劉偉楠 周 穩(wěn) 唐大龍 朱濱海

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 211166

2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教育處 江蘇南京 210029

全科醫(yī)生作為初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的中堅力量，是城鄉(xiāng)居民健康的“守門人”，是實現(xiàn)健康中國2030規(guī)劃的關(guān)鍵。作為全科醫(yī)學(xué)生向全科醫(yī)生過渡的必經(jīng)階段，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個復(fù)雜的工程，特別需要政府積極發(fā)揮政策引導(dǎo)作用。[1]畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育是我國全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系的核心，主要通過全科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)實現(xiàn)。[2]目前我國的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)面臨著缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的人才需求分析、師資帶教能力不強、教學(xué)管理不規(guī)范、培訓(xùn)基地建設(shè)落后等一系列問題。[3]

1999年原衛(wèi)生部下發(fā)了全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法，這是最早的提出全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的文件，文件指出全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時間為4年(共48個月)，培訓(xùn)內(nèi)容按全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱(試行)要求，分理論學(xué)習(xí)、醫(yī)院輪轉(zhuǎn)、社區(qū)實踐三階段進行。2014年原國家衛(wèi)計委科教司在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的全科培訓(xùn)細則中規(guī)定我國的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時間為3年，主要分為全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論學(xué)習(xí)3個月、臨床科室輪轉(zhuǎn)26個月和社區(qū)實習(xí)7個月。近年來出臺的關(guān)于全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的文件呈現(xiàn)出增長的趨勢，政府如何發(fā)揮好自己在完善全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度中的政策導(dǎo)向作用是一個急需解決的問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過在國務(wù)院網(wǎng)站及國務(wù)院相關(guān)部門的網(wǎng)站進行以“全科醫(yī)生培養(yǎng)”、“全科醫(yī)生培訓(xùn)”為題名或關(guān)鍵詞進行檢索，獲取與全科醫(yī)生培養(yǎng)相關(guān)的政策文件，檢索時間為2009—2018年，最終獲取52篇文件。

1.2 政策文件的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)文單位為國務(wù)院或者國務(wù)院相關(guān)部門；(2)政策內(nèi)容體現(xiàn)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；(3)政策類型主要為通知、規(guī)劃、法規(guī)等政策性文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)與全科醫(yī)生相關(guān)但與全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)無關(guān)；(2)只提及加快建設(shè)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的文件。

嚴格按照文件的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行文件篩選，通過閱讀全文最終刪除文件19篇，納入合格文件33篇(表1)。

表1 2009—2018年全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度政策文件

(續(xù))

1.3 研究方法

對所有納入的政策文本進行編碼和摘錄，采用lasswell編碼法[4]，將政策文本按照政策編號—具體章節(jié)—具體條目的方式進行編碼，如編碼4-2-1表示第四個政策文件第二章第一條中的“嚴格培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核”(表1)，編碼完成后將相關(guān)文本錄入Excel 2016，對每一項政策工具進行描述性統(tǒng)計分析，對符合的每一項文本進行內(nèi)容分析，同一編號的文本內(nèi)容出現(xiàn)在同一子條目下時僅記一次，同一編號的文本內(nèi)容出現(xiàn)在不同子條目下時分別計次。[5]

2 政策文本分析的框架設(shè)計

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策文本作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要文本載體，是指導(dǎo)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要依據(jù)，本文以政策工具類型為分析主線，輔以系統(tǒng)論維度，對我國的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的政策工具使用狀況做出描述分析。[6]

2.1 X維度：政策工具分類維度

當(dāng)前國內(nèi)相關(guān)的教育政策工具研究中主要采用了以下三種類型的政策工具分類框架[7]:麥克唐納和埃爾莫爾將政策工具分為命令、激勵、職能拓展、權(quán)威重組和勸告，英格拉姆和施耐德將政策工具分為權(quán)威、激勵、能力建設(shè)、象征和勸告、系統(tǒng)變革、學(xué)習(xí)，豪利特和拉米什將政策工具分為自愿性、混合型和強制性工具。這三種分類方法各有特點，豪利特和拉米什分類法略顯粗糙，所以本文中選用英格拉姆和施耐德分類方法，將所有政策文件分為權(quán)威工具、激勵工具、能力建設(shè)工具、象征與勸誡工具、系統(tǒng)變革工具和學(xué)習(xí)工具六種類型。[8]

權(quán)威型工具指以正當(dāng)性權(quán)威為基礎(chǔ),在限定的情況下允許、禁止或要求某些行為。激勵型工具是依靠正向的或負向的回報來誘導(dǎo)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員遵從或鼓勵其完成培訓(xùn)的工作象征。勸誡型工具體現(xiàn)的是個體的知信行程度，主要是個體根據(jù)自己的價值觀、信念來決定作為或不作為，這類政策主要是期望借助這類工具使得政策深入人心。能力建設(shè)型工具主要是依靠提供信息、教育等資源,使全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度切實落實到位。系統(tǒng)變革型工具是通過組織結(jié)構(gòu)的變革來實現(xiàn)權(quán)威轉(zhuǎn)移或重新分配，主要通過對規(guī)劃實施過程的控制來不斷完善政策內(nèi)容。學(xué)習(xí)型工具指當(dāng)人們對于問題缺乏了解,或?qū)?yīng)該如何解決缺少共識時,通過長時間學(xué)習(xí)所得的經(jīng)驗,可增進其對問題及解決方案的了解,有助于決策者提高目標(biāo)的明確度。學(xué)習(xí)型工具是一種過程性的工具，所以一般不直接體現(xiàn)在政策文本中。

朱思[1]等在英格拉姆和施耐德分類法上進一步細化，將權(quán)威型工具分為過程實施、結(jié)業(yè)要求、目標(biāo)與規(guī)劃三個小條目，將激勵型工具分為物質(zhì)激勵、政策優(yōu)惠兩個小條目，將象征和勸誡型工具分為價值導(dǎo)向、輿論宣傳兩個小條目，將能力建設(shè)型工具分為投資性撥款、評估與督導(dǎo)、提供參考信息、帶教老師建設(shè)、硬件與軟件建設(shè)五個條目，將系統(tǒng)變革型工具分為明確責(zé)權(quán)、機制建立、組織完善三個條目。

2.2 Y維度：系統(tǒng)論維度

衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型[9]提示，內(nèi)部子模反映的是衛(wèi)生系統(tǒng)行為的內(nèi)部動力, 外部子模體現(xiàn)的是系統(tǒng)行為的外在動力。內(nèi)部子模包括結(jié)構(gòu)、過程、系統(tǒng)結(jié)果和健康結(jié)果，外部子模包括經(jīng)濟發(fā)展水平、政治結(jié)構(gòu)、社會文化、人口需要、生物、環(huán)境和行為習(xí)慣[10]等。范轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)[11]等將衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部子模分為監(jiān)管、服務(wù)、人力與籌資系統(tǒng)，將外部子模分為政治、經(jīng)濟、社會與技術(shù)系統(tǒng)。

3 結(jié)果

3.1 政策年度分布

2009年中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，基層衛(wèi)生人員通過到城市大醫(yī)院進修、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等方式，提高縣級醫(yī)院醫(yī)生水平，之后全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開始受到重視，政策文件的數(shù)量呈現(xiàn)總體上升的趨勢。隨著新醫(yī)改的深入推進，我國的全科醫(yī)生制度從2011年進入了高速發(fā)展階段，關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的政策文件數(shù)量也呈現(xiàn)出快速上升的趨勢。

3.2 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策X維度分析

對政策內(nèi)容能力建設(shè)型工具進行分析與編碼后，共有123個編號，權(quán)威型工具、激勵型工具、象征與勸誡型工具、能力建設(shè)型工具、系統(tǒng)變革型工具分別占比27.97%、5.93%、6.78%、38.14%、21.19%(表3)。在所有政策工具中，能力建設(shè)型工具占比最高。權(quán)威型政策工具中，目標(biāo)規(guī)劃提及最多，占比12.72%，激勵型政策工具中物質(zhì)激勵與政策優(yōu)惠占比相近，分別占3.39%與2.54%，象征與勸誡型政策工具中，價值導(dǎo)向涉及最多，占5.93%，輿論宣傳提及最少，僅有一篇提及，占0.81%，能力建設(shè)型政策工具中，硬件與軟件涉及最多，占16.10%，系統(tǒng)變革型政策工具中，機制建設(shè)提及最多，占12.71%。

表3 基本政策工具分布

(續(xù))

3.3 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策Y維度分析

在118個編號文本中，內(nèi)部子模指標(biāo)占全部指標(biāo)的69.49%，外部子模占30.51%，內(nèi)部子模中，服務(wù)系統(tǒng)被使用最多，占36.44%，人力系統(tǒng)其次，占26.27%，監(jiān)管系統(tǒng)提及最少，僅占2.54%；在外部子模中，政治系統(tǒng)使用最多，占10.17%，經(jīng)濟系統(tǒng)與技術(shù)系統(tǒng)使用頻率與政治系統(tǒng)大致相似，社會系統(tǒng)使用頻率最低，占2.54%(表4)。

表4 系統(tǒng)論維度分布

4 討論

4.1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策X維度分析

4.1.1 能力建設(shè)型政策工具與權(quán)威型政策工具使用較多

能力建設(shè)型工具主要包括依靠提供撥款、政府建設(shè)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一系列軟件硬件,在宏觀層面使全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度切實落實好。權(quán)威型政策工具則主要包括擴大招生規(guī)模、實施過程管理、嚴格結(jié)業(yè)考試、設(shè)定一系列目標(biāo)規(guī)劃等內(nèi)容。權(quán)威型政策工具主要是通過國家出臺相關(guān)文件強制要求全科住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)與制定人才培養(yǎng)計劃促進全科住院醫(yī)師培訓(xùn)事業(yè)的發(fā)展。我國的全科醫(yī)師制度目前仍處于起步階段，能力建設(shè)型政策工具與權(quán)威型政策工具在推行新制度新政策的初期能夠起到積極作用，所以目前階段我國政策中的這兩項工具使用較多，但過多的使用這兩項政策工具可能會導(dǎo)致其他政策工具使用量的減少，不利于全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的創(chuàng)新，減少住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理工作的積極性。

4.1.2 象征與勸誡型、激勵型政策工具使用較少

象征與勸誡型政策工具和激勵型政策工具在本研究中使用較少，說明我國政府在價值導(dǎo)向與激勵措施上投入的不足，進而極大阻礙全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的發(fā)展，降低學(xué)員參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的熱情與動力。

象征與勸誡型政策工具作為一種政府表明態(tài)度的文件，與權(quán)威型政策工具相比，象征與勸誡型政策工具有一定的價值導(dǎo)向作用，通過宣傳對全科住院醫(yī)師培訓(xùn)工作產(chǎn)生長期影響，將政府提倡的培訓(xùn)制度深入到每個學(xué)員的內(nèi)心。但在象征與勸誡型政策工具內(nèi)部輿論宣傳響應(yīng)次數(shù)最少，可能與我國的全科醫(yī)學(xué)仍處于起步階段有關(guān)系，政策制定時往往通過法律法規(guī)等形式促進全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展，而往往忽視社會輿論的作用。

4.2 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策Y維度分析

本研究結(jié)果顯示，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策在內(nèi)部子模與外部子模之間的分布也不平衡，內(nèi)部子模分布較外部子模分布更廣。內(nèi)部子模中，服務(wù)系統(tǒng)與人力系統(tǒng)分布最為集中，這也與能力建設(shè)型政策工具與權(quán)威型工具占比高相符合，人力系統(tǒng)主要涉及人才培養(yǎng)計劃，服務(wù)系統(tǒng)則主要涉及培訓(xùn)過程的軟硬件設(shè)施的保障；內(nèi)部子模中，監(jiān)管系統(tǒng)與籌資系統(tǒng)提及較少，說明在我國全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中還缺乏一定的監(jiān)督管理與評價機制，過程考核力度還不夠。

外部子模中社會系統(tǒng)占比最少，政治、經(jīng)濟與技術(shù)占比相近，社會系統(tǒng)內(nèi)具體條目也只涉及對學(xué)員的一些優(yōu)惠政策，沒有很好地利用社會對全科醫(yī)學(xué)的認可來促進全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展；技術(shù)系統(tǒng)其中有一條指出要“加快推進現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的深度融合，推進‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育’”，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育作為一個新的名詞首次出現(xiàn)在了2018年教育部發(fā)布的關(guān)于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃中，說明了醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)當(dāng)積極探索新的路徑，與時代相結(jié)合。

5 建議

5.1 落實好能力建設(shè)型政策工具與權(quán)威型政策工具內(nèi)容

2011年后我國全科醫(yī)生制度進入了快速發(fā)展階段，但是我國的全科醫(yī)生制度仍處于起步階段，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍然面臨著師資帶教能力不強、教學(xué)管理不規(guī)范、培訓(xùn)基地建設(shè)落后[3]等一系列問題。目前我國從事全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教老師仍然以三級綜合性醫(yī)院的?？漆t(yī)生為主，這部分醫(yī)生一定程度上存在全科帶教理念不強、全科工作經(jīng)驗不足等問題，政府通過出臺關(guān)于加快建設(shè)全科教師發(fā)展中心等一系列文件，鼓勵支持全科帶教老師不斷發(fā)展自身全科知識素養(yǎng)，通過自身的發(fā)展促進學(xué)員全科理念的完善，全科知識技能的提高。同時國家通過對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地投資性撥款，加快認定一批示范性的培訓(xùn)基地等方式來促進國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的快速建設(shè)與發(fā)展[12]，為學(xué)員提供良好的學(xué)習(xí)平臺與機會，以不斷增長的新鮮血液拉動我國的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，優(yōu)化我國的全科醫(yī)學(xué)人才隊伍。

5.2 重視激勵型政策工具、象征與勸誡型政策工具的使用，全方位激勵培訓(xùn)學(xué)員

缺少象征與勸誡型政策工具會導(dǎo)致各地方對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作不夠重視，全科醫(yī)生的地位得不到保障，從而導(dǎo)致學(xué)員缺乏培訓(xùn)的動力，影響培訓(xùn)的效果。因此，政府制定政策時應(yīng)當(dāng)積極利用社會輿論與價值導(dǎo)向的作用達到政策目標(biāo)，積極宣傳全科醫(yī)學(xué)在國民健康中的關(guān)鍵作用，從而增加學(xué)員的職業(yè)榮譽感和歸屬感，將政策轉(zhuǎn)化為學(xué)員內(nèi)心的動力，激勵學(xué)員更好的完成培訓(xùn)任務(wù)，掌握好必須的基層衛(wèi)生知識與技能，為我國的全科醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展貢獻力量。同時，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員作為培訓(xùn)的主體，肩負學(xué)業(yè)與生活的雙重壓力，物質(zhì)和精神激勵能很大程度上激發(fā)學(xué)員的積極性，確定合適的激勵強度有助于增強學(xué)員在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間的獲得感，讓學(xué)員更熱愛全科事業(yè)。

5.3 重視系統(tǒng)外部子模工具的使用，充分利用社會系統(tǒng)

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是一個系統(tǒng)工程，系統(tǒng)內(nèi)部的子模分布應(yīng)當(dāng)均衡，才能發(fā)揮系統(tǒng)的最大效果，本研究中外部子模占比相對較低，外部子模中，社會系統(tǒng)占比最少，社會系統(tǒng)作為外部子模與整個系統(tǒng)中不可或缺的組成部分，政府應(yīng)當(dāng)加強對社會系統(tǒng)政策的重視。目前，我國的全科醫(yī)學(xué)才剛剛起步，居民對全科醫(yī)學(xué)制度認可度較低，不信任全科醫(yī)生，政府應(yīng)當(dāng)積極宣傳全科醫(yī)學(xué)[13]，發(fā)揮好全科醫(yī)生在居民健康中的守門人角色。同時可以通過創(chuàng)新規(guī)范化培訓(xùn)模式，完善規(guī)范化培訓(xùn)制度，不斷提高全科住培學(xué)員的臨床技能水平，促進全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)事業(yè)的發(fā)展。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。