guó)老齡協(xié)會(huì)”，2005年與全國(guó)老齡工作委員會(huì)實(shí)行合署辦公。，開創(chuàng)了我國(guó)老齡工作的新時(shí)期。[12]這一階段的兩個(gè)轉(zhuǎn)變使得長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展取向有所改變：一是中國(guó)家庭結(jié)構(gòu)的不斷小型化與核心化；二是21世紀(jì)以來(lái)老齡化進(jìn)程的加快，以社區(qū)為依托發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)逐漸形成共識(shí)。

1983年《關(guān)于老齡工作情況與今后活動(dòng)計(jì)劃要點(diǎn)》與1985年《關(guān)于加強(qiáng)我國(guó)老年醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》中提及開設(shè)老年人醫(yī)院和家庭病床以及日間公寓，并積極改善老年人醫(yī)療條件。1994年民政部等制定《中國(guó)老齡工作七年發(fā)展綱要(1994—2000)》，提及給予高齡老人生活照顧和醫(yī)療幫助。1996年《老年人權(quán)益保障法》頒布，明確規(guī)定老年人養(yǎng)老主要依靠家庭，除了經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉之外，還包括老年人的特殊需要，即失能老人的照護(hù)。對(duì)于農(nóng)村老人，1994年的《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》規(guī)定生活不能自理者有人照料。此外，一些扶貧政策也主要針對(duì)幫扶重病與殘疾老人。[12]

這一時(shí)期，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的改革打破了“鐵飯碗”制度，下崗工人與老齡化問(wèn)題不斷凸顯，使得中國(guó)開始探索適合國(guó)情的老年服務(wù)政策。在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)方面，仍未形成明確的政策詞匯，但對(duì)老年人居家服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)方面有所規(guī)定，主要有以下特點(diǎn)：一是以家庭為主，家庭與社會(huì)相結(jié)合。雖然家庭養(yǎng)老的核心地位沒(méi)有改變，但是面對(duì)家庭保障的不足與老齡化的日益嚴(yán)峻，中國(guó)開始尋求社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)，為之后多元化的供給主體模式奠定了基礎(chǔ)；二是開始關(guān)注城鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。在探尋社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)時(shí)，政策的重心在城鎮(zhèn)，忽略了農(nóng)村的社區(qū)服務(wù)業(yè)，使得農(nóng)村仍然停留在救助性質(zhì)的五保供養(yǎng)階段，造成了城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)差距的增大。三是服務(wù)內(nèi)容不斷豐富。政策開始逐漸關(guān)注老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的居家便利性，但是服務(wù)對(duì)象多是低齡健康老人[13]，政策沒(méi)有針對(duì)高齡失能、失智老人做出詳細(xì)規(guī)定。

2.3 進(jìn)入政策視野階段：長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展的正規(guī)化(2006—2012年)

2006年發(fā)布的相關(guān)政策中開始出現(xiàn)了“護(hù)理服務(wù)”詞匯，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)首次進(jìn)入大眾視野[17]。2006年《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》中首次提及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)包括了提供護(hù)理服務(wù)。之后《關(guān)于印發(fā)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015年)》中提出解決失能、半失能老年群體養(yǎng)老問(wèn)題是加強(qiáng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急，并鼓勵(lì)社會(huì)力量參與建設(shè)和運(yùn)營(yíng)。2012年修訂了《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》，規(guī)定保障老年人護(hù)理需求。

2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》、2012年《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知》中對(duì)社區(qū)和公共衛(wèi)生服務(wù)做出了規(guī)定。2007年《社區(qū)康復(fù)“十一五”實(shí)施方案》、2011年《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》中對(duì)護(hù)理康復(fù)工作進(jìn)行了部署與規(guī)劃。在這一階段，還有部分針對(duì)殘疾人的康復(fù)政策，如2006年《中國(guó)殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā)展綱要》等。

這一時(shí)期為接下來(lái)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的井噴式發(fā)展提供了現(xiàn)實(shí)條件與良好環(huán)境。各種規(guī)劃與政策均將滿足老年人護(hù)理需求納入其中。主要有以下特點(diǎn)：一是國(guó)家引導(dǎo)社會(huì)參與，家庭弱化。國(guó)家成為服務(wù)的規(guī)制者與引導(dǎo)者，鼓勵(lì)社會(huì)力量廣泛參與養(yǎng)老服務(wù)，家庭保障弱化；二是奠定了居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位。在十二五規(guī)劃中多次提及建設(shè)以居家為基礎(chǔ)的服務(wù)體系，中國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老模式逐步形成；三是服務(wù)對(duì)象開始重視失能老人。將失能老人納入法律保障中，在各規(guī)劃中提出優(yōu)先發(fā)展護(hù)理康復(fù)服務(wù)，并進(jìn)一步加強(qiáng)了老年護(hù)理院、康復(fù)機(jī)構(gòu)等建設(shè)；四是對(duì)失能老人照護(hù)政策仍缺乏具體措施。雖然這一時(shí)期，政策開始不斷關(guān)注失能老人，但僅停留在規(guī)劃與部署階段，缺乏具體可落地的政策。

全國(guó)畜牧總站奶業(yè)與畜產(chǎn)品加工處副處長(zhǎng)馬金星介紹，我國(guó)養(yǎng)牛業(yè)蓬勃發(fā)展，對(duì)帶動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)、促進(jìn)農(nóng)牧民增收發(fā)揮重要作用。但與此同時(shí)，當(dāng)前存在種牛自主培育能力欠缺、良種繁育推廣體系相對(duì)薄弱等問(wèn)題，此次活動(dòng)嘗試運(yùn)用市場(chǎng)手段，推進(jìn)養(yǎng)牛業(yè)遺傳改良進(jìn)程，提升優(yōu)良種牛供應(yīng)能力，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)提質(zhì)增效。

2.4 完善體系階段：長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展的井噴期(2013年至今)

2013年至今，以社區(qū)服務(wù)為主要形式的老年人護(hù)理服務(wù)快速發(fā)展，并不斷完善服務(wù)體系。這一時(shí)期，有關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的政策文件不斷涌現(xiàn)，政策效果凸顯，中國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施數(shù)開始迅速增長(zhǎng)。其中，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施以及社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施數(shù)量不斷攀升，而養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量有所下降(圖1(2)數(shù)據(jù)來(lái)源于民政部歷年《社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，后文未說(shuō)明來(lái)源的數(shù)據(jù)均來(lái)自于此。)。2010年至今，中國(guó)各養(yǎng)老床位總量整體上升，這主要是因?yàn)槠渲猩鐓^(qū)留宿和日間照料床位的迅速增長(zhǎng)(圖2)。

圖1 2010—2018年中國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施數(shù)

圖2 2010—2018年中國(guó)各類養(yǎng)老床位數(shù)

2013年出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)若干意見》提出要加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”進(jìn)入政策視野，在養(yǎng)老服務(wù)中強(qiáng)調(diào)“健康”的目標(biāo)。2016年《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，并進(jìn)行了試點(diǎn)探索。2017年民政部《民政事業(yè)發(fā)展的第十三個(gè)五年規(guī)劃》與2017年習(xí)十九大報(bào)告中均提到推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的發(fā)展。2013年《老年人能力評(píng)估》、2014年《關(guān)于建立健全經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能等老年人補(bǔ)貼制度的通知》、《國(guó)家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室和護(hù)理站基本標(biāo)準(zhǔn)》等對(duì)失能與服務(wù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了規(guī)范。

2019年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》與2013年《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》相比，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)方面增添了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，明確指出完善居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)相銜接的專業(yè)化長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系，并強(qiáng)調(diào)完善老年人失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)貼制度以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等。這一時(shí)期主要有以下特點(diǎn)：一是社會(huì)力量壯大，國(guó)家弱化。市場(chǎng)力量被釋放，國(guó)家成為間接提供者；二是重視完善長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系。一方面形成了養(yǎng)老服務(wù)政策體系，另一方面，老年衛(wèi)生、健康支持體系也基本形成；三是仍缺乏針對(duì)家庭的支持政策，雖然各種政策均強(qiáng)調(diào)居家養(yǎng)老服務(wù)，但是在具體護(hù)理服務(wù)的政策上，對(duì)家庭照護(hù)缺少支持。

3 中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展邏輯

3.1 制度定位：從依附型走向獨(dú)立型

中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)從無(wú)到有，從關(guān)注孤寡三無(wú)老人到廣泛的失能老人，從存屬于其他領(lǐng)域的補(bǔ)缺型政策再到政策獨(dú)立設(shè)計(jì)，可以看出，中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)制度的定位是從依附型走向獨(dú)立型。依附型表現(xiàn)在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)進(jìn)入政策視野之前，主要體現(xiàn)在老年醫(yī)療衛(wèi)生(3)1985年《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)我國(guó)老年醫(yī)療衛(wèi)生工作意見》中重點(diǎn)提出改善老年人醫(yī)療條件。、殘疾人康復(fù)(4)2002年《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)殘疾人康復(fù)工作意見的通知》中提出讓殘疾人普遍得到康復(fù)服務(wù)。工作中。獨(dú)立型表現(xiàn)在政策將護(hù)理服務(wù)納入到養(yǎng)老服務(wù)體系中，并將滿足失能老人護(hù)理服務(wù)需求寫入老年人權(quán)益保障法，在之后的養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃中，強(qiáng)調(diào)建立完善長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。

主要原因有以下幾個(gè)方面：一是老年人預(yù)期壽命不斷提高與對(duì)美好生活追求的需要。中國(guó)人均預(yù)期壽命由建國(guó)初期的43歲左右提高到21世紀(jì)初的70歲左右[14]，預(yù)期壽命的提升代表人們的生活質(zhì)量不斷提高。過(guò)去人們只求溫飽，而現(xiàn)在人們需要更加健康地老去。二是老年人失能問(wèn)題愈加凸顯，2015年民政部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示全國(guó)老年人失能率為18.3%，學(xué)界根據(jù)CLHLS數(shù)據(jù)庫(kù)得到全國(guó)65歲以上老年人失能率從2002年的6.68%上升至2014年的9.53%[4]，可以看出中國(guó)老年人失能率在逐漸上升。三是老年醫(yī)療護(hù)理的高需求與醫(yī)療護(hù)理資源滯后性的矛盾。2015年全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施11.6萬(wàn)個(gè)，各類養(yǎng)老病床672.7萬(wàn)張，同年失能與半失能老人總數(shù)為4 000多萬(wàn)人，即使重度失能人數(shù)也達(dá)到1098.3萬(wàn)人[15]，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。

3.2 服務(wù)理念：從?；镜劫x能與獨(dú)立

中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展是從五保制度的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)，并規(guī)定對(duì)生活不能自理者有人照料，到將精神慰藉寫入《老年人權(quán)益保障法》，再到鼓勵(lì)老年人自愿參與社會(huì)活動(dòng)，分享社會(huì)進(jìn)步成果。[16]在長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域，從單純經(jīng)濟(jì)保障間接支持護(hù)理服務(wù)到將生活照料服務(wù)納入政策、強(qiáng)調(diào)老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，再到要求服務(wù)的人文關(guān)懷，以及強(qiáng)調(diào)服務(wù)的自主性，這樣的邏輯貫穿于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展歷程。

一方面，這是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)步的結(jié)果，根據(jù)馬斯洛需求理論，從養(yǎng)老角度看[17]，最基礎(chǔ)的生理需求是衣食無(wú)憂，安全需求是病殘后能恢復(fù)自理生活的健康狀態(tài)，這就需要人們能夠獲得便捷且高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，再者才是精神文化需求再到老有所為，即為社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值。另一方面，這也符合積極老齡化的要求。“積極老齡化”是在“健康老齡化”基礎(chǔ)上對(duì)養(yǎng)老理念的進(jìn)一步提升，是從“老有所醫(yī)”到“老有所為”的跨越，增加老年人在護(hù)理服務(wù)中的自主權(quán)利，讓老年人自身成為服務(wù)的提供者。

3.3 服務(wù)對(duì)象：從補(bǔ)缺型到普惠型，從普通型到特殊型

從新中國(guó)成立到20世紀(jì)80年代，照護(hù)服務(wù)或生活供養(yǎng)的首要責(zé)任主體是家庭，政府負(fù)責(zé)的是缺少家庭保障的困難群體，如農(nóng)村五保戶與城鎮(zhèn)孤寡三無(wú)老人，即社會(huì)化的照護(hù)服務(wù)之初是補(bǔ)缺型的。在80年代后，由于家庭保障功能弱化，政策開始偏向以普遍社區(qū)老人為對(duì)象，但家庭責(zé)任義務(wù)不變，只是政府的承擔(dān)責(zé)任從困難群體擴(kuò)大到廣泛居家老人，并大力發(fā)展社區(qū)服務(wù)，照護(hù)服務(wù)具有了普惠性。而在2006年以后，政策開始逐漸關(guān)注對(duì)照護(hù)服務(wù)需求更高的失能老人，此后并不斷強(qiáng)調(diào)要解決失能、半失能老年群體的養(yǎng)老問(wèn)題，保障護(hù)理需求被寫入法律之中。由普通老年人的普遍需求到失能老人的特殊需求，政策的精準(zhǔn)度提高。覆蓋范圍由點(diǎn)到面，再由面提質(zhì)，失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求不斷被滿足。

3.4 服務(wù)主體：社會(huì)化程度——“去商品化”與“去家庭化”

“去商品化”指獨(dú)立于市場(chǎng)之外的長(zhǎng)期護(hù)理需求滿足程度，“去家庭化”指獨(dú)立于家庭之外的專業(yè)公共服務(wù)的選擇程度，“去商品化”與“去家庭化”是衡量長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)化(socialization)程度和福利水平的重要指標(biāo)。[18]依據(jù)陳誠(chéng)誠(chéng)的研究，費(fèi)用負(fù)擔(dān)的社會(huì)化(socialization of paying for costs)=去商品化(de-commodification)=公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支出/GDP，護(hù)理的專業(yè)化(formalization of providing care)=去家庭化(de-familialization) =機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理的受益人/總?cè)丝凇19]

3.4.1 “去商品化”程度從低到高

中國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還未完全普及，僅在試點(diǎn)階段，因此，無(wú)法從整體考慮“去商品化”程度。量化來(lái)看，由于中國(guó)現(xiàn)階段實(shí)行的是補(bǔ)缺式的津貼模式，假設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理成本全部由公共財(cái)政負(fù)擔(dān)，有研究測(cè)算表明，公共長(zhǎng)期護(hù)理支出占GDP的比重由2011年的0.43%上升到2018年的0.56%，而到2020年、2050年，比重將分別預(yù)計(jì)上升至0.58%、1.1%。[20]可見，在未普遍實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之前，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的“去商品化”程度不斷提高。

根據(jù)每個(gè)發(fā)展階段長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給主體承擔(dān)責(zé)任的不同，中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù) “去商品化”程度經(jīng)歷了從低到高的過(guò)程。在雛形時(shí)期，服務(wù)主要依靠家庭保障，政府負(fù)責(zé)困難群體，去商品化低。在發(fā)展培育時(shí)期，責(zé)任主體是家庭與社會(huì)相結(jié)合，由于家庭保障的缺失，政府起到兜底責(zé)任，并嘗試去發(fā)展社區(qū)服務(wù)，但是由于社會(huì)與市場(chǎng)體系不健全，最后家庭仍承擔(dān)起主要責(zé)任，“去商品化”程度較低。在進(jìn)入政策視野階段，社會(huì)力量逐漸壯大，國(guó)家引導(dǎo)社會(huì)參與，市場(chǎng)體系也不斷完善，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)主要依靠國(guó)家與社會(huì)，“去商品化”程度提高。在完善體系時(shí)期，最大的特點(diǎn)在于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的推行與試點(diǎn)，這一階段國(guó)家由提供者變?yōu)橐龑?dǎo)者與監(jiān)督者，服務(wù)主要依靠社會(huì)力量，而長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的推行也進(jìn)一步促進(jìn)了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的社會(huì)化，“去商品化”程度較高(表1)。

表1 中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)各發(fā)展階段“去商品化”程度

3.4.2 “去家庭化”程度從低到高

中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)責(zé)任主體是主動(dòng)以家庭為主到被動(dòng)以家庭為主，再到家庭弱化、社會(huì)為主。因此，中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)具有一定的去家庭化傾向，“去家庭化”程度由低到高。

不是所有的老年人均是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的服務(wù)對(duì)象，因此，考慮“去家庭化”程度時(shí)，上述公式的分母應(yīng)為所有失能群體人數(shù)?？紤]到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)服務(wù)主要面向老年人，殘疾人較少，因此不考慮殘疾人數(shù)。假設(shè)各類機(jī)構(gòu)(包括社區(qū))的老年受益人數(shù)均是需要護(hù)理服務(wù)的失能、半失能老人，因此，機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理的受益人數(shù)近似等于各類機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的老年人數(shù)。但實(shí)際上這是不現(xiàn)實(shí)的，因此，得出的機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理的受益人數(shù)要略大于實(shí)際情況。

由于在2006年以前，照護(hù)或供養(yǎng)服務(wù)主要面向特殊群體，家庭是主要責(zé)任主體，因此，在考慮“去家庭化”程度程度時(shí)僅考慮2006年以后情況，此前認(rèn)為“去家庭化”較低。由于官方數(shù)據(jù)較難獲得，根據(jù)現(xiàn)有可得數(shù)據(jù)[1-2,21- 22]算出60周歲以上老年人失能率，發(fā)現(xiàn)歷年失能率較為穩(wěn)定(表2)。2006—2014年數(shù)據(jù)表明，機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理的受益人數(shù)占比整體呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。因此，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)制度“去家庭化”程度不斷提升，這與前述定性分析結(jié)果一致。

表2 2006—2018年中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)“去家庭化”程度

注：①失能率=失能、半失能老年人數(shù)/60歲以上老年人數(shù)*100%

3.4.3 服務(wù)類型：從家庭支撐型到政府主導(dǎo)型

依據(jù)陳誠(chéng)誠(chéng)的研究，將服務(wù)類型分為三個(gè)維度：家庭支撐型 (私人+非專業(yè))、市場(chǎng)參與型 (私人+專業(yè))、政府主導(dǎo)型 (公共+專業(yè)) 。[21]由上述分析與測(cè)算可知，中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)類型是由家庭支撐型逐漸發(fā)展為政府主導(dǎo)型，體現(xiàn)了社會(huì)福利水平的不斷提升。

3.5 服務(wù)路徑：在地養(yǎng)老程度——“去機(jī)構(gòu)化”與“非正式化”

“在地老化 (aging in place) ”是指盡可能協(xié)助老年人不脫離原有生活環(huán)境進(jìn)行獨(dú)立養(yǎng)老。就服務(wù)路徑或方式、載體而言有兩層含義，一是不脫離原有的物理環(huán)境，即從機(jī)構(gòu)照護(hù)回歸社區(qū)與家庭照護(hù)；二是不脫離原有的心理環(huán)境，即由正式化照護(hù)轉(zhuǎn)向原有家庭成員等提供的非正式化照護(hù)。一方面，“去機(jī)構(gòu)化”旨在減輕機(jī)構(gòu)照護(hù)的壓力，將老年人分流到社區(qū)與家庭；另一方面，“非正式化”旨在分流機(jī)構(gòu)照護(hù)的老年人，提高非正式照護(hù)者照護(hù)能力。[23]具體而言，“去機(jī)構(gòu)化”指接受由非機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)服務(wù)的老年人占所有接受社會(huì)照護(hù)服務(wù)老年人的比重。在考慮“非正式化”時(shí)，非正式照料通常指大家庭，主要由子女、配偶等非正式照護(hù)者提供服務(wù)的老年人占所有接受社會(huì)照護(hù)服務(wù)老年人的比重。[25]

3.5.1 “去機(jī)構(gòu)化”程度從低到高

2013年之后，社區(qū)服務(wù)不斷壯大，因此，只考慮2013年及以后的“去機(jī)構(gòu)化”程度，2013年以前長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的“去機(jī)構(gòu)化”很低。2013—2015年之間，“去機(jī)構(gòu)化”程度迅速提高(表3)。一方面，居家的在地養(yǎng)老與老年人的適老生態(tài)壞境相吻合[25]；另一方面，經(jīng)濟(jì)的改善促使老年人獨(dú)立生活意識(shí)增強(qiáng)，渴望回歸家庭生活。[17]此外，居家養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)的進(jìn)步也使得老年人居家生活的需求得以滿足。

表3 2010—2018年中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)“去機(jī)構(gòu)化”程度

注：①假設(shè)不考慮空床的情況，接受社區(qū)護(hù)理服務(wù)的老年人數(shù)可近似等于社區(qū)留宿和日間照料床位數(shù)。

②假設(shè)不考慮空床的情況，接受社會(huì)照護(hù)服務(wù)老年人數(shù)可近似等于各類養(yǎng)老床位。

3.5.2 “非正式化”程度低，但具有上升趨勢(shì)

由于缺乏官方具體數(shù)據(jù)，無(wú)法量化長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的“非正式化”程度，但可以通過(guò)居家照護(hù)服務(wù)中家庭責(zé)任的變遷來(lái)定性分析。從雛形時(shí)期以后，在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，政府始終強(qiáng)調(diào)家庭的第一主體責(zé)任，縱使在改革開放后，家庭保障功能伴隨著家庭小型核心化而不斷弱化，但在社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)中，依然強(qiáng)調(diào)家庭的首要責(zé)任?！独夏耆藱?quán)益保障法》等法律以及政策中不斷強(qiáng)調(diào)家庭保障作用，但這種基于一定倫理道德約束的傳統(tǒng)在社會(huì)化養(yǎng)老的沖擊下較為脆弱，家庭的供給程度仍較低?，F(xiàn)階段，試點(diǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要以現(xiàn)金給付為主，一定程度上減輕了家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)，但是政策對(duì)維系家庭保障功能的作用還不強(qiáng)。政策對(duì)于家庭服務(wù)以及財(cái)政的支持幾乎處于空缺狀態(tài)，非正式化照護(hù)主要依靠中華傳統(tǒng)的孝文化來(lái)維系，到目前為止，長(zhǎng)期照護(hù)中的非正式照護(hù)水平依然較低(表4)。[26]喘息服務(wù)的出現(xiàn)，為家庭照護(hù)者提供了一定的支持，未來(lái)子女提供非正式照護(hù)的能力會(huì)有所提升，在一定程度上促進(jìn)家庭在居家養(yǎng)老照護(hù)中的參與。

表4 中國(guó)老人長(zhǎng)期照護(hù)中政府與家庭責(zé)任的政策表現(xiàn)

4 討論與建議

中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展從雛形時(shí)期、發(fā)展培育時(shí)期、進(jìn)入政策視野時(shí)期，再到完善體系時(shí)期，真正意義上的社會(huì)化供給階段較短。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)與照護(hù)保障模式密不可分，今后中國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)將走向何種制度需要進(jìn)一步深入研究，而長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的推廣將為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)帶來(lái)更加多元化、穩(wěn)定的資金來(lái)源。從現(xiàn)行補(bǔ)缺型的制度安排到保險(xiǎn)型制度安排，再到保險(xiǎn)與津貼混合的制度安排，覆蓋范圍將會(huì)有大幅提升，服務(wù)的社會(huì)化程度會(huì)不斷提高。而服務(wù)的去商品化不僅需要以廣覆蓋的護(hù)理保險(xiǎn)為制度基礎(chǔ)，更需要社會(huì)力量的參與和完善的照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)以及家庭的基礎(chǔ)性保障。

未來(lái)以老年人為中心的整合式在地養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)成為發(fā)展方向，政策應(yīng)有利于照護(hù)服務(wù)回歸社區(qū)與家庭。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是化解照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑與理性選擇[27]，一定程度上能夠較好緩解非正式照護(hù)者的照護(hù)壓力，以促進(jìn)非正式化照護(hù)服務(wù)的發(fā)展。但目前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)各地制度安排不一，在籌資方式以及待遇機(jī)制方面具有較大差異，試點(diǎn)地區(qū)不應(yīng)為了創(chuàng)新而創(chuàng)新，需要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的頂層制度設(shè)計(jì)。此外，目前我國(guó)企業(yè)負(fù)擔(dān)較重，不宜進(jìn)一步加重社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征收，且醫(yī)療保險(xiǎn)改革尚未完成，全面引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將面臨更多新制度的問(wèn)題。應(yīng)在對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍、籌資機(jī)制、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)后，再進(jìn)行推廣。

現(xiàn)階段，在服務(wù)津貼模式時(shí)期，完善長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系首先要明確長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的制度定位與理念，厘清其與養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，以正確的理念去引導(dǎo)制度設(shè)計(jì)。政府一方面要負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一的護(hù)理等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并完善補(bǔ)貼機(jī)制，將失能老人的入住作為補(bǔ)貼的重要參考指標(biāo)。另一方面，需要鼓勵(lì)家庭的非正式化參與，出臺(tái)促進(jìn)維系家庭照護(hù)的政策，如給予提供家庭照護(hù)服務(wù)者現(xiàn)金補(bǔ)貼、進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)、提供咨詢服務(wù)等，不斷提升照護(hù)服務(wù)的在地養(yǎng)老程度，促進(jìn)服務(wù)去家庭化與非正式化發(fā)展。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。