曹 瑾，劉 君

（北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科手術(shù)室，北京 100191）

我院于2018年12月治療了一例永存原始玻璃體增生癥的新生兒，永存原始玻璃體增生癥(persistent hyperplastic primary vitreous，PHPV)也稱持續(xù)性胎兒血管(persis- tent fetal vasculature，PFV)是一種少見的先天性疾病，由于胚胎發(fā)育時(shí)期的原始玻璃體沒有消退所致[1]。此病多見于嬰幼兒或兒童，90%為單眼發(fā)病，致盲率極高。主要特征為白瞳癥。臨床表現(xiàn)影響眼部幾乎所有的結(jié)構(gòu)[2]，而30%～72%的嬰幼兒致盲是可以通過手術(shù)治療避免的[3]。目前認(rèn)為玻璃體切除術(shù)是最有效的治療手段[4]，而25G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)輕、切口愈合快，手術(shù)時(shí)間短。鑒于國(guó)內(nèi)近年來對(duì) PHPV患兒的微創(chuàng)手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)報(bào)導(dǎo)較少，現(xiàn)將手術(shù)配合要點(diǎn)進(jìn)行介紹。

1 病例資料

1.1 一般資料

患兒，廖某，男，2個(gè)月8天，低體重早產(chǎn)兒，出生體重2200g，因出生后家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)右眼角膜發(fā)白，來院診治。以“右眼PHPV”收入院。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，于18年12月6日，在全身麻醉下行25G玻璃體切除術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)

癥狀:右眼小眼球、小角膜，體征:右眼角膜混濁、淺前房、晶狀體后纖維膜、睫狀突拉長(zhǎng)、視盤連至晶體后纖維血管條柱、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血。

1.3 手術(shù)方法

患兒在全麻下行25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。采用25G套管鞏膜穿刺刀分別在術(shù)眼顳下方、鼻上方、顳上方距角鞏膜緣3.0mm處以 30°夾角進(jìn)入鞏膜，以垂直方向進(jìn)入玻璃體腔，建立密閉性三通道[5],確認(rèn)灌注頭在玻璃體腔內(nèi)，進(jìn)行玻璃體切除，視網(wǎng)膜前增殖膜剝除，視網(wǎng)膜病變區(qū)光凝，聯(lián)合氣液交換。

2 手術(shù)配合要點(diǎn)

2.1 術(shù)前特殊手術(shù)物品準(zhǔn)備

25G穿刺套刀（包括套管釘、穿刺刀、灌注管）、25G玻切頭、25G光導(dǎo)纖維、25G激光、25G膜鑷、25G眼內(nèi)電凝器、全視網(wǎng)膜鏡及嬰幼兒型號(hào)的平移式開瞼器、角膜接觸鏡、頂壓器，因患兒為小眼球患者,使用嬰幼兒專用器械可防止?fàn)坷瓑浩妊矍?造成眼部不適與眼心反射。

2.2 術(shù)中配合要點(diǎn)

2.2.1 器械的使用

手術(shù)方式選擇25G是因?yàn)槠淝锌谛?、密閉性好，縮短手術(shù)時(shí)間而減少術(shù)后并發(fā)癥，適用于此患兒。但25G更加精細(xì)易損(外徑為0.515mm)，要求術(shù)中每次傳遞、清理前后必須檢查其完整性和功能性，堅(jiān)決杜絕眼內(nèi)操作時(shí)發(fā)生損壞，造成醫(yī)源性異物遺留。進(jìn)入玻璃體腔的所有器械要與棉簽、紗布、棉球分開放置,防止棉絮纖維進(jìn)入眼內(nèi),增加術(shù)后并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。

2.2.2 監(jiān)測(cè)眼內(nèi)壓力

成人眼球壁厚度約為2.9cm，眼內(nèi)灌注壓力為30～40mmH g。本患兒為嬰幼兒，嬰幼兒眼球壁薄于成人，如果灌注壓過高會(huì)致使眼內(nèi)壓力升高，引起視網(wǎng)膜缺血性改變（視網(wǎng)膜中央A阻塞），故我們?cè)O(shè)置參數(shù)低于成人，維持在25～30mmHg。如術(shù)中眼壓過低會(huì)引起脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血，術(shù)中眼壓降低則表示灌注壓不足，提示我們是否出現(xiàn)灌注管路堵塞、反折或眼內(nèi)灌注液用完。此患兒術(shù)中眼壓維持穩(wěn)定，無(wú)脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血和視網(wǎng)膜缺血性的改變。

2.2.3 避免眼心反射

此患兒右眼為小眼球 ,眼球直徑約為11mm。在術(shù)中對(duì)眼球進(jìn)行操作，會(huì)更易壓迫牽拉眼球，引起眼心反射（迷走神經(jīng)過度興奮,出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心律失常，停止操作可恢復(fù)心率）。在術(shù)中頂壓檢查眼球時(shí)，手術(shù)護(hù)士密切關(guān)注患兒心率，出現(xiàn)此反射提示手術(shù)醫(yī)生暫停操作。如癥狀不緩解可靜脈注入阿托品注射液，故提前準(zhǔn)備藥物并紅簽標(biāo)識(shí)，以便突發(fā)意外及時(shí)拿取。此患兒術(shù)中未出現(xiàn)心律失常。

2.2.4 眼內(nèi)電凝能量的控制

此患兒右眼眼球壁薄，降低術(shù)中電凝能量參數(shù)的設(shè)置，以免術(shù)中因能量過大造成組織損傷。故術(shù)中電凝能量參數(shù)設(shè)置為15-25%。此患兒術(shù)中止血迅速、有效，未發(fā)生電凝能量過大造成的視網(wǎng)膜損傷或術(shù)中清血不及時(shí)造成的屈光間質(zhì)渾濁。

3 體 會(huì)

小兒不是成人的縮影，在各個(gè)方面都存在巨大的差異，一定要有針對(duì)性地采用個(gè)體化方案，25G手術(shù)創(chuàng)口小，安全性高，恢復(fù)快，使PHPV這種少見而致盲率極高的疾病得已解決。手術(shù)的成功與否不僅與主刀醫(yī)生的操作技能有關(guān)，更離不開優(yōu)質(zhì)的護(hù)理與配合。護(hù)理人員通過對(duì)患者有針對(duì)性、完善的手術(shù)配合方式，保障了患者手術(shù)的順利進(jìn)行，使手術(shù)取得了滿意效果。