胡廣宇

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044

3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100730

1 背景

預(yù)付費(fèi)制度(Prospective Payment System，PPS)是指在一定時(shí)期內(nèi)，在對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)予以費(fèi)用補(bǔ)償(actual reimbursement claims)之前，預(yù)先設(shè)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)(reimbursement rates)的一種醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式，也稱預(yù)算支付制或預(yù)付制。疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Groups，DRGs)為確定病例組合提供了技術(shù)框架，構(gòu)成了預(yù)付制的基石。[1]按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付制(Diagnosis-Related Groups based Prospective Payment System，DRG-PPS)不僅在北美和歐洲地區(qū)的醫(yī)院支付體系中已得到廣泛應(yīng)用[2]，也正在全球近30個(gè)中低收入國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)和探索[3]。由于這一支付方式將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上從醫(yī)療服務(wù)的需求方轉(zhuǎn)向了提供方，通常被認(rèn)為對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有效，同時(shí)也伴隨產(chǎn)生了再入院率升高、成本轉(zhuǎn)移等新問(wèn)題。[4]

自2011年北京市在部分三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)開展非全覆蓋性DRG-PPS改革以來(lái)[5]，DRG-PPS的推廣和應(yīng)用在地方政府的醫(yī)改議程中日益受到關(guān)注，市、縣層面不斷涌現(xiàn)出新的實(shí)踐案例。浙江省金華市于2016年7月起推行以DRG-PPS為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革[6]，涉及7家住院醫(yī)療服務(wù)總量占市區(qū)總量超過(guò)80%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用的DRGs方案覆蓋595個(gè)分組，在全國(guó)地級(jí)市醫(yī)保支付方式改革中具有一定典型性。

當(dāng)前受制于各地改革方案在政策設(shè)計(jì)、實(shí)施環(huán)境等方面的特異性，對(duì)于DRG-PPS在國(guó)內(nèi)推行效果的評(píng)價(jià)，仍缺乏具有足夠證據(jù)強(qiáng)度的研究解釋，研究結(jié)論也不盡相同。間斷時(shí)間序列分析(interrupted time-series analysis，ITSA)已被證實(shí)在衛(wèi)生系統(tǒng)干預(yù)評(píng)價(jià)類研究中具有重要價(jià)值[7]，解釋力介于橫斷面研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)之間。本研究以浙江金華為例，采用ITSA研究設(shè)計(jì)分析改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的影響，以期為DRG-PPS在國(guó)內(nèi)的推行提供決策參考。

2 資料與方法

2.1 研究對(duì)象

本研究納入金華市DRG-PPS改革試點(diǎn)覆蓋的全部7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中包含4家三級(jí)醫(yī)院，2家二級(jí)醫(yī)院，1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，考慮到不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異質(zhì)性將分類研究。

2.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

2018年1月在金華通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的形式走訪改革涉及的利益相關(guān)方，包括政府相關(guān)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與相關(guān)人員進(jìn)行座談，了解改革進(jìn)展。以改革啟動(dòng)的2016年7月作為DRG-PPS改革政策干預(yù)時(shí)點(diǎn)，回顧性收集改革前(2015年7月—2016年6月)和改革后(2016年7月—2017年6月)各研究對(duì)象的7類運(yùn)行指標(biāo)月度數(shù)據(jù)，包括平均住院日、出院人數(shù)、人均住院費(fèi)用、門診人次、次均門診費(fèi)用、住院費(fèi)用藥占比、住院醫(yī)務(wù)性費(fèi)用占比。

2.3 研究設(shè)計(jì)

本研究首先采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析改革前后相關(guān)指標(biāo)的總體水平差異，進(jìn)而采用ITSA基于分段回歸模型檢驗(yàn)改革前后相關(guān)指標(biāo)的變化趨勢(shì)差異，回歸模型設(shè)定如下：

Yt=β0+β1×timet+β2×policyt

+β3×postt+b×Xt+et

其中，Yt代表相關(guān)指標(biāo)t月的平均水平；β0為指標(biāo)在觀察期初始水平的估計(jì)值，β1為改革前指標(biāo)變化趨勢(shì)的斜率，β2為改革前后指標(biāo)水平瞬時(shí)變化的估計(jì)值，β3為改革后指標(biāo)變化趨勢(shì)斜率的改變量(β1+β3=改革后指標(biāo)變化趨勢(shì)的斜率)；timet為研究觀察期內(nèi)代表月份的連續(xù)性時(shí)間變量，取值為范圍為[1，24]，policyt在改革前后分別賦值為0和1，postt在改革前賦值為0，改革后postt=timet；Xt代表包含固定效應(yīng)的協(xié)變量以解釋可能影響部分指標(biāo)的季節(jié)性因素，et代表誤差項(xiàng)。采用基于普通最小二乘回歸(OLS)的分段回歸模型擬合，通過(guò)回歸系數(shù)顯著性檢驗(yàn)以解釋DRG-PPS改革前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)運(yùn)行指標(biāo)的變化趨勢(shì)差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用Durbin-Watson檢驗(yàn)對(duì)指標(biāo)變量的自相關(guān)性進(jìn)行分析，若D-W值在2附近認(rèn)為無(wú)自相關(guān)性，反之則通過(guò)對(duì)變量進(jìn)行廣義差分變換，以控制自相關(guān)對(duì)回歸模型中參數(shù)估計(jì)的影響。上述統(tǒng)計(jì)分析采用R軟件包(3.4.3)實(shí)現(xiàn)，以P<0.05作為顯著性差異的判定條件。

3 結(jié)果

3.1 改革概況

3.1.1 政策設(shè)計(jì)

浙江省金華市2012年整合城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合建立了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保體系，2014年市區(qū)職工醫(yī)保基金出現(xiàn)當(dāng)期資金缺口，2016年DRG-PPS改革啟動(dòng)前，市區(qū)戶籍人口96.85萬(wàn)，參保人員109.16萬(wàn)，醫(yī)療總費(fèi)用約25.6億，其中70%為住院醫(yī)療服務(wù)支出。以《金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革試點(diǎn)辦法》(金人社發(fā)〔2016〕96號(hào))實(shí)行為標(biāo)志[6]，金華市于2016年7月1日起在市區(qū)7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施以DRG-PPS為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革。改革方案的設(shè)計(jì)以實(shí)行區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算管理為前提，不再將預(yù)算分解至單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；住院醫(yī)療服務(wù)主要實(shí)行按DRGs付費(fèi)，長(zhǎng)期慢性病住院服務(wù)按床日付費(fèi)，復(fù)雜住院病例通過(guò)特病單議按項(xiàng)目付費(fèi)；DRGs方案主要參考BJ-DRGs，最終由醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通談判形成，初期覆蓋595個(gè)分組并在改革過(guò)程中動(dòng)態(tài)調(diào)整；引入“點(diǎn)數(shù)法”設(shè)計(jì)，將DRGs、床日、項(xiàng)目等不同類型服務(wù)的價(jià)值均以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)；費(fèi)用結(jié)算實(shí)行月度預(yù)付，年底根據(jù)預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定單位點(diǎn)數(shù)價(jià)值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際的累積點(diǎn)數(shù)價(jià)值進(jìn)行費(fèi)用清算。

3.1.2 基本情況

表1展示了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG-PPS改革前后運(yùn)行指標(biāo)總體水平變化情況。二、三級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)用改革前后總體水平差異無(wú)顯著性(P>0.05), 次均門診費(fèi)用均有增長(zhǎng)(P<0.05), 平均住院日在三級(jí)醫(yī)院有所縮短(P=0.005)，在二級(jí)醫(yī)院總體水平差異無(wú)顯著性(P=0.735)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院人數(shù)增長(zhǎng)(P=0.022)，住院費(fèi)用藥占比下降(P<0.05)，其他指標(biāo)改革前后總體水平差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

表1 金華市DRG-PPS改革前后各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行指標(biāo)總體水平

注：改革前后各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)總體水平均值的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；出院人數(shù)和門診人次為每類機(jī)構(gòu)月均水平指標(biāo)結(jié)果。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行指標(biāo)變化情況

3.2.1 三級(jí)醫(yī)院

表2的回歸模型分析結(jié)果顯示，DRG-PPS改革前三級(jí)醫(yī)院月均出院人數(shù)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)(β1=36.085，P=0.033)，住院費(fèi)用藥占比和醫(yī)務(wù)性費(fèi)用占比分別呈下降(β1=-0.003，P=0.001)和上升(β1=0.002，P=0.012)趨勢(shì)，改革后上述指標(biāo)的趨勢(shì)無(wú)顯著變化。平均住院日、人均住院費(fèi)用、門診人次和次均門診費(fèi)用在改革前后的趨勢(shì)性均不顯著。

3.2.2 二級(jí)醫(yī)院

二級(jí)醫(yī)院除人均住院費(fèi)用外，其他指標(biāo)在DRG-PPS改革前均有顯著趨勢(shì)性(表3)。改革后平均住院日、住院費(fèi)用藥占比、住院醫(yī)務(wù)性費(fèi)用占比、門診人次的變化趨勢(shì)與改革前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。人均住院費(fèi)用斜率變化顯著(β3=-68.233，P=0.049)，改革后呈下降趨勢(shì)。出院人數(shù)在改革后增速放緩(β3=-20.535，P=0.018)。次均門診費(fèi)用在改革前后由降(β1=-1.473，P=0.010)轉(zhuǎn)升(β3=2.314，P=0.005)。

表2 金華市DRG-PPS改革前后三級(jí)醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)變化趨勢(shì)

表3 金華市DRG-PPS改革前后二級(jí)醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)變化趨勢(shì)

3.2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

表4的回歸模型分析結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均住院日和門診人次在DRG-PPS改革前后的趨勢(shì)性均不顯著。改革前人均住院費(fèi)用的下降趨勢(shì)(β1=-75.574，P<0.001)在改革后呈現(xiàn)出接近反轉(zhuǎn)的改變(β3=66.568，P=0.022)，改革前后住院醫(yī)務(wù)性費(fèi)用占比(β1=0.012，β3=-0.028)和次均門診費(fèi)用(β1=-1.985，β3=1.225)的趨勢(shì)改變也呈現(xiàn)此類特征。改革前出院人數(shù)的增長(zhǎng)(β1=1.657，P=0.039)和住院費(fèi)用藥占比的下降(β1=-0.015，P=0.001)在改革后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 金華市DRG-PPS改革前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行指標(biāo)變化趨勢(shì)

4 討論

4.1 主要發(fā)現(xiàn)

本研究的結(jié)果豐富了DRG-PPS改革對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行影響的研究證據(jù)。基于浙江省金華市7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，推行以DRG-PPS為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革前后，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行指標(biāo)變化情況存在差異。

三級(jí)醫(yī)院的出院人數(shù)、門診人次等服務(wù)提供指標(biāo)在改革前后的變化趨勢(shì)保持穩(wěn)定，平均住院日、人均住院費(fèi)用、次均門診費(fèi)用的變化無(wú)顯著趨勢(shì)性，住院費(fèi)用藥占比和住院醫(yī)務(wù)性費(fèi)用占比在改革前后呈持續(xù)性優(yōu)化態(tài)勢(shì)，表明三級(jí)醫(yī)院改革后運(yùn)行平穩(wěn)。

二級(jí)醫(yī)院的出院人數(shù)在改革后增速顯著放緩，人均住院費(fèi)用同步出現(xiàn)下降趨勢(shì)，次均門診費(fèi)用在改革前后分別呈現(xiàn)出降低和升高的趨勢(shì)性反轉(zhuǎn)，表明門診和住院服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)改革后存在反差，這種門診和住院費(fèi)用此升彼降的同期變化特征，提示二級(jí)醫(yī)院內(nèi)部可能存在費(fèi)用轉(zhuǎn)移的情形。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診和住院服務(wù)量在改革前后變化趨勢(shì)穩(wěn)定，改革前門診和住院患者費(fèi)用的下降趨勢(shì)均在改革后放緩，費(fèi)用負(fù)擔(dān)有回升趨勢(shì)，住院醫(yī)務(wù)性費(fèi)用占比改革前后變化趨勢(shì)差異顯著，但仍處于相對(duì)較高水平。

4.2 與既有研究證據(jù)的比較

20世紀(jì)90年代以來(lái)基于DRGs的急癥患者住院費(fèi)用補(bǔ)償方式已成為高收入國(guó)家的主流選擇，并為中低收入國(guó)家逐步引入，通常認(rèn)為DRG-PPS對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供方行為會(huì)產(chǎn)生顯著影響，尤其對(duì)服務(wù)效率提升、成本或費(fèi)用管控有效[3]，本研究采用的平均住院日、費(fèi)用和服務(wù)量指標(biāo)也是國(guó)際同類研究最常使用的結(jié)局評(píng)價(jià)參考[8]。既往針對(duì)美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)[9]和退伍軍人事務(wù)部(Department of Veterans Affairs)[10]、法國(guó)醫(yī)院系統(tǒng)[11]以及臺(tái)灣地區(qū)健保局[12]DRG-PPS影響的研究均證實(shí)改革后患者平均住院日呈下降趨勢(shì)，但不同國(guó)家和地區(qū)之間推行DRG-PPS的背景差異較大，醫(yī)療服務(wù)供方類型也各有所異，因此改革效果的研究結(jié)論并不完全一致。Hu[13]針對(duì)2010年臺(tái)北榮民總醫(yī)院參與DRG-PPS前后連續(xù)三年數(shù)據(jù)的分析顯示，平均住院日和住院總費(fèi)用在改革實(shí)施前后無(wú)顯著差異，檢查費(fèi)下降。Jian[14]采用DID模型檢驗(yàn)2011年北京市6家三級(jí)綜合醫(yī)院試行DRG-PPS前后兩年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，住院患者例均總費(fèi)用和自付費(fèi)用分別下降6.2%和10.5%，平均住院日無(wú)顯著差異。另一項(xiàng)采用ITSA檢驗(yàn)2016年福建省三明市21家縣級(jí)及以上公立醫(yī)院參與DRG-PPS改革前后一年數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)[15]，三級(jí)醫(yī)院平均住院日、人均住院費(fèi)用無(wú)顯著差異，門診費(fèi)用上漲有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中三級(jí)醫(yī)院改革數(shù)據(jù)的分析結(jié)果與上述研究發(fā)現(xiàn)類似，以平均住院日為代表的服務(wù)效率指標(biāo)和服務(wù)量指標(biāo)以及費(fèi)用指標(biāo)的變化趨勢(shì)在DRG-PPS改革前后無(wú)顯著差異，一個(gè)可能的解釋為，初期參與改革的三級(jí)醫(yī)院通常在區(qū)域內(nèi)管理水平和運(yùn)行效率較高，相比其他類別醫(yī)院或非改革醫(yī)院，服務(wù)提供處于領(lǐng)先地位，效率和費(fèi)用更具相對(duì)優(yōu)勢(shì)，部分試點(diǎn)醫(yī)院作為利益相關(guān)方甚至可直接參與DRG-PPS改革方案的制定和談判過(guò)程，因此受改革影響較小。此外，部分指標(biāo)作為當(dāng)前國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院改革的控制性指標(biāo)，在本次改革前已呈現(xiàn)出明確的趨勢(shì)性變化，住院藥占比即為此類情形，盡管t檢驗(yàn)結(jié)果顯示改革前后水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但更可能是由于延續(xù)了改革前醫(yī)院的既有下降趨勢(shì)。此類變化符合DRG-PPS改革方案的政策預(yù)期，但可能與改革本身并無(wú)關(guān)聯(lián)，這也凸顯了在政策干預(yù)類研究中引入ITSA的必要性。

浙江省金華市的DRG-PPS試點(diǎn)同時(shí)納入三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本研究檢驗(yàn)改革前后各類機(jī)構(gòu)運(yùn)行變化差異提供了一個(gè)獨(dú)特視角?？紤]到國(guó)內(nèi)醫(yī)院同時(shí)提供門診和住院醫(yī)療服務(wù)， DRG-PPS改革的溢出效應(yīng)可能波及門診醫(yī)療服務(wù)提供，本研究納入了兩個(gè)門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)局指標(biāo)，其中二級(jí)醫(yī)院改革前后門診和住院費(fèi)用此升彼降的變化值得關(guān)注。金華市的改革方案在DRGs基礎(chǔ)上結(jié)合“點(diǎn)數(shù)法”涵蓋所有類型住院醫(yī)療服務(wù)，在DRGs存在對(duì)應(yīng)限額支付標(biāo)準(zhǔn)(病組點(diǎn)數(shù))的情形下，縮減單位DRG診療成本即可在“結(jié)余留用”的激勵(lì)機(jī)制下擴(kuò)大醫(yī)?；饘?shí)際結(jié)算結(jié)余，人均住院費(fèi)用止升轉(zhuǎn)降具有合理性。但也伴隨產(chǎn)生了檢查或治療不足的潛在風(fēng)險(xiǎn)，門診醫(yī)療服務(wù)是這部分可變風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)聯(lián)成本的可轉(zhuǎn)嫁出口，從改革前后的住院和門診費(fèi)用變化趨勢(shì)的改變來(lái)看，這種費(fèi)用轉(zhuǎn)移情形在二級(jí)醫(yī)院是可能存在的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情形較為特殊，此類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者診療需求和疾病構(gòu)成較為有限，供方診療范圍和成本結(jié)構(gòu)與綜合性醫(yī)院差異較大，DRGs作為一種復(fù)雜和精細(xì)化的病例組合方案及以此為基礎(chǔ)的預(yù)付費(fèi)制度(PPS)并不完全適用于此類機(jī)構(gòu)，本研究發(fā)現(xiàn)改革后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院費(fèi)用負(fù)擔(dān)回升的現(xiàn)象尚需開展具體個(gè)案分析。

4.3 局限性和未來(lái)研究方向

為分析改革試點(diǎn)的整體效果，本研究從各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)的總體水平展開，因此無(wú)法推測(cè)改革對(duì)單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，而同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異決定了單家機(jī)構(gòu)對(duì)改革的響應(yīng)可能有所不同。就研究方法而言，由于研究對(duì)象的服務(wù)提供覆蓋了區(qū)域內(nèi)住院醫(yī)療服務(wù)總量的80%，因此本研究不適合設(shè)置對(duì)照組以采用雙重差分法估計(jì)政策效應(yīng)，而選擇了準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的ITSA方法，但這也導(dǎo)致研究無(wú)法回答DRG-PPS改革與研究對(duì)象相關(guān)運(yùn)行指標(biāo)的趨勢(shì)變化間是否存在因果關(guān)系。本研究的發(fā)現(xiàn)提示國(guó)內(nèi)改革情形和醫(yī)療機(jī)構(gòu)反應(yīng)可能與國(guó)外存在差異，盡管基于既有研究證據(jù)，我們討論了相關(guān)指標(biāo)趨勢(shì)變化可能的解釋，然而確切原因仍有待未來(lái)開展更多實(shí)證研究進(jìn)一步檢驗(yàn)。

DRG-PPS的政策設(shè)計(jì)和實(shí)施推廣，需要來(lái)自因地制宜改革試點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)的循證決策依據(jù)。目前德國(guó)、瑞士等已實(shí)施改革多年的國(guó)家，文獻(xiàn)報(bào)道中實(shí)證研究比例僅30%左右[8]，日本、韓國(guó)、泰國(guó)等亞洲國(guó)家DRG-PPS改革影響的研究證據(jù)也較少[16]。國(guó)內(nèi)的實(shí)施效果評(píng)價(jià)同樣需要更多實(shí)證研究支持，研究設(shè)計(jì)可考慮在設(shè)置合適對(duì)照組的同時(shí)，從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)效率、需方公平性等方面進(jìn)一步深入分析改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的影響。

5 結(jié)論

本研究采用ITSA比較了浙江金華在實(shí)施區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算管理下的DRG-PPS改革前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行變化情況，發(fā)現(xiàn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日變化趨勢(shì)無(wú)顯著差異，三級(jí)醫(yī)院運(yùn)行平穩(wěn)，二級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)量增長(zhǎng)趨緩，住院費(fèi)用下降而門診費(fèi)用上升，存在費(fèi)用轉(zhuǎn)移的可能。上述現(xiàn)象提示，地方醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注DRG-PPS改革后，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)性變化情況，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的臨床行為過(guò)程監(jiān)控，通過(guò)持續(xù)性數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步完善改革方案和監(jiān)管規(guī)則。DRG-PPS改革后醫(yī)療服務(wù)供方運(yùn)行的變化取決于包括區(qū)域性改革背景、改革方案設(shè)計(jì)實(shí)施、改革對(duì)象自身基礎(chǔ)條件等多重因素，有關(guān)改革影響和效果的評(píng)價(jià)仍需更多實(shí)證研究依據(jù)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。