趙世超 譚福金 王宇桐 朱鳳霞 孟慶躍

1. 山東師范大學(xué)公共管理學(xué)院 山東濟(jì)南 250014

2. 北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為我國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的骨干，在提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)方面起到承上啟下的樞紐作用，是新醫(yī)改“強(qiáng)基層”和完善分級(jí)診療的關(guān)鍵，也被稱為各項(xiàng)農(nóng)村衛(wèi)生政策交匯處的“針眼”。[1-2]鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的有效發(fā)揮需要一支穩(wěn)定且高效的衛(wèi)生人才隊(duì)伍，但不少研究表明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在衛(wèi)生人員數(shù)量匱乏、知識(shí)技能水平較差、工作積極性較低等諸多問(wèn)題，從而降低了農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。[3]因此，如何提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的工作績(jī)效成為破題的關(guān)鍵。研究表明，衛(wèi)生人員工作績(jī)效受“能不能做”和“愿不愿做”兩方面影響，前者受衛(wèi)生人員學(xué)歷、職稱以及培訓(xùn)效果等因素影響，后者則主要取決于激勵(lì)機(jī)制的有效與否。[4]好的激勵(lì)機(jī)制能改善衛(wèi)生人員工作態(tài)度，如更高工作積極性、滿意度和更低的離職意愿。目前，國(guó)內(nèi)外已有不少針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院激勵(lì)機(jī)制的研究，這些研究大都是理論層面的分析與探討或是基于抽樣問(wèn)卷調(diào)查和統(tǒng)計(jì)分析的定量研究[5]，研究視角相對(duì)單一且不夠深入。本研究采用個(gè)人深入訪談和詞頻分析法，深入剖析衛(wèi)生人員工作態(tài)度的影響因素及其作用機(jī)制，旨在為完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院激勵(lì)政策和管理制度提供科學(xué)依據(jù)。

1 方法

1.1 對(duì)象與方法

采用多階段分層抽樣，根據(jù)地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，選擇東部的山東、中部的安徽和西部的陜西3省，在每個(gè)省根據(jù)地理位置(東、中、西)選擇3個(gè)縣，在每個(gè)縣根據(jù)地理位置(東、西、南、北、中)選擇5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，最終選擇45家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查點(diǎn)。調(diào)查當(dāng)天，采用方便抽樣，在每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選擇1名醫(yī)生、1名護(hù)士和1名公共衛(wèi)生人員作為訪談對(duì)象，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化個(gè)人深入訪談，訪談時(shí)間大約為15～30分鐘(如訪談時(shí)長(zhǎng)小于15分鐘則額外增加1名訪談對(duì)象)，并對(duì)訪談全過(guò)程進(jìn)行錄音。最終，訪談共計(jì)138人，其中山東省47人，安徽省45人，陜西省46人；醫(yī)生49人，護(hù)理44人，公共衛(wèi)生人員45人。

1.2 調(diào)查工具

采用課題組自行設(shè)計(jì)的訪談提綱，其中與本文有關(guān)的訪談內(nèi)容包括衛(wèi)生人員的工作滿意度、積極性和離職意愿3種工作態(tài)度。具體問(wèn)題如下：“您覺(jué)得在這里工作最不滿意和最滿意的地方在哪里？為什么？”，“您現(xiàn)在的工作積極性如何？為什么？”，“您是否有離職的想法？為什么？”。

1.3 數(shù)據(jù)分析

首先，將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文本格式。其次，使用主題框架法，建立“最滿意”、“最不滿意”、“積極”、“不積極”、“想離職”、“不想離職”6個(gè)主題目錄，再借助定性分析軟件maxqda對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼，并將訪談內(nèi)容匯總到相應(yīng)的主題目錄下。再次，借助excel的詞頻分析工具對(duì)各主題目錄下的訪談內(nèi)容進(jìn)行詞頻分析，從詞頻排名前50的詞條當(dāng)中人工篩選出與“激勵(lì)”這一研究主題直接相關(guān)的詞條。最后，對(duì)內(nèi)涵相似的詞條進(jìn)行同類項(xiàng)合并，分別歸納出3種工作態(tài)度的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 滿意度

衛(wèi)生人員談及工作中最滿意的方面時(shí)，成就感、尊重和信任等代表內(nèi)在激勵(lì)的詞條數(shù)量最多，總計(jì)35次，此外還包括環(huán)境條件、人際關(guān)系和經(jīng)濟(jì)因素。最不滿意的方面談及最多的是待遇、工資、收入、退休金、福利等經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素，總計(jì)78次，此外還包括環(huán)境條件、工作負(fù)荷和管理制度(表1)。

表1 滿意度的訪談詞頻分析

(續(xù))

2.2 積極性

訪談中認(rèn)為自己工作積極的人員談及最多的影響因素是同事、領(lǐng)導(dǎo)等代表人際關(guān)系的詞匯，總計(jì)55次，此外還有經(jīng)濟(jì)因素、內(nèi)在激勵(lì)和工作負(fù)荷。認(rèn)為自己工作不積極的人員談及最多的影響因素是工資、收入、待遇、績(jī)效、福利等經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，總計(jì)80次，此外還包括人際關(guān)系、政策因素和工作負(fù)荷(表2)。

表2 積極性的訪談詞頻分析

2.3 離職意愿

訪談中衛(wèi)生人員對(duì)離職的態(tài)度可總結(jié)為“想離職”和“不想離職”兩類?！跋腚x職”的人員談及次數(shù)最多的影響因素是工資、收入、待遇等經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，總計(jì)33次，此外還包括環(huán)境條件、政策因素、工作負(fù)荷和家庭因素；“不想離職”的人員首先談及次數(shù)最多的是年齡、學(xué)歷、職稱等條件限制，總計(jì)33次，另外很大程度上是考慮到事業(yè)單位工作有編制和相對(duì)穩(wěn)定，可被歸結(jié)為安全需求，總計(jì)21次，此外還包括晉升渠道、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)、家庭因素和情感因素(表3)。

表3 離職意愿的訪談詞頻分析

3 討論

3.1 經(jīng)濟(jì)激勵(lì)不足和相對(duì)不公，對(duì)衛(wèi)生人員工作態(tài)度產(chǎn)生負(fù)面影響

工資、福利、分配方式等經(jīng)濟(jì)激勵(lì)對(duì)衛(wèi)生人員離職意愿、滿意度及積極性均有重要影響，且以負(fù)面認(rèn)知和感受居多，比如想離職的原因中談及次數(shù)最多的就是經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，說(shuō)明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方面有所欠缺。首先，新醫(yī)改后衛(wèi)生人員的薪酬水平雖然有了一定程度提高，但增長(zhǎng)較為有限。2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員人均工資為城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的80.0%，比2017年全國(guó)城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員人均工資低近6個(gè)百分點(diǎn)。[6]其次，分配差距導(dǎo)致的主觀不公平感和相對(duì)剝奪感是造成衛(wèi)生人員不滿的本質(zhì)原因。根據(jù)亞當(dāng)斯提出的公平理論，員工會(huì)通過(guò)社會(huì)比較的方式來(lái)感受自己是否受到公平合理的對(duì)待，比較結(jié)果會(huì)影響人員工作態(tài)度與績(jī)效。[7]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一方面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員會(huì)與身邊組織內(nèi)外的人進(jìn)行橫向比較：在組織外部以相似性質(zhì)行業(yè)人員作為比較對(duì)象，如在采訪中有職工便提到“人家教師的待遇也顯著提高了，我們醫(yī)生的總也提不了”；在組織內(nèi)部則以同事作為比較對(duì)象，詞頻分析中發(fā)現(xiàn)“大鍋飯現(xiàn)象”、“平均主義”等詞條總計(jì)達(dá)二十余條，說(shuō)明有些衛(wèi)生人員不滿意組織內(nèi)部分配制度，認(rèn)為自己的工作投入與付出不成正比，原因可能在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線制度導(dǎo)致激勵(lì)不足，或是績(jī)效工資制度在實(shí)際運(yùn)行中流于形式。[8-9]另一方面，衛(wèi)生人員會(huì)以自己過(guò)去的投入付出比為參照進(jìn)行縱向比較：新醫(yī)改后基本公共衛(wèi)生服務(wù)下沉到基層，衛(wèi)生人員的工作負(fù)荷加重，但不少人員感到工資增長(zhǎng)的幅度趕不上工作量增加的幅度，甚至在安徽等地，由于基本藥物制度和藥品零差率的實(shí)行，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入在一段時(shí)間內(nèi)反而有所降低[10]，使得衛(wèi)生人員收入受到很大影響，挫傷了其工作積極性。

3.2 內(nèi)在激勵(lì)對(duì)衛(wèi)生人員工作態(tài)度有較強(qiáng)影響

衛(wèi)生人員屬于知識(shí)型員工，其對(duì)自主、認(rèn)可、成就感等高層次內(nèi)在動(dòng)機(jī)需求較高[11]，而根據(jù)自我決定理論，內(nèi)在激勵(lì)對(duì)工作積極性有更強(qiáng)烈和持久的影響[12]。分析結(jié)果顯示，盡管不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員對(duì)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)感到不滿并由此產(chǎn)生離職意愿，但治病救人的初心與情懷是讓他們能繼續(xù)留在基層并積極工作的重要原因，尤其是當(dāng)衛(wèi)生人員受到患者的正面反饋時(shí)，工作滿意度會(huì)有所提高。但也有部分衛(wèi)生人員表示由于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系惡化、醫(yī)生污名化愈發(fā)嚴(yán)重，人們對(duì)衛(wèi)生人員的尊重和信任有所下降，且由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以處理常見病和多發(fā)病為主，較少有施展才能、提高醫(yī)術(shù)的空間，再加上職稱晉升難度大、機(jī)會(huì)少，從而降低了衛(wèi)生人員的自我效能感，對(duì)工作的內(nèi)在意義產(chǎn)生懷疑，容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠的征兆。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)對(duì)工作積極性的影響是短暫且不可持續(xù)的，且這種外在激勵(lì)還可能會(huì)對(duì)衛(wèi)生人員的內(nèi)在工作動(dòng)機(jī)產(chǎn)生“擠出作用”[12]，表現(xiàn)在現(xiàn)實(shí)中就是以“一切向錢看齊”的不良價(jià)值觀取代了“醫(yī)乃人術(shù)、醫(yī)者仁心”的職業(yè)操守，在行醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療、誘導(dǎo)需求、收紅包回扣等違反職業(yè)道德和法律的行為，加劇人們對(duì)醫(yī)生群體的刻板印象，使醫(yī)患關(guān)系走向惡性循環(huán)。

3.3 人際關(guān)系能增強(qiáng)衛(wèi)生人員感情承諾，但也可能導(dǎo)致管理失范

受儒家傳統(tǒng)文化影響，中國(guó)社會(huì)尤其是農(nóng)村一直以來(lái)都表現(xiàn)為重視人際關(guān)系和“差序格局”的熟人社會(huì)。本研究發(fā)現(xiàn)，人際關(guān)系在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織情境中具有正反兩方面影響。從積極的角度來(lái)看，很多衛(wèi)生人員愿意留在組織是因?yàn)榕c同事、領(lǐng)導(dǎo)相處融洽，久而久之對(duì)組織產(chǎn)生了歸屬感，增強(qiáng)了感情承諾。根據(jù)梅奧的人際關(guān)系理論，良好的同事關(guān)系能提高員工工作滿意度和績(jī)效，馬斯洛、奧爾德弗等人也都指出交往需要是人的基本需要之一，滿足交往需要有助于增強(qiáng)工作動(dòng)機(jī)，從而更可能表現(xiàn)出幫助同事、主動(dòng)加班、提良好建議等行為。[13]還有一些衛(wèi)生人員對(duì)領(lǐng)導(dǎo)充滿認(rèn)同與感激，尤其是當(dāng)他們感到自己能被領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心、尊重與認(rèn)可時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出更高的工作積極性并增強(qiáng)對(duì)組織的規(guī)范承諾。但人際關(guān)系也有其消極的一面，一方面體現(xiàn)為當(dāng)衛(wèi)生人員感到領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格與自身期望有差距時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)消極怠工并產(chǎn)生離職意愿；另一方面體現(xiàn)為領(lǐng)導(dǎo)在管理中只講“人情關(guān)系”而忽視制度的規(guī)范化建設(shè)和程序的公開透明，在管理上偏人情關(guān)系，即使什么都不懂也可以干，專業(yè)知識(shí)不夠用人上的“任人唯親”使得一些不足以勝任崗位要求的人也能獲得工作機(jī)會(huì)、更好的待遇和更快的晉升，降低了衛(wèi)生人員的組織公平感，助長(zhǎng)溜須拍馬、勾心斗角、組建小團(tuán)體等不良風(fēng)氣。

3.4 家庭因素一定程度上限制了人員離職，但也可能導(dǎo)致工作投入降低

工作與生活環(huán)境是影響衛(wèi)生人員工作態(tài)度的另一重要因素，其中家庭尤其是孩子的牽絆是留住衛(wèi)生人員的原因，但也影響了工作投入程度。首先，不少人員是因?yàn)楣ぷ鲉挝痪嚯x較近、方便上下班和接送孩子上下學(xué)、方便照顧家人等原因而愿意留在基層工作，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)家庭是限制離職的積極因素。但另一方面，衛(wèi)生人員面對(duì)工作與家庭的角色沖突也會(huì)降低其工作積極性。這是因?yàn)椴簧僦袊?guó)人對(duì)家庭的重視程度超過(guò)自身價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，會(huì)把更多時(shí)間與精力投入到家庭[14]，但家庭中消耗太多資源使一些衛(wèi)生人員工作熱情下降，尤其當(dāng)衛(wèi)生人員上班離家遠(yuǎn)、浪費(fèi)太多時(shí)間在路上時(shí)，就可能會(huì)出現(xiàn)消極怠工、對(duì)同事和病人態(tài)度冷漠、感到工作無(wú)意義等防御反應(yīng)，而這種工作中的負(fù)面情緒又會(huì)進(jìn)而傳染到家庭生活中，導(dǎo)致陷入工作—家庭沖突的惡性循環(huán)當(dāng)中[15]，對(duì)個(gè)人和組織的發(fā)展都極為不利。

3.5 潛在離職者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的消極影響

不想離職的衛(wèi)生人員可分為“積極留職”和“消極留職”兩類，前者是出于對(duì)組織的感情、責(zé)任等原因而自愿留職，后者則是由于缺乏機(jī)會(huì)與能力而受困于組織，訪談詞頻分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)、學(xué)歷、年齡等代表?xiàng)l件與渠道的詞條占據(jù)了不想離職原因的半數(shù)以上，說(shuō)明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中存在較多機(jī)會(huì)承諾主導(dǎo)的潛在離職者。他們與組織建立的心理契約是不穩(wěn)定的功利型關(guān)系，根據(jù)Mobley員工退縮決策過(guò)程模型可知，這類人員一旦發(fā)現(xiàn)外部有更好的工作機(jī)會(huì)，便極有可能將潛在的離職意愿轉(zhuǎn)為離職行為。[16]訪談中一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)對(duì)待職工培訓(xùn)和進(jìn)修的矛盾態(tài)度也能證明這一點(diǎn)：一方面他們希望衛(wèi)生人員能不斷提高自身的知識(shí)技能來(lái)改善基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，但另一方面卻擔(dān)心一些人員在能力提高后選擇離職去到更高級(jí)別的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從而讓衛(wèi)生院投入的資金“為他人做了嫁衣”。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于條件較差從而很難吸引和留住人才，雖然已有研究發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員離職率總體來(lái)看并不很高，但高學(xué)歷、高職稱的骨干人才流失卻很嚴(yán)重[17]，這也能從側(cè)面佐證了本研究的結(jié)論。此外還有研究表明，潛在離職者在工作中往往表現(xiàn)出較為消極的工作態(tài)度與行為，如更低的努力程度和更少的利他行為[18]，從而降低組織績(jī)效。

4 政策建議

根據(jù)上述討論，為改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員工作態(tài)度、完善激勵(lì)機(jī)制提出以下政策建議：第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)完善分配制度和績(jī)效考核制度，適當(dāng)拉開績(jī)效工資差距，真正發(fā)揮出績(jī)效工資賞勤罰懶的作用，以此來(lái)增強(qiáng)衛(wèi)生人員的主觀公平感。在設(shè)計(jì)和實(shí)行經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等外在激勵(lì)措施時(shí)，應(yīng)牢記外在激勵(lì)是手段而非目的，尤其不應(yīng)把衛(wèi)生人員收入與創(chuàng)收指標(biāo)掛鉤，而應(yīng)通過(guò)服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等考核指標(biāo)將外在激勵(lì)內(nèi)化為衛(wèi)生人員的內(nèi)在工作動(dòng)機(jī)，降低經(jīng)濟(jì)激勵(lì)對(duì)工作態(tài)度的負(fù)面影響。第二，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要積極為員工創(chuàng)造和諧的工作氛圍，營(yíng)造和諧的內(nèi)部人際關(guān)系，從而增強(qiáng)員工對(duì)組織的歸屬感。與此同時(shí)，要增強(qiáng)管理的科學(xué)性與規(guī)范性，構(gòu)建公開透明的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制和健康的組織文化，防止管理中的人情濫用。第三，應(yīng)給予衛(wèi)生人員更多的社會(huì)支持，制定更為靈活的工作安排和家庭友好政策，有條件的地方可適當(dāng)給衛(wèi)生人員及其家屬提供一些福利，幫助衛(wèi)生人員平衡好工作與家庭的關(guān)系。第四，通過(guò)觀察和調(diào)查等手段對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的潛在離職者進(jìn)行及時(shí)識(shí)別和適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，運(yùn)用內(nèi)外激勵(lì)等多種措施增強(qiáng)其職業(yè)和組織認(rèn)同感，轉(zhuǎn)變其“被困于組織”的消極心態(tài)，使其真心留在基層為農(nóng)村居民提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)。

5 研究局限性

本研究存在以下幾點(diǎn)不足：第一，由于時(shí)間和資源調(diào)動(dòng)能力有限，現(xiàn)場(chǎng)訪談時(shí)采用的是方便抽樣，只根據(jù)人員工作類型(醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員)進(jìn)行樣本選取，并未考慮性別、年齡、學(xué)歷、職稱等其他社會(huì)人口學(xué)特征，可能對(duì)研究結(jié)果的外部效度造成一定影響。第二，對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行詞頻分析時(shí)，出于可操作性的考慮，人工篩選出的高頻詞條均在字面上與“激勵(lì)”這一主題直接相關(guān)，而那些字面上不直接相關(guān)、只有結(jié)合上下文分析才顯現(xiàn)出意義的“情境相關(guān)詞條”未被納入，這一篩選標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致?lián)p失了一部分信息量。第三，本研究根據(jù)訪談和詞頻分析歸納出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情境中的5個(gè)重要激勵(lì)因素，并分析了這些因素對(duì)衛(wèi)生人員工作態(tài)度的作用機(jī)制，但定性研究的特點(diǎn)決定了這些結(jié)論帶有一定的主觀性，未來(lái)仍需通過(guò)定量研究設(shè)計(jì)和數(shù)理模型來(lái)對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)一步驗(yàn)證。第四，衛(wèi)生人員的工作態(tài)度會(huì)隨著組織內(nèi)外情境變化而變化，本研究為橫截面調(diào)查，在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上收集數(shù)據(jù)，因此無(wú)法反映出衛(wèi)生人員工作態(tài)度的動(dòng)態(tài)變化情況，未來(lái)可通過(guò)縱向研究設(shè)計(jì)在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)收集數(shù)據(jù)來(lái)彌補(bǔ)這一缺陷。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。