王慧慧，張培莉*，尉銳楠

（山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 太原 030000）

肋骨骨折常由外傷造成，是醫(yī)院胸外科一種發(fā)病率較高的急性創(chuàng)傷性疾病[1]。在受到創(chuàng)傷后肋骨骨折，骨折端可使肋間血管及肺組織損傷，而出現(xiàn)氣胸、血胸或血?dú)庑兀饑?yán)重的呼吸困難，甚至威脅患者的生命，因此即使的醫(yī)療搶救和正確的護(hù)理措施顯得十分重要?，F(xiàn)將我院一例多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊叩淖o(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 病例匯報(bào)

患者女，53歲。于2017年7月23日不慎從陡坡上滾下致傷，出現(xiàn)胸部、腰背部疼痛，伴胸憋氣短，無昏迷、頭痛、頭暈、咳嗽、咯血、腹部疼痛、肢體畸形及活動(dòng)障礙等。入院查體:體溫36.7℃、脈搏105次/分、呼吸26次/分、血壓115次/分；胸部CT示：右側(cè)氣胸，雙側(cè)肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)第4-8、左側(cè)4-5肋骨）。腹部彩超未見明顯異常?；颊呱w征平穩(wěn)，精神尚可，主訴胸部疼痛，咳嗽及活動(dòng)受限，已在急診科給予對(duì)癥治療，在我科行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，右側(cè)腋前線第6肋間隙可見胸腔閉式引流管，引流液少量淡紅，無氣體排出。留置尿管通暢，未解大便。經(jīng)過入住我科，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施，住院27日后順利出院。

2 護(hù)理措施

2.1 集束化的呼吸道護(hù)理

集束化護(hù)理首先作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生取得良好效果[2]，且近年來集束化護(hù)理被廣泛的應(yīng)用于臨床護(hù)理的多個(gè)領(lǐng)域，相關(guān)研究證明集束化護(hù)理可以胸腔閉式引流病人的并發(fā)癥，提高病人遵醫(yī)行為及醫(yī)患滿意度[3]。因而對(duì)此患者的護(hù)理中我們檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方等國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定了相應(yīng)的呼吸道集束化護(hù)理措施：

2.1 維持有效通氣

患者多發(fā)肋骨骨折同時(shí)因伴發(fā)右側(cè)氣胸，雙側(cè)胸腔積液，胸膜腔負(fù)壓遭到破壞，導(dǎo)致患者SO2極度下降，經(jīng)血?dú)夥治龃_定為低氧血癥。早期給予面罩吸氧，氧濃度4-6L/min，氧濃度30%～35%，觀察患者的SO2和呼吸頻率。SO2未見回升，呼吸頻率加快，立即報(bào)告醫(yī)師給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.2 呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理

2.2.1 健康教育

由于患者意識(shí)清醒，對(duì)患者和家屬都進(jìn)行了健康教育，說明使用呼吸機(jī)的必要性和注意事項(xiàng)，取得患者和家屬的充分理解與配合。

2.2.2 病房管理

患者進(jìn)行了氣管切開進(jìn)而使用呼吸機(jī)進(jìn)行了輔助呼吸，本身是一項(xiàng)侵入性的操作外加患者病情嚴(yán)重，免疫力低下，要格外注意防止感染的發(fā)生。對(duì)病房進(jìn)行早晚消毒，病室的溫度維持在22～24℃，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員與家屬接觸患者時(shí)都要進(jìn)行手部消毒，同時(shí)保證每日通風(fēng)兩次。

2.2.3 呼吸道的護(hù)理

由于病人失去了上呼吸道的濕潤(rùn)與溫暖功能，使用加溫加濕器，保持吸入氣體的溫度在32～36℃、相對(duì)濕度100%。每日更換氣管切開處輔料和清潔氣管內(nèi)套管1次，防止感染。并且每日進(jìn)行早晚兩次的口腔清潔。

2.2.4 嚴(yán)密監(jiān)病情變化

對(duì)患者的血氧飽和度進(jìn)行24h監(jiān)測(cè)，每周測(cè)量一次動(dòng)脈血?dú)?，同時(shí)每日早晚兩次測(cè)量體溫，防止患者因機(jī)械通氣并發(fā)感染導(dǎo)致體溫升高。除此之外時(shí)刻注意呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，防止短管脫落、氣囊漏氣等意外的出現(xiàn)。

2.2.5 吸痰

患者因多發(fā)骨折及疼痛等多方面原因不能有效咳痰，因而采取吸痰護(hù)理措施。每?jī)尚r(shí)吸痰一次，首先經(jīng)人工呼吸道吸痰，隨后進(jìn)行口腔吸痰，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，并且吸痰前后進(jìn)行高濃度吸氧（FiO2＞70%）。

2.3 胸腔閉式引流的護(hù)理

胸腔閉式引流術(shù)是引流胸膜腔內(nèi)積氣、血液和滲液，重建胸膜腔負(fù)壓的一種治療方式。傳統(tǒng)的護(hù)理方式包括防止意外脫管、防止逆行感染、保持引流管通暢、拔管指征的觀察等[4]。針對(duì)該病人具體情況采取了以下護(hù)理措施：

2.3.1 健康教育

告知患者及家屬解釋病情狀況，解釋胸腔閉式引流的必要性，同時(shí)向患者及家屬解釋該操作的過程、操作醫(yī)生的情況以及操作過程中可能出現(xiàn)的狀況，并事先教會(huì)患者應(yīng)對(duì)措施。最后詳細(xì)介紹該操作使用的引流裝置，防止因健康宣教不到位而出現(xiàn)意外事件。

2.3.2 胸腔引流液觀察

觀察胸腔引流瓶上的刻度并且準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，一般情況下引流量為＜100mL/h，或＜500mL/24h，并且置管當(dāng)天多為血性引流液[5]，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知主治醫(yī)師。

2.3.3 保持引流通暢

妥善固定引流管，防止受壓堵塞。密切觀察水封瓶長(zhǎng)玻璃管中水柱波動(dòng)的情況，判斷引流管是否通暢。定期擠壓引流管，方法：方法是捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔方向擠壓，再輕輕地松開捏緊的引流管，以防止倒吸引流瓶中液體[5]。

2.3.4 拔管護(hù)理

選擇合適的拔管時(shí)機(jī)，在24h引流量＜100ml且胸部X片顯示肺復(fù)張良好的情況下，試拔管24h（夾閉引流管），觀察患者無呼吸困難、氣促等異常情況出現(xiàn)，即拔管。拔管后24h內(nèi)密切監(jiān)測(cè)患者的病情，如有異常立即通知主治醫(yī)師，如有必要再次置管。

3 疼痛護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

多發(fā)性骨折患者疼痛嚴(yán)重，呼吸異常[6]，外加患者年齡較大，創(chuàng)傷性操作多且長(zhǎng)期臥床，可能造成心理恐懼與焦慮。根據(jù)這些不利于患者治療的消極情緒，多與患者及家屬進(jìn)行溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)，促使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各項(xiàng)治療與護(hù)理。

3.2 固 定

利用胸帶，對(duì)骨折的斷端加以固定，降低骨折移位的發(fā)生率，減少因骨折斷端刺激而產(chǎn)生的疼痛。并且在疼痛嚴(yán)重時(shí)采用止疼藥鎮(zhèn)痛。

4 皮膚護(hù)理

患者發(fā)生多處肋骨骨折，需要長(zhǎng)期臥床且患者年齡較大，照護(hù)者對(duì)于壓瘡的認(rèn)知度不足，有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，采取針對(duì)性的護(hù)理措施：

4.1 軸線翻身及早期應(yīng)用氣墊床

多發(fā)肋骨骨折，患者上半身制動(dòng)，對(duì)于常規(guī)的翻身措施有所限制，提前與家屬溝通解釋，早期應(yīng)用氣墊床有效預(yù)防壓瘡，配合軸線翻身適當(dāng)減輕翻身引起的疼痛。建立床翻身記錄卡片，每?jī)尚r(shí)翻身一次。

4.2 壓瘡知識(shí)的健康宣教

病人的陪護(hù)者對(duì)于壓瘡認(rèn)知度的高低直接影響到病人發(fā)生壓瘡的可能性[7]。對(duì)陪護(hù)者進(jìn)行壓瘡知識(shí)的簡(jiǎn)單培訓(xùn)，使其了解壓瘡的發(fā)生機(jī)制、預(yù)防策略、臨床不良后果與影響及早期壓瘡的一些臨床表現(xiàn)，從而使其更積極的配合護(hù)理人員的工作，同時(shí)對(duì)一些早期壓瘡表現(xiàn)提高警惕，最終達(dá)到提高臨床壓瘡的預(yù)防成功率。

5 討 論

本例患者傷勢(shì)嚴(yán)重且復(fù)雜，早期采取了針對(duì)性的護(hù)理措施：集束化呼吸道措施、疼痛護(hù)理、預(yù)防性的皮膚護(hù)理，且除了上文詳細(xì)講述的護(hù)理措施外，我們還關(guān)注了此類患者的飲食護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等。解決了此類疾病護(hù)理的難點(diǎn)，提升了患者住院期間的舒適度，總體效果良好。并且我個(gè)人通過此次個(gè)案護(hù)理，深刻認(rèn)識(shí)到了合并疾病護(hù)理的復(fù)雜性與重要性，臨床護(hù)理工作仍然需要我們不斷地學(xué)習(xí)于探索。