宋 青 劉 震 黃 達(dá)

( 1.北京市西城區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院脾胃病科，北京 100053；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG) 是一種常見的消化內(nèi)科疾病，多由慢性非萎縮性胃炎發(fā)展而成，其病理表現(xiàn)為胃黏膜萎縮、固有腺體減少，常伴有不同程度的幽門腺化生、腸腺化生或不典型增生[1]。CAG作為難治性消化系統(tǒng)疾病，因與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切，故被世界衛(wèi)生組織列為胃癌的高危因素。目前，西醫(yī)對CAG的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，亦缺乏理想的治療手段，影響了臨床療效的提升[2]。近年來，中醫(yī)治療CAG取得了顯著進(jìn)展，現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療CAG的相關(guān)研究綜述如下。

1 病因病機(jī)

CAG屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“納呆”“噯氣”等范疇，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、感受外邪、勞倦過度、素體虛弱是其主要病因。其臨床表現(xiàn)并不典型，主要癥狀為上腹部隱痛、脹滿不適、食欲不振、惡心噯氣，或伴消瘦、貧血等。對于CAG的病機(jī)及其辨證分型，不同醫(yī)家有不同的見解。

張鴻彬等[3]通過檢索2010至2017 年中醫(yī)治療CAG的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：CAG臨床證型以肝胃不和證最為常見，其次分別為瘀阻胃絡(luò)證、脾胃陽虛證、脾胃濕熱證、脾胃氣虛證、胃陰虧虛證、肝胃郁熱證、脾虛濕困證、氣滯血瘀證；病位證素主要為胃、脾、肝；病性證素主要為氣滯、血瘀、濕、熱、陽虛、陰虛、氣虛。蔡悅青等[4]通過檢索2014至2017年中醫(yī)治療CAG的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：脾胃虛弱證出現(xiàn)的頻率最高，其次分別為胃絡(luò)瘀血證、胃陰不足證、肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、肝胃郁熱證。趙歡等[5]對全國87位名老中醫(yī)治療CAG的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，研究顯示：名老中醫(yī)對CAG病因病機(jī)認(rèn)識出現(xiàn)頻率由高到低依次是脾氣虛> 血瘀> 氣滯> 濕熱> 脾胃陰虛> 寒濕> 脾胃虛寒> 痰濕> 邪毒> 脾腎陽虛>火邪> 食滯> 血虛，本病病機(jī)主要表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜。施文杰等[6]通過研究CAG中醫(yī)證型與胃黏膜象的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)：該病演變過程依次為肝胃不和、肝胃濕熱、脾胃虛弱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀血，且病情逐漸惡化。程若東等[7]通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，CAG癌前病變與脾胃虛弱和胃絡(luò)瘀血關(guān)系更為密切。

綜上所述，CAG病機(jī)主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛主要體現(xiàn)在脾胃虛弱、胃陰不足，標(biāo)實(shí)主要體現(xiàn)在氣滯、濕熱、血瘀。CAG的病機(jī)演變與病情發(fā)展密切相關(guān)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)廣泛認(rèn)可的胃癌前演變規(guī)律[8]，即“正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生(中重度)→胃癌”。CAG由慢性淺表性胃炎發(fā)展而成，初始病機(jī)主要為肝胃不和、氣機(jī)升降失常，進(jìn)而影響到脾胃的運(yùn)化功能、濕熱內(nèi)生，此時(shí)胃黏膜萎縮程度尚輕，主要表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤；隨著病情進(jìn)展，脾胃功能進(jìn)一步受損，導(dǎo)致脾胃虛弱、胃陰不足，此時(shí)胃黏膜萎縮程度加重，腺體明顯減少，影響到胃的泌酸功能；如病情遷延不愈，病久留瘀、瘀毒互阻，容易變生他病，胃黏膜出現(xiàn)腸化生或異型增生，最終可演變?yōu)槲赴9]。

2 臨床治療

2.1 辨證論治

《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[10]將CAG分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證六型，分別采用柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黃芪建中湯、連樸飲、一貫煎合芍藥甘草湯、失笑散合丹參飲加減治療。CAG屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，在臨床中上述證型可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以相兼出現(xiàn)，在治療上不同醫(yī)家又有不同的見解和體會。王慶國教授[11]認(rèn)為，CAG多表現(xiàn)為虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，宜寒熱共治、升降調(diào)和，常采用半夏瀉心湯合百合烏藥湯加減治療；對于肝胃不和的患者，宜疏肝理氣、和胃止痛，采用柴胡桂枝湯合枳術(shù)丸加減治療；對于胃陰不足的患者，宜滋陰養(yǎng)胃、緩急止痛，采用沙參麥冬湯或益胃湯合一貫煎加減治療；對于脾胃虛弱、瘀血阻絡(luò)的患者，宜益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，采用歸芪建中湯或歸脾湯為基礎(chǔ)方，佐以活血化瘀、養(yǎng)陰之品治療。黃穗平教授[12]認(rèn)為，CAG臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，但治療上要注重補(bǔ)土扶正、調(diào)理氣機(jī)、祛痰逐瘀。在補(bǔ)土扶正方面，多采用四君子湯、四物湯、歸脾湯、益胃湯、理中湯等；在調(diào)理氣機(jī)方面，多采用枳殼、厚樸、木香、陳皮、砂仁、枳實(shí)等理氣行氣之品以及香附、郁金、合歡皮、紫蘇葉、柴胡等疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)之品；在祛痰逐瘀方面，多采用砂仁、薏苡仁、半夏、陳皮、茯苓等祛濕化痰之品以及三七、延胡索等活血化瘀之品。袁紅霞教授[13]認(rèn)為，CAG癌前病變的發(fā)生與脾胃升降失常、肝膽疏泄失職、胃絡(luò)瘀血阻滯等因素密切相關(guān)，治療上注重調(diào)脾胃、復(fù)升降，常用苓桂術(shù)甘湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、小建中湯、桂枝人參湯、瀉心湯等治療；疏肝膽、暢樞機(jī)，常用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、逍遙散等治療；利血脈、行瘀滯，常用丹參飲加蒲黃、五靈脂、水蛭、全蟲、三七、山楂、莪術(shù)等治療。

2.2 專方專藥

王雪梅等[14]采用半夏瀉心湯加減治療脾胃濕熱型CAG，研究顯示：半夏瀉心湯可降低脾胃濕熱型CAG患者血清白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性反應(yīng)因子表達(dá)水平，提高CD3+、CD4+表達(dá)水平及CD4+/CD8+比值進(jìn)而提升機(jī)體免疫功能，并能改善患者脅肋脹滿、胃脘灼熱、口干口苦等臨床癥狀。毛曉琴[15]采用柴芍六君子湯加減治療肝郁脾虛型CAG，研究顯示：柴芍六君子湯治療肝郁脾虛型CAG患者效果顯著，且能降低西藥的不良反應(yīng)。顧小生等[16]采用加味逍遙散治療肝胃不和型CAG，研究表明：加味逍遙散不僅可以改善患者痞滿、胃痛、納差等臨床癥狀，還可以改善胃黏膜糜爛、顆粒增生等胃鏡征象。吳陽春等[17]采用十味溫脾湯治療脾胃虛弱型CAG，研究表明：十味溫脾湯治療脾胃虛弱型CAG患者效果顯著，且能改善患者血清胃泌素17(G-17)、胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)及胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)表達(dá)水平。劉晨萍等[18]采用安胃湯(黨參15 g，焦白術(shù)12 g，白茯苓12 g，黃芩9 g，丹參15 g，陳皮6 g，莪術(shù)9 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g)加味治療脾虛血瘀型CAG，研究顯示：安胃湯不僅可以改善脾虛血瘀型CAG患者的臨床癥狀，還可以改善患者血液的高凝狀態(tài)。楊元慶[19]采用化瘀消萎湯(丹參24 g，白花蛇舌草20 g，五靈脂15 g，蒲黃 15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍12 g，雞內(nèi)金12 g，郁金12 g，砂仁 9 g，檀香9 g，桃仁9 g，白及9 g，莪術(shù)9 g，三七粉 3 g)治療胃絡(luò)瘀血型CAG，結(jié)果表明：化瘀消萎湯可以明顯改善患者胃脘刺痛、胃脘脹滿、納差等臨床癥狀，并能提高患者生活質(zhì)量評分。余桂荔等[20]采用胃祺飲(炙黃芪15 g，黨參12 g，當(dāng)歸12 g，莪術(shù)12 g，枳殼15 g，八月札15 g，蒲公英30 g)加減治療氣虛血瘀型CAG，研究表明：胃祺飲加減治療氣虛血瘀型CAG療效滿意，能明顯改善患者的臨床癥狀并在一定程度上逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮及腸上皮化生。趙雷等[21]采用健脾消積解毒方(甘松15 g，田三七10 g，吳茱萸5 g，黃連3 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，蒲公英30 g，白頭翁20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，甘草5 g)治療脾虛積熱型CAG癌前病變，結(jié)果表明：健脾消積解毒方可以明顯改善患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，減輕或逆轉(zhuǎn)腸上皮化生及不典型增生。

2.3 針灸療法

曾慶婷等[22]采用針刺背俞穴配合穴位埋線治療CAG，研究顯示：針刺背俞穴與穴位埋線相結(jié)合可明顯改善CAG患者胃脹、胃痛、噯氣反酸、飲食減少等臨床癥狀。王薈清等[23]采用脾胃老十針(選穴：雙天樞、雙內(nèi)關(guān)、雙足三里、上脘、中脘、下脘、氣海)治療CAG伴腸上皮化生患者，結(jié)果顯示，脾胃老十針在改善胃黏膜腺體萎縮、腸上皮化生及相關(guān)癥狀方面均有明確療效。郭金穎等[24]采用毫火針(選穴：中脘、雙脾俞、雙胃俞、雙足三里)治療脾胃虛寒型CAG，結(jié)果顯示：毫火針具有溫脾散寒、消痞除脹的作用，能明顯增強(qiáng)口服藥的治療效果。王明霞[25]采用毫針(選穴：足三里、膈俞、血海、關(guān)元、氣海)治療CAG，研究表明，毫針治療CAG療效滿意，且無明顯不良反應(yīng)。王曉霞等[26]采用長針深刺背俞穴治療CAG，研究表明，長針深刺背俞穴能明顯改善患者胃脘疼痛、惡心嘔吐、大便不暢等癥狀，并緩解患者焦慮情緒。慈洪飛[27]采用雷火灸灸中脘穴治療CAG，研究表明，雷火灸可明顯改善患者上腹隱痛、食后脹滿、嘈雜噯氣等臨床癥狀。張迪等[28]采用合募配穴灸法(選穴：中脘穴、雙側(cè)足三里)治療脾胃虛寒型CAG，研究表明，合募配穴灸法能顯著改善CAG患者臨床癥狀，且能增加幽門螺旋桿菌的清除率、降低復(fù)發(fā)率，其作用機(jī)制可能與上調(diào)PGⅠ、G-17表達(dá)水平和下調(diào)PGⅡ表達(dá)水平相關(guān)。劉霞等[29]采用代謝組學(xué)的方法觀察正常及疾病狀態(tài)下艾灸“足三里”對胃組織代謝產(chǎn)物的影響，研究顯示，谷胱甘肽、N-乙酰門冬氨酸、磷酸膽堿、尿嘧啶等差異性代謝物可能是介導(dǎo)艾灸胃經(jīng)穴位產(chǎn)生效應(yīng)的代謝物質(zhì)基礎(chǔ)。

3 結(jié) 語

近年來，中醫(yī)藥在治療CAG方面取得了顯著進(jìn)步。大量臨床實(shí)踐和研究[14-21]表明，中醫(yī)辨證論治可扶正祛邪、調(diào)理陰陽，通過提高機(jī)體免疫力、降低炎性反應(yīng)等方式，保護(hù)胃黏膜、阻止病情發(fā)展。中醫(yī)藥治療手段多樣，充分發(fā)揮個(gè)體化診療優(yōu)勢不僅可以提高臨床療效，還可以減少疾病復(fù)發(fā)、提高患者的生活質(zhì)量，這充分顯示了中醫(yī)藥在治療CAG這種多發(fā)難治性疾病中的獨(dú)特優(yōu)勢和不容小覷的前景。與此同時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)看到中醫(yī)藥在治療CAG方面還存在一些不足之處，比如：辨證論治的標(biāo)準(zhǔn)化、微觀辨證的應(yīng)用、長期療效的觀察以及作用機(jī)制的研究等，希望今后能夠推進(jìn)這些方面的工作，進(jìn)一步提升中醫(yī)臨床療效。