肖 慧,郭強強,王宇航,單增強,王黎源,陸 進,隋東莉,趙學影

(蚌埠醫(yī)學院人體解剖學教研室;*通訊作者,E-mail:zhxy2020@163.com)

正中神經在肘部及前臂發(fā)出許多肌支,在臂部一般沒有分支[1]。研究表明,正中神經在臂部與肌皮神經間存在交通支,并已有國內外眾多學者對其進行了大量的解剖觀察和分析研究[2-5],積累了豐富的形態(tài)學資料。由于上肢的神經變異在常規(guī)手術中非常重要,尤其在根治性頸部手術中,這些異常的分支更容易損傷[6]。為此,本研究隨機選取90側成人上肢標本,觀察并測量正中神經與肌皮神經之間交通支的起止點、長度、直徑等參數,并探討交通支在性別間或側別間的差異,以期為臨床上肢手術提供更詳實的解剖學資料。

1 材料和方法

1.1 標本及來源

本研究隨機選取90側上肢,其中甲醛固定的成人尸體36具上肢72側,游離上肢18側(13個右上肢和5個左上肢)。男性24具,48側上肢;女性12具,24側上肢;游離上肢標本性別未知。

1.2 觀測方法

充分暴露臂叢及其分支,觀察正中神經與肌皮神經交通支的走行,并用游標卡尺(精確到0.02 mm)測量交通支長度、直徑及起止點。測量時,將肩關節(jié)外展90°,測交通支起止點位置以距喙突的距離為標準,長度為交通支全長,直徑為交通支中點直徑。參考曾納新等[7]的分型標準,將交通支分為三型。

2 結果

2.1 正中神經與肌皮神經的交通支類型

在90側上肢中，正中神經與肌皮神經之間存在交通支的有24側(占26. 7%)。Ⅰ型占33. 3%(8例)，交通支起于正中神經，止于肌皮神經，起點108. 20-195. 06 mm，止點169. 32-303. 50 mm，長度為26. 68-123. 00 mm，中點直徑為0. 60-1. 84 mm(見圖1)。其中1例肌皮神經未穿喙肱肌，由于標本損壞嚴重，未拍照。

圖1 Ⅰ型交通支Figure 1 Type Ⅰ communicating branch

Ⅱ型占62. 5%(15例)，此型最常見，交通支起于肌皮神經，止于正中神經，起點57. 00-202. 00 mm，止點116. 50-314. 92 mm，長度為18. 04-140. 36mm，中點直徑為0. 20-2. 52 mm。其中13例標本的交通支是肌皮神經穿出喙肱肌之后發(fā)出(見圖2A)，2例是在肌皮神經穿喙肱肌之前發(fā)出交通支(見圖2B)。

圖2 Ⅱ型交通支Figure 2 Type Ⅱ communicating branch

Ⅲ型是肌皮神經低位源于正中神經1例,正中神經主干的起點距喙突尖的距離為156.42 mm;肌皮神經發(fā)出點距正中神經主干起點距離為28.80 mm,肌皮神經隨后又與正中神經在臂部有交通支,此交通支起點位置185.22 mm,止點位置199.16 mm,長度17.70 mm,中點直徑1 mm(見圖3)。Ⅰ、Ⅱ型交通支的長度、起止點位置及中點直徑等測量結果差異沒有統(tǒng)計學意義(見表1)。

2.2 性別、側別與交通支存在情況的關系

本組標本90側上肢,共觀測到24側上肢存在交通支,發(fā)生率26.7%。在36具72側上肢標本中,女性12人,5側上肢(占20.8%);男性24人,14側上肢存在交通支(占29.2%);游離標本18側,由于性別不知,不計入性別統(tǒng)計。左側上肢存在交通支的有13側(31.7%),右側為11側(22.5%);雙側均存在交通支的為3人,均為男性?，F(xiàn)將性別、側別與交通支的存在情況進行比較(見表2)。

圖3 Ⅲ型交通支Figure 3 Type Ⅲ communicating branch

表1 Ⅰ型、Ⅱ型交通支的測量結果 (mm)Table 1 Measurement results of type Ⅰ and type Ⅱ communicating branches (mm)

表2 性別、左右肢體與交通支存在情況的關系Table 2 The existence of communicating branches in different gender, left and right limbs

3 討論

在臂叢解剖過程中,可以觀察到神經束的形成及其分支,正中神經由C6-T1的神經纖維組成,由臂叢內側束及外側束的內側根和外側根匯合而成,在臂部一般沒有分支,支配前臂大部分屈肌、半掌掌固有肌和手掌皮膚;肌皮神經由C5-C7的神經纖維組成,自臂叢外側束發(fā)出后沿途發(fā)支支配臂部前群肌肉和管理前臂外側皮膚的感覺。因此,正中神經和肌皮神經通常不溝通,肌皮神經與正中神經的行徑是獨立的,但二者之間的吻合是臂叢神經形成和發(fā)展過程中最常見的變異[8],這種頻繁的吻合歸因于正中神經雙側根的存在[9]。Bergman等[10]認為,交通支從肌皮神經發(fā)出,遠端連接正中神經這種吻合通常發(fā)生在臂部的下1/3處,如果交通支出現(xiàn)在上1/3,它通常被認為是正中神經的第3根。國內文獻[2]則報道正中神經與肌皮神經間交通支產生的原因可能是由于在胚胎發(fā)育過程中本應形成正中神經外側根的外側束部分神經纖維未及時形成,而是伴隨肌皮神經走行一段距離后再離開肌皮神經加入正中神經,或本應形成肌皮神經的部分外側束神經纖維未及時形成而隨正中神經走行一段距離后再離開正中神經加入肌皮神經。

正中神經與肌皮神經的交通支,國外文獻對其研究報道多是在評估交通支的發(fā)生率及其分型方面[11-13]。Maeda等[12]根據交通支的方向和組成,將其分為5種模式,揭示肌皮神經與正中神經在肱骨區(qū)形成神經叢的可能性。本研究參照曾納新等的分型標準,交通支出現(xiàn)率26.7%,與Kumar等[13]報道出現(xiàn)率28%較為接近,高于曲永松等[2]統(tǒng)計的21.4%。其中Ⅰ型交通支-從正中神經發(fā)出匯入肌皮神經8例,出現(xiàn)率8.9%,明顯低于曾納新等[7]統(tǒng)計37.5%,而國外文獻中Beheiry等[14]曾提到過此種類型,Maeda等[12]統(tǒng)計為12.8%。Ⅱ型交通支-由肌皮神經發(fā)出至正中神經15例,本研究中此型最常見,24側具有交通支的標本中此型有15側(占62.50%),出現(xiàn)率16.7%,與楊津等[15]報道出現(xiàn)率17.8%較接近;Ⅲ型-肌皮神經低位源于正中神經1例,占4.17%,曾納新等[7]報道此型占12.5%。肱二頭肌第三頭肥大,擠壓正中神經和肌皮神經之間的交通支,甚至可以模擬腕管綜合征,如果不能意識到這些變異的可能性,就很難診斷,也無法用傳統(tǒng)的手術方法加以糾正[8]。

此外,交通支出現(xiàn)部位與喙肱肌的位置關系較密切,在24側存在交通支的上肢標本中有21側交通支是肌皮神經穿喙肱肌之后發(fā)出,占87.5%(21/24);2側在肌皮神經穿喙肱肌前發(fā)出,占8.3%(2/24);1側肌皮神經未穿喙肱肌,占4.2%(1/24),這種情況可能與胚胎發(fā)育過程中肢體肌肉由間充質發(fā)育而來,而脊神經的軸突向遠端生長到達肌肉或皮膚,這兩個過程間缺乏協(xié)調導致肌皮神經未進入喙肱肌有關[13,16]。Ⅰ型交通支與Ⅱ型交通支相比,起、止點低,長度較長,Ⅰ型(73.37±41.42)mm,Ⅱ型(62.36±38.92)mm;直徑細,Ⅰ型(1.02±0.39)mm,Ⅱ型(1.35±0.71)mm。交通支內含有運動和感覺成分,其分布范圍的不同可能與交通支的粗細有關。Ⅰ型交通支多與肌皮神經的終末支(前臂內側皮神經)相交通,所起的作用可能主要與感覺有關;Ⅱ型交通支與正中神經主干相交通,可能與臨床部分患者正中神經高位損傷后仍有部分功能殘存有關[17]。正中神經和肌皮神經之間的交通支損傷可能導致前臂屈肌的軟弱,以及前臂外側和手掌的皮膚敏感性喪失,這取決于受傷的交通支纖維[18]。運動神經元損傷后出現(xiàn)的陽性表現(xiàn)之一便是痙攣,依賴性肌張力升高伴腱反射亢進是其一大特征,而采用選擇性上肢肌皮神經、正中神經部分切斷術對肘腕痙攣型腦癱患兒進行治療,能有效緩解肘腕痙攣狀態(tài),減小殘障程度[19]。交通支的粗細是不同的,在某些情況下可與吻合前正中神經部分纖維的厚度相等,但與肌皮神經起源的距離遠近無關[7]。Ⅱ型交通支的神經纖維主要來自C6-C7前支,分布范圍從魚際肌到前臂屈肌,是正中神經的一部分,通過肌皮神經分布到相應部位,這意味著肌皮神經和正中神經之間存在著密切聯(lián)系[20]。常萬紳等[21]提出聯(lián)合正中神經的部分束支(正中神經后內側,約占橫截面1/6-1/5)移位至肌皮神經以重建屈肘功能,該術式的有效率為86.7%。此次統(tǒng)計交通支發(fā)生率在性別間及側別間無顯著統(tǒng)計學意義,這與Choi等[22]報道的一致。

臂叢神經損傷為現(xiàn)代社會常見損傷[23]。上肢的神經變異在腋窩的手術探查中具有重要意義,甚至可能導致臂叢鎖骨下部神經阻滯失敗[24],在常規(guī)手術中臂叢的頻繁變化始終被視為重要的危險因素,尤其在根治性頸部手術中,這些異常的分支更容易損傷[6,25]。臂叢神經損傷后肘關節(jié)屈曲的限制明顯限制了上肢功能,近年來應用尺神經和正中神經轉移到肌皮支的雙束神經轉移術已顯示出良好的功能效果[26]。由于正中神經與肌皮神經間交通支發(fā)生率較高,因此在臨床上上肢損傷時應注意有無此交通支的存在,臂部手術入路及分離正中神經及肌皮神經時尤應注意,交通支的損傷可能導致部分正中神經支配范圍的功能減弱。本研究中描述的解剖變異對臂叢神經損傷(包括肌皮神經和正中神經)的正確診斷和治療有潛在價值。