陳文娟

（靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214500）

人工血管動靜脈內(nèi)瘺(AVG)是在自體動靜脈內(nèi)瘺失功后維持性血液透析通路的首選。遠期由于內(nèi)膜增生引發(fā)血栓形成，造成血管栓塞是臨床上AVG最常見的并發(fā)癥[1]，給血液透析患者造成巨大的心理壓力和經(jīng)濟負擔。AVG建立困難，費用高，且修復(fù)比較慢，預(yù)防血管通路栓塞尤為重要。

1 病例資料

患者，男，78歲，ID號：00301997，2003年11月29日，門診擬“慢性腎功能衰竭（CKD5期）”行規(guī)律性血液透析治療。既往有“多囊腎”、“乙型肝炎病毒攜帶者”、“高血壓”病史三十余年?，F(xiàn)每周三次、每次4h透析，干體重62kg，透析超濾量1.5～3kg/次，透析前血壓130/80mmHg。血液透析期間，每月出現(xiàn)1～2次、2～3h的低血壓，最低75/52mmHg。實驗室檢查：尿素氮25.7mmol/L、肌酐1160umol/L、血紅蛋白146g/L、D二聚體0.52mg/L、部分凝血活酶時間65.5秒、凝血酶原時間12.5秒、乙肝表面抗原（+）、乙肝e抗體（+）、乙肝核心抗體（+）。輔助檢查：心超提示二尖瓣、主動脈瓣增厚鈣化，二尖瓣、主動脈瓣輕度反流，左心室舒張功能減退。術(shù)中血管造影：穿刺點遠心端動脈段有長約7cm多發(fā)狹窄，C型襻底處有長約1.5cm狹窄?？鼓齽旱头肿痈嗡兀ɑ疃嗍罚┦琢?250u。血管通路：左上臂腋動脈-貴要靜脈襻式人工血管。 既往有數(shù)次血管通路手術(shù)史。生命體征：T:36.6 P:90次/分 R:20次/分 BP：128/82mmHg。二便：無尿，大便1次/2天、色黃稍硬；皮膚：全身皮膚無明顯水腫，出血。人工血管周圍皮膚瘀斑、左上肢可見陳舊性手術(shù)疤痕。內(nèi)瘺：病人無感覺異常、內(nèi)瘺局部無紅腫熱痛、觸摸瘺口震顫不明顯、聽診內(nèi)瘺雜音正常。評分：Barthel100分、Braden21分、Morse跌倒評分45分、疼痛0分、營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）2分、焦慮自評量表42分。

2 該患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞的原因

a、穿刺、按壓；b、高血紅蛋白水平；c、透析中低血壓；d、血管耗竭；e、高齡。

3 護 理

3.1 預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺的再次栓塞

3.1.1 內(nèi)瘺的穿刺 專人負責，繪制繩梯穿刺圖譜。護士細致評估內(nèi)瘺功能。視：傷口愈合情況、人工血管的位置、走形、皮膚有無皮疹、紅腫和隆起；觸：觸摸內(nèi)瘺震顫、皮溫有無異常和穿刺點周圍有無囊性隆起，是否可觸及搏動；聽：使用聽診器聽取血管的雜音。確定動、靜脈及血管走向，內(nèi)瘺針內(nèi)充滿無菌生理鹽水。使用0.5%的碘伏以穿刺點為中心消毒穿刺處皮膚，順時針、逆時針各一遍。向心穿刺，穿刺針與皮膚成30°～45°，兩次穿刺點距離至少0.5～1cm，直刺血管，見回血后放低穿刺針，旋轉(zhuǎn)至穿刺針尖斜面向下送針[2]。靜脈穿刺成功后抽回血順暢，即遵醫(yī)囑給予抗凝劑，等待20分鐘上機，確保全身肝素化。下機拔針與穿刺同一護士，拔針后采用指壓方法壓迫止血。透析24h后溫熱敷穿刺點周圍皮膚，應(yīng)用多磺酸黏多糖乳膏涂抹穿刺點及內(nèi)瘺口。

3.1.2 內(nèi)瘺的監(jiān)測、觀察 觀察有無狹窄、血栓形成的征兆。每次穿刺前物理檢查；PTA結(jié)束的第一次內(nèi)瘺使用測血流量，記錄基線評估值；毎次血液透析開始后的2～5min進行動態(tài)靜脈壓監(jiān)測；毎月1次多普勒超聲檢查；毎3個月1次血管CTA檢查。

3.1.3 預(yù)防透析過程中的低血壓 采用胸片、BNP、生物電阻抗監(jiān)測，定期評估調(diào)整患者干體重。毎半小時監(jiān)測一次患者生命體征，透析前遵醫(yī)囑停服降壓藥物一次，透析中途禁食。調(diào)整透析方案，采用序貫透析，普通透析10min、0超濾，單純超濾1h、超濾為總脫水量的1/3，低溫、高鈉透析2.5h（T35～35.5℃、鈉148mmol/L)超濾為總脫水量的2/3，恢復(fù)常規(guī)透20min(可調(diào)鈉135mmol/L)超濾0。

3.1.4 高血紅蛋白水平的干預(yù) 遵醫(yī)囑停用促紅細胞生成素，增加血紅蛋白的監(jiān)測頻次，正確采集血標本。

3.2 預(yù)防不良事件的發(fā)生

膠布妥善固定穿刺針：一針柄、二交叉、三針眼、四彎曲。護士每半小時巡視一次，及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的早期征象。落實預(yù)防跌倒措施。透析結(jié)束后，指導(dǎo)患者起床遵循三步曲：平躺-坐床邊-床邊站立各5分鐘，避免發(fā)生體位性低血壓?；颊唠S身攜帶聯(lián)系卡，便于路途中意外情況的救護。

3.3 應(yīng)用護理程序進行健康教育

采用“護士長－臨床護理組長－責任護士”三級評價小組，針對患者健康教育問題提問，根據(jù)患者知識缺乏面制定個體化健康宣教計劃，逐一針對性突破。反饋式評價健康教育方式的有效性，提高患者依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

教會患者及家屬養(yǎng)成每日自我檢測內(nèi)瘺的習慣，使用聽診器進行內(nèi)瘺評估，每天 3 次在內(nèi)瘺吻合口、近端、遠端聽診，有異常及時就醫(yī)，腹瀉時尤其注意[3]。牢記內(nèi)瘺手臂適度保暖，不提重物，不能測血壓、抽血、輸液，睡眠時避免內(nèi)瘺手臂受壓。透析結(jié)束后30分鐘取繃帶、60分鐘取紗布、12小時取創(chuàng)可貼，24小時后活動、洗澡、護理。穿刺血管涂抹多磺酸黏多糖乳膏15分鐘至吸收，再涂抹一遍，用保鮮膜包裹，外敷熱水袋15～30分鐘，2～3次/日。

3.4 提高患者自我效能感

高年資血透護士專人負責，主動與其溝通，增強患者的心理歸屬感。充分調(diào)動患者家屬參與，給予患者情感支持。指導(dǎo)患者掌握保護內(nèi)瘺、飲食控制，避免引起各種并發(fā)癥的方法，強化治療行為。

4 小 結(jié)

該患者有多次血管通路手術(shù)史，手術(shù)費用造成極大的經(jīng)濟及心理負擔，針對預(yù)防內(nèi)瘺的再次栓塞，給予合理的內(nèi)瘺穿刺和功能的監(jiān)測，取得良好的效果。采用序貫透析，透析過程中低血壓發(fā)生的頻次明顯下降，未發(fā)生跌倒、管路滑脫等不良事件。前期由于患者拒絕每月復(fù)查血紅蛋白，未能及時發(fā)現(xiàn)該患者的高血紅蛋白水平，增加了患者血管栓塞的風險，護士應(yīng)動態(tài)觀察患者的實驗室檢查指標，協(xié)助醫(yī)生做好管理。