劉曉雯 汪衛(wèi)東

(1 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京，100050； 2 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

汪衛(wèi)東教授從事中醫(yī)心理與睡眠研究工作三十余載，理論功底扎實，臨床經驗豐富，帶領團隊研究出低阻抗意念導入療法(TIP技術)，該療法是中醫(yī)學與中醫(yī)心理學相結合，適應中國人心理特征的本土心理療法，治療語言貼合國人心理，方法獨特，療效確切。在跟隨汪衛(wèi)東教授學習睡眠及心理疾病治療過程中，發(fā)現(xiàn)低阻抗意念導入療法在治療慢性失眠、神經癥每獲良效。使用該法治療對避免減藥反應和提高社會適應性也獲得較好的效果，潛心領悟汪衛(wèi)東老師低阻抗意念導入療法，尤其是汪師對治療慢性失眠，略有心得，現(xiàn)將汪師使用TIP技術治療慢性失眠的有關經驗整理介紹如下。

1 重視病史收集

汪老師認為，慢性失眠是臨床最常見的心身疾病和癥狀，慢性失眠患者，多數病程較長，雜合了心理應激、焦慮、抑郁、不良生活事件等因素帶來的情緒反應[1]。在臨診過程中，除外對患者自述癥狀及常規(guī)問診，汪師非常重視對首次失眠經歷的問診及特殊成長史等相關病史收集。

1.1 重視對首次失眠經歷的詳細問診 在失眠患者就診時，汪師著重詢問首次失眠發(fā)生的情況，首次失眠發(fā)生的時間、年齡、有無明顯誘因等等，大多數失眠患者都能回憶起首次的失眠經歷、失眠發(fā)生前遭遇的生活事件、當時的心境、接受治療的情況、以及對后續(xù)失眠產生的影響等等。根據臨床觀察，第1次失眠發(fā)生時常常是伴有明確誘因的，多數為具體的不良生活事件[2]，其類似的因素往往會導致失眠的復發(fā)及加重。就診時患者因為深受失眠之苦，所述癥狀紛繁雜亂，其中含雜失眠帶來的不良心境體驗，汪師問診中重點追溯首次失眠體驗，并指出對首次失眠經歷的詳細掌握對于失眠的心理治療有著十分重要的意義，對于首次失眠的問診越明確、越詳細，治療思路越清晰，相應治療的效果越好。

1.2 失眠首診結構化病歷 失眠首診結構化病歷是汪師為失眠問診而專門采用的紙質病歷，該門診病歷包含八個欄目，包括一般情況、睡眠情況、日間功能、發(fā)病史、睡眠認知、個人史、家庭史及治療。各項又包含若干條目，比如睡眠情況除入睡困難、睡眠淺、早醒、藥物情況外還包含患者睡眠能力評估。睡眠認知則含16條關于睡眠的典型不合理認知，個人史中含9條典型人格傾向問題。這些相關資料對治療師能較快速、全面收集患者病情資料，并對疾病的發(fā)生發(fā)展治療等有一個全面掌握。

1.3 重視成長史及人格傾向等方面病史收集 臨床發(fā)現(xiàn)失眠患者傾向于內傾、不穩(wěn)定型人格、易緊張、敏感多疑、謹小慎微等特點，這些內化的心理沖突，容易導致情緒喚醒和睡眠期間生理活動加強[3]。目前臨床常用人格評估量表從橫斷面評估得出的測量結果更多是被試當前時點的人格特征，難以看出人格發(fā)展的軌跡和線索，不利于追溯發(fā)病原因及過程，更不利于后續(xù)心理治療。汪師認為人格是發(fā)展的，不同個體發(fā)展經歷形成不同的人格要素，不同的人格要素對于心理疾病的發(fā)病也具有不同的易感傾向[4]，臨床中不僅要關注人格特征，更要知道該特征形成的原因，也就是要挖掘個體人格發(fā)展水平、發(fā)展要素及心理病理發(fā)病機制。要研究人格發(fā)展必須研究各人格要素發(fā)展的水平及各要素之間的聯(lián)系，需要收集患者成長史進行縱向研究。汪師團隊研制出的《憶溯性人格發(fā)展量表》[5]是在中醫(yī)學“整體思維、恒動發(fā)展觀以及辨證統(tǒng)一觀”的指導下，通過對個體發(fā)展過程中的動態(tài)變化進行憶溯性研究。通過縱向研究，能夠更好的指導臨床。使用該量表研究發(fā)現(xiàn)失眠癥患者學齡前所受的教養(yǎng)方式如嚴厲批評等，以及不良的交往行為可能導致了焦慮的人格傾向，這使人們更容易患失眠癥[6]。失眠患者與健康人在童年期的差異尚小，僅僅表現(xiàn)于自主性發(fā)展水平弱于健康人群。隨著年齡的增長，失眠癥患者表現(xiàn)出越來越多的人格發(fā)展不足，重點表現(xiàn)在思維方式、社會恐懼感、自主性3個方面[7]。這些臨床研究為失眠患者的心理治療提供了新的治療思路，也對汪師對部分失眠患者進行“人格再成長”提供了理論依據。病史收集中使用的提綱式作業(yè)，包含5個年齡段5個不同情感方面的病史收集，由患者在首次就診后回家獨立完成，使得病史收集縱橫有序，既簡捷又不失全面。

2 分型論因，有的放矢

研究發(fā)現(xiàn)，神經癥和心因性因素是失眠最常見的原因，約占58.6%。更有數據報道，失眠患者中80%屬于心因性失眠[8]。汪師認為導致心因性失眠的原因常見有以下幾種：1)對首次失眠經歷不良體驗的過度關注；2)對睡眠的錯誤認知；3)失眠中伴有預期性焦慮等負性情緒；4)過度關注睡眠，睡眠感缺失；5)個性心理特征；6)記憶深刻的生活事件。治療中各種不同的原因需要辨因論治。汪師將慢性失眠按入睡困難、中途易醒、早醒及混合型進行分型論治。

2.1 以“入睡困難”為主訴的慢性失眠患者 汪師認為在患者的失眠首診結構化病歷中，應重點詢問患者的上床時間、睡眠潛伏時間、睡眠前的情緒和睡眠習慣，排除在床時間過長、睡眠時相前移或者后移等人為因素引起的入睡困難。這類患者多數合并不同程度的對失眠的預期性焦慮、對睡眠的錯誤認知，部分有依戀、膽怯性人格。在低阻抗狀態(tài)營造中，更注重放松狀態(tài)的營造。治療中重點導入睡眠抗干擾技術、睡眠體驗、情緒剝離、睡眠信心增強等技術。

2.2 對于中途易醒、睡眠淺的患者 汪師認為中途易醒的常見原因有以下幾個方面：1)因長期睡眠不佳導致的痛苦體驗，對睡眠形成某種“睡眠警覺”，在睡眠中不自覺的尋找入睡快、睡得香、睡得沉的感覺，反而導致睡眠中難以放松，導致睡眠狀態(tài)的中斷；2)為達到對睡眠時間的心理預期，有意識的延長在床時間，導致睡眠被“稀釋”，睡眠效率下降，破壞了自然的睡眠結構；3)患者有較明顯的膽怯性人格、依戀性人格、強迫性人格傾向，這些人格特征的患者早年如果有過失眠經歷，很容易在睡眠中產生相應的情緒和認知，導致睡眠的生理性活動增強，從而影響睡眠過程；4)對促眠藥物的過度“心理依賴”，在不服用藥物的狀態(tài)下難以相信自己能夠獲得滿意或連續(xù)的睡眠，并在這種狀態(tài)下不自覺的強化該觀點。治療重點采用減藥技術，睡眠中情緒剝離，并對既往中途醒來的負性情緒進行調整、糾正害怕中途醒來等對睡眠的錯誤認知，定點醒來的認知導入等。

2.3 對于早醒的患者 汪師認為早醒患者多數伴有情緒問題，以不同程度的抑郁情緒多見，有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥最早最突出的表現(xiàn)為睡眠障礙，其中以早醒、中間醒等癥狀為主[9]。臨床還發(fā)現(xiàn)早醒者心理測評抑郁傾向達到58%，與抑郁嚴重程度相關[10]。治療中要配合憶溯性人格問卷、明尼蘇達多重人格量表、SCL-90的測量結果進行[11]，結合提綱式作業(yè)，找到患者心理問題。除了應用睡眠調節(jié)技術外，治療還包括患者的人格再成長和情緒調控能力。還需注意辨別患者的抑郁情緒與失眠發(fā)生的先后，長期失眠會導致抑郁狀態(tài)的產生，而抑郁狀態(tài)也會導致失眠，二者在治療上都需要相輔相成，但會有所側重。

3 注重預防，輔以藥物

汪師治療失眠，在結束治療前進行前瞻性的體驗技術治療。并在患者對藥物依賴的情況下，輔以減藥技術。

3.1 前瞻體驗治療 對于部分與人格相關的失眠患者，TIP治療過程會加入“再成長治療技術”，促其建立合理的認知模式，形成對睡眠、人際關系等的合理認知，這種對自我建設性的改變使得個體能夠良好的應對外界各種刺激，避免病癥反復。但是考慮到新的認知模式的不穩(wěn)定性，在遇到重大刺激或是超出其防御能力的事件時，患者極有可能出現(xiàn)再次心理失衡，引發(fā)失眠和其他心理問題，因此，在治療結束前后，汪師會根據患者的心身發(fā)展水平，根據其年齡特征和心理特征，對可能出現(xiàn)的事件進行預治療，也就是前瞻體驗治療。這種治療，既是對其他治療技術的補充和鞏固，也是對患者應對方式、處理問題的啟發(fā)性引領。對避免病情反復起到防患于未然的作用。

3.2 順其自然逐步減藥 對于長期服用促眠藥物已經對藥物形成心理依賴的患者，汪師在使用TIP技術治療的同時，會根據患者對藥物的依賴程度使用減藥技術。推進心理治療的同時，逐漸減掉部分劑量，使患者在接受TIP技術治療后感受到睡眠逐漸向好，減少從心理上對藥物的依賴，睡眠信心增強，從而完全減掉藥物，恢復自主睡眠。對于那些不愿再次服用鎮(zhèn)靜催眠藥物，主動尋求中藥治療的患者，汪師則根據患者要求，結合病證，析病機定病位辨虛實，遣方用藥。汪師認為，根據患者心理需求，輔以藥物治療，包括西藥的減藥方法，如果對患者的后續(xù)治療有幫助，都是心理治療，不能一味強調心理療法而置患者的內心感受于不顧。應順其自然，方為從容中道。

以上為跟師治療失眠的心得，個中深奧，非一言所能述，但汪師治療失眠，講求有法有據，權衡有度，緩急有序，順其自然，取得較好療效，特作小結，以供參考。