齊曉峰 王強(qiáng)

【關(guān)鍵詞】頻發(fā)室性早搏;中西醫(yī)結(jié)合療法;病例報(bào)告

【中圖分類號(hào)】R541.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2019.29..02

室性早搏（premature ventricular contraction，PVC）是指希氏束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮，是一種常見的心律失常。在普通人群中，室性早搏發(fā)病率約為1%～4%[1]，常見于冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病等器質(zhì)性心臟病患者，也常見于無器質(zhì)性心臟病的普通人群。對(duì)于大多數(shù)健康人群而言，室性早搏是良性的，可無明顯癥狀。對(duì)于合并器質(zhì)性心臟病患者，相關(guān)研究顯示室性早搏可使其病情惡化[2]。西醫(yī)治療器質(zhì)性心臟病室早患者主要是通過病因治療、藥物治療、導(dǎo)管消融治療，上述治療雖然可以減少心律失常的發(fā)作，但都存在一定局限性。本研究報(bào)告1例頻發(fā)室性早搏合并冠心病病例，在西醫(yī)常規(guī)抗心律失常治療基礎(chǔ)上平均心率偏慢，療效欠佳，予配合中藥治療，患者癥狀明顯改善，室性早搏數(shù)量明顯減少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男性，68歲，因心悸、氣短間斷發(fā)作7個(gè)月，于2018年12月11日就診。患者7月余前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短，持續(xù)時(shí)間不等，無心前區(qū)及后背疼痛、呼吸困難等不適，無黑矇、暈厥等，與體位變化無關(guān)，遂就診于外院，查ECG提示“頻發(fā)多源性室早”，予富馬酸比索洛爾片2.5 mg Qd口服，心悸、氣短癥狀稍減輕，但上述不適仍反復(fù)發(fā)作，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治遂來我院就診?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，血壓最高達(dá)170/90 mmHg，現(xiàn)口服鹽酸貝那普利片10 mg Qd，血壓控制可;陳舊性腦梗死病史17年;冠心病、陳舊性前壁心肌梗死、PCI術(shù)后病史12年?？滔掳Y見：神志清楚，精神可，心悸、氣短間斷發(fā)作，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)，乏力，無心前區(qū)及后背疼痛、喘息、憋氣等不適，無汗出、一過性黑矇、暈厥等，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌紫暗，苔薄白，脈細(xì)澀。查體：T36.5℃，P59次/min，R18次/min，BP113/71 mmHg。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，查體合作?？诖綗o發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。心率59次/分，律不齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。入院ECG：竇性心動(dòng)過緩，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波雙向。24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示：1.平均心率61次/min，最大心率111次/min，最小心率49次/min2.室上性早搏3次，占總心搏<1%，1次室上性成對(duì);室性早搏11945次，占總心搏15%，有630次成對(duì)室早，397陣室性二聯(lián)律，469陣室性三聯(lián)律。初步診斷：心律失常、頻發(fā)室性早搏、房性早搏、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性前壁心肌梗死、PCI術(shù)后、高血壓病2級(jí)（很高危）、陳舊性腦梗死。四診合參，中醫(yī)辨病為心悸病，證屬氣滯血瘀證。治療方案：（1）硫酸氫氯吡格雷片75 mg Qd;鹽酸貝那普利片10 mg Qd;（2）富馬酸比索洛爾片2.5 mg Qd;美西律片150 mg Tid;（3）中藥湯劑血府逐瘀湯加減。處方：川芎10 g，桃仁10 g，丹參15 g，紅花10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，麩炒枳殼10 g，砂仁6 g（后下），牛膝10 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃15 g，百合10 g，麥冬10 g，玄參10 g，苦參10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，炙淫羊藿15 g。3劑。方中桃仁破血行瘀兼以潤燥，丹參、紅花活血化瘀以止悸，川芎、赤芍、牛膝與丹參、紅花相須為用，活血化瘀，和營通脈，熟地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，苦參清心火，百合、麥冬、玄參養(yǎng)陰而清心，枳殼、砂仁調(diào)暢氣機(jī)，柴胡疏肝解郁，與枳殼同用，理氣行滯，女貞子、墨旱蓮、淫羊藿滋補(bǔ)肝腎，諸藥同用，活血與理氣相佐，祛瘀與養(yǎng)血同施，從而達(dá)到養(yǎng)血行氣，活血化瘀之效。3劑后患者心悸仍間斷發(fā)作，氣短減輕，乏力，夜寐欠安，考慮患者平均心率偏慢，停美西律片，上方去砂仁，赤芍，百合，加黨參30 g，太子參15 g，五味子10 g，制遠(yuǎn)志10 g，首烏藤15 g，以增強(qiáng)益氣安神之功。4劑后心悸、乏力稍減輕，心煩，夜寐較前稍改善，小便黃，上方去熟地，淫羊藿，五味子，加黃連5 g，酒黃精15 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），益氣清心同時(shí)輔以重鎮(zhèn)安神。7劑后心悸較前明顯減輕，未再發(fā)氣短不適，乏力癥狀緩解，夜寐安。2018年12月24日復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖：室性早搏1211次，可見32次成對(duì)室早。中藥湯劑14劑繼服。

2 討 論

室性早搏是一種常見的心律失常，臨床表現(xiàn)因人而異，常見心悸、胸悶、乏力、氣促等癥狀。臨床治療需參考是否合并器質(zhì)性心臟病、是否影響心輸出量及發(fā)展成為嚴(yán)重心律失常的可能性等因素來制定治療策略[3]。無器質(zhì)性心臟病的室早患者若癥狀不明顯，一般無需藥物治療，預(yù)后良好。臨床癥狀明顯者可適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑和β受體阻滯劑。合并器質(zhì)性心臟病室早患者需要尋找引起室早的誘因，積極處理原發(fā)病。除此之外，還可考慮選擇抗心律失常藥物治療、導(dǎo)管消融治療等。大多數(shù)抗心律失常藥物本身具有導(dǎo)致心律失常的作用，且雖然可以減少心律失常的發(fā)作，但是尚未有大規(guī)模多中心臨床研究支持其對(duì)于心律失?；颊叩念A(yù)后有明顯獲益，故臨床應(yīng)用前應(yīng)評(píng)估患者應(yīng)用的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格根據(jù)藥物適應(yīng)癥、禁忌癥選擇合適的治療方案。對(duì)于癥狀明顯，藥物療效欠佳或不耐受藥物治療，室早以單行性為主的頻發(fā)室早者，經(jīng)專業(yè)心臟中心評(píng)估后可選擇導(dǎo)管消融治療。然而研究提示，導(dǎo)管消融的成功率與室早起源部位存在相關(guān)性[4]。本病例患者既往口服抗心律失常藥物，且平均心率偏慢的情況下，抗心律失常藥物應(yīng)用受限，臨床療效仍欠佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。相對(duì)于西醫(yī)治療，中醫(yī)通過辨證論治，不僅可以減輕患者應(yīng)用西藥治療的副作用，而且有助于改善患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。

室性早搏屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，患者常自覺心中悸動(dòng)不安，甚至不能自主，常伴有胸悶、氣短等癥，多因勞累、情緒波動(dòng)而發(fā)作。室性早搏的中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽虛，標(biāo)實(shí)為痰飲、瘀血阻滯[5]。本病例患者老年男性，“五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡”，肝腎虧虛，加之平素性情急躁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，因而氣滯血瘀，心脈不暢，臨床多見心悸、氣短、乏力之癥，故本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，遣方用藥以養(yǎng)血行氣，活血化瘀為主，加之以常規(guī)抗心律失常西藥，患者最終癥狀改善，生活質(zhì)量較前明顯提高。中醫(yī)藥歷史源遠(yuǎn)流長，在防病治病中有獨(dú)特的優(yōu)勢，只有在四診合參，審證求因的基礎(chǔ)上，明確病機(jī)，才能準(zhǔn)確辨證論治，從而獲得滿意的療效。對(duì)于西醫(yī)治療臨床效果欠佳，或不耐受西藥治療的部分患者，中西醫(yī)應(yīng)相互借鑒，發(fā)揮自己獨(dú)特的優(yōu)勢，優(yōu)勢互補(bǔ)，為臨床診治開辟思路。

參考文獻(xiàn)

[1] Kennedy HL，Whitlock JA，Sprague MK，et al.Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy[J].N Engl J Med，1985，312（4）：193

[2] Sarrazin JF，Labounty T，Kuhne M，et al.Impact of radio frequency ablation of frequent post-infarction premature ventricular complexes on left ventricular ejection fraction[J].Heart Rhythm，2009，6（11）：1543-1549.

[3] 林果為，王吉耀，葛均波.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2017：846.

[4] BAMAN TS， ILG KJ， GUPTA SK，et al. Mapping and ablation of epicardial idiopathic ventricular arrhythmias from within the coronary venous system.[J]. Circulation. Arrhythmia and electrophysiology，2010，3（3）：274-279.

[5] 趙安社.室性早搏的中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].中醫(yī)臨床研究，2012，04（2）：66-67.

本文編輯：劉欣悅