趙俊 ，楊光 ，宮可同 ，徐建華

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨傷科，天津 300381；3.天津醫(yī)院 手顯微外科，天津 300210）

掌骨骨折內(nèi)固定術(shù)通常在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤麻醉下進(jìn)行，為了減少出血，使術(shù)區(qū)視野清晰，需在止血帶輔助下操作[1-2]。在局部浸潤麻醉下施行手術(shù)過程中，因不能耐受止血帶造成的疼痛不適，常導(dǎo)致患者配合差，不利于手術(shù)順利進(jìn)行；除此之外，不恰當(dāng)?shù)厥褂弥寡獛н€可能造成患者神經(jīng)肌肉的損傷[3]。而Wide-awake 技術(shù)可使術(shù)區(qū)出血少、止痛效果良好，無需止血帶，已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用[4]。2017 年 10 月 -2018 年 12 月，我科應(yīng)用 Wide-awake技術(shù)對57 例患者行掌骨骨折內(nèi)固定術(shù)和內(nèi)固定取出術(shù)，均取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 57 例，男 43 例，女 14 例；年齡 19～53 歲，平均35.9 歲。左側(cè)26 例，右側(cè)31 例；其中骨折內(nèi)固定術(shù) 46 例（克氏針 26 例，空心釘 11 例，鋼板 9 例），內(nèi)固定取出術(shù)11 例，患者均無凝血功能障礙等全身性疾病，對麻醉藥品均無過敏史。

1.2 手術(shù)方法

局部麻醉藥配置：將0.1 mL 濃度為1 g/L 的腎上腺素加入10 mL 濃度為10 g/L 的利多卡因，配成l∶100 000 的腎上腺素、利多卡因混合液，同時(shí)再按10∶l 加入體積分?jǐn)?shù)8.4%碳酸氫鈉溶液[5]。

麻醉方法：使用27 號注射器針頭在骨折端附近迅速垂直進(jìn)針，刺入皮膚，達(dá)骨折端，并沿骨折端周圍緩慢推注藥物3～5 mL，然后緩慢向外退出至皮下，緩慢向掌骨近端和遠(yuǎn)端各推注藥物約3 mL，拔除注射器。約15 min 后，注射區(qū)域逐漸呈蒼白色。

手術(shù)方法：待麻醉生效后，常規(guī)消毒、鋪巾。術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，取平臥位，上肢外展90°于手術(shù)臺，術(shù)中無麻醉師監(jiān)護(hù)，無心電監(jiān)護(hù)，也無需使用止血帶及鎮(zhèn)靜藥。于麻醉區(qū)域作縱向弧形切口，切開皮膚及皮下軟組織，結(jié)扎所見血管，切開并剝離骨膜，充分顯露骨折端，若進(jìn)行骨折復(fù)位操作時(shí)產(chǎn)生疼痛，可于骨折端周圍注射局麻藥，然后進(jìn)行解剖復(fù)位，并行骨折內(nèi)固定術(shù)（克氏針、鋼板或空心釘）。待透視滿意后，以4/0 可吸收線縫合骨膜、深筋膜，并行皮內(nèi)縫合，關(guān)閉傷口，放置引流條，紗布稍加壓包扎，以不影響患肢末梢血供為度，最后用石膏托將患手固定于功能位（內(nèi)固定取出術(shù)方法同上）。

1.3 術(shù)中和術(shù)后評估

術(shù)中評估手術(shù)區(qū)域出血及手部主動(dòng)活動(dòng)情況，并使用視覺模擬評分法(VAS)評估患者在三個(gè)不同階段的疼痛度，0～10 代表疼痛程度，0 代表無痛，10代表最大疼痛度。第一階段為局部注射浸潤時(shí)的疼痛度，尤其是注射器第一針刺入皮膚時(shí)的疼痛度；第二階段為術(shù)中的疼痛度；第三階段為術(shù)后的疼痛度，同時(shí)于術(shù)后24 h 詢問患者是否出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)，包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、皮疹等情況；術(shù)后2 周觀察手術(shù)區(qū)域皮膚供血及傷口愈合情況。

2 結(jié)果

手術(shù)操作過程中麻醉、止血效果均滿意，骨折端暴露清晰，且無需加用止血帶；手術(shù)區(qū)域內(nèi)由于麻醉藥物的浸潤有輕度水腫現(xiàn)象，但不影響操作，未予處理。結(jié)扎術(shù)區(qū)切斷的血管以防活動(dòng)性出血造成麻醉藥物快速失效。手術(shù)過程(40～80 min)中均未出現(xiàn)藥物失效的病例。術(shù)中患者完全清醒，能與術(shù)者無障礙交流。

第一階段即第一針刺入皮膚時(shí)的疼痛度，VAS評分為2～4，之后僅有輕度的酸脹感而無明顯的痛覺；第二階段即術(shù)中疼痛度，VAS 評分為0～3，部分患者自訴在進(jìn)行骨折復(fù)位操作時(shí)有痛感，在注射局麻藥后，痛感明顯緩解；第三階段即術(shù)后疼痛度，術(shù)后疼痛變異較大(VAS 評分為0～7)。35 例患者自訴術(shù)后2 h 內(nèi)痛感較輕，在可耐受范圍內(nèi)，術(shù)后3 h 左右手術(shù)區(qū)域麻醉效果逐漸消失。另外，9 例多發(fā)掌骨骨折者和1 例鋼板取出困難者，由于手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中對軟組織刺激較大，術(shù)后麻醉持續(xù)時(shí)間短，疼痛較重（VAS 評分為5～7 分）。但所有患者在麻醉失效后口服或靜脈滴注非甾體止痛藥后疼痛均得到緩解。

術(shù)后24 h 內(nèi)患者均未出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、皮疹等藥物不良反應(yīng)，患者對麻醉及手術(shù)過程滿意。術(shù)后2 周患者傷口愈合良好，未出現(xiàn)皮膚壞死、末梢血運(yùn)障礙等不良反應(yīng)。

3 討論

目前掌骨骨折手術(shù)普遍采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可使上肢肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)，但術(shù)者無法對術(shù)中的手術(shù)效果進(jìn)行實(shí)時(shí)評估；而采用局部麻醉，在長時(shí)間的止血帶下手術(shù)常造成患者上肢疼痛難忍，導(dǎo)致手術(shù)過程中患者配合差，不利于手術(shù)順利進(jìn)行。

2007 年加拿大手外科醫(yī)師Lalonde 首次將這種麻醉方式應(yīng)用于手外科手術(shù)，該技術(shù)僅對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行麻醉，患者處于完全清醒的狀態(tài)，術(shù)中可配合術(shù)者在無痛的情況下完成各種主動(dòng)活動(dòng)，以便術(shù)者對重建的結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的評估[6]。

我們將Wide-awake 技術(shù)應(yīng)用于掌骨骨折手術(shù)中，僅在注射第一針時(shí)患者有疼痛感，但這是目前所有注射用藥都不可避免的。在手術(shù)過程中，無需應(yīng)用止血帶，切口內(nèi)僅少量滲血，術(shù)野清晰，患者無疼痛及其他不適。此外，患者術(shù)中完全清醒，能順利與術(shù)者進(jìn)行溝通。術(shù)后使用非甾體鎮(zhèn)痛藥可有效緩解因麻藥作用消失后的疼痛。

目前關(guān)于利多卡因聯(lián)合腎上腺素的應(yīng)用其有效性和安全性已得到證實(shí)[7]，但對于各種原因引起血運(yùn)欠佳的情況，仍需要慎重應(yīng)用腎上腺素。Wide-awake 技術(shù)雖然能達(dá)到良好的止血效果，但并不意味著手術(shù)過程中不出血，待腎上腺素完全起效后，切口邊緣的出血量會明顯減少。Wide-awake 技術(shù)可避免臂叢神經(jīng)阻滯麻醉刺傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，也可避免靜脈給藥帶來的頭暈、惡心和嘔吐等并發(fā)癥。另外，術(shù)中無需麻醉師監(jiān)護(hù)，無需心電監(jiān)測。因此Wide-awake 技術(shù)是一種安全、有效的技術(shù)，可廣泛應(yīng)用于掌骨骨折手術(shù)中。