李萬年，陳建華，王元順

西寧市第三人民醫(yī)院骨科，青海西寧 810005

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是臨床骨科非常見的一種骨科疾病，多發(fā)于青少年人群。當(dāng)前臨床對(duì)于該病的治療原則是盡早診斷、盡早治療的，早期治療可以使用較為簡(jiǎn)單的手法復(fù)位加上外固定，預(yù)后可取得良好療效，但是如果青少年患者失去這次早期治療的最佳機(jī)會(huì)，由于該病變比較復(fù)雜多樣就需要采用手術(shù)方法治療，而且單一的手術(shù)方法通常無法將所有病變都解決，往往需要針對(duì)不同的病變進(jìn)行多次手術(shù)，不僅手術(shù)較為復(fù)雜，還會(huì)在一定程度上增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，找到一種全面的手術(shù)法方法式，從根本上提升發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床治療效果，一直臨床骨科高度關(guān)注的話題[1-2]。該文主要就2013年3月—2018年3月以來該院對(duì)30例30髖青少年發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位實(shí)施改良Colonna關(guān)節(jié)成形手術(shù)及股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)以及短縮截骨術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院采用改良Colonna關(guān)節(jié)成形手術(shù)及股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)、短縮截骨術(shù)治療的30例30髖青少年發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對(duì)象，所有患者在均在年齡10～20歲之間，平均年齡為14.21歲，男18例,女12例，其中左側(cè)20例，右側(cè)10例，髖關(guān)節(jié)脫位I度16例，II度12例，III度2例，所有患者在基礎(chǔ)資料方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。上述所有患者均經(jīng)臨床診斷確診為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位；均已排除合并其他嚴(yán)重關(guān)節(jié)脫位的患者，存在嚴(yán)重聽力障礙的無法醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正常溝通交流者；該次研究由該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展，且所患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前，所有患者均行骨盆X線片、雙髖關(guān)節(jié)三維CT檢查，患肢采用股骨髁上或者脛骨結(jié)節(jié)進(jìn)行牽引，持續(xù)牽引3～4周。②手術(shù)方法 取患者側(cè)臥位，選擇Kocher-Langenbeck進(jìn)行切口，將闊筋膜切開，將其大腿內(nèi)旋后，找出臀中肌后緣與大轉(zhuǎn)子后上方的轉(zhuǎn)子窩，使用擺鋸做厚度為約1.5 cm的大轉(zhuǎn)子截骨，注意大轉(zhuǎn)子窩旁的骨組織需保持完整，以免對(duì)其下方走行的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支造成損傷。把已分離的大轉(zhuǎn)子同臀中肌推往髖關(guān)節(jié)前方，由關(guān)節(jié)囊后下方住置向前上方進(jìn)行臀小肌剝離，注意不要將梨狀肌腱切斷，以免損傷其下方支配股骨頭的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支穿行。于患者髖臼上緣將粘連的關(guān)節(jié)囊剝離至真臼上緣，對(duì)關(guān)節(jié)囊和髖臼上沿髂骨以及周圍肌肉粘連進(jìn)行徹底松解，并把后上方的關(guān)節(jié)囊剝離至髖臼上緣,讓關(guān)節(jié)囊前部、上部以及后上部充分顯露，為防止損傷到患者旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，需沿其股骨頸長(zhǎng)軸于大轉(zhuǎn)子前方以縱形方式將關(guān)節(jié)囊切開，并切除多余松弛的關(guān)節(jié)囊，對(duì)剩下的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行緊縮縫合,并把股骨頭包裹于臼窩內(nèi)部。直視下進(jìn)行髖臼清理和擴(kuò)創(chuàng)，整理之后的臼窩應(yīng)光滑平整，且略微大于股骨頭。關(guān)節(jié)囊在股骨頸的附著位置通常偏上，應(yīng)該以鈍性方式將其往遠(yuǎn)端推移，盡量讓股骨頸伸出，使股骨頭復(fù)位直達(dá)臼底。如果復(fù)位難度較大，則可使用髂腰肌切斷，再行股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，對(duì)過大前傾角進(jìn)行矯正，矯正前傾角通常為20°；如果股骨頭位置過高，可采用股骨近段短縮截骨術(shù) (1～3 cm左右)，對(duì)鋼板固定截骨處進(jìn)行重建，使用2～3枚大小為3.5 mm或者4.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘對(duì)大轉(zhuǎn)子截骨塊進(jìn)行原位固定。手術(shù)需于電視中密切觀測(cè)患者髖關(guān)節(jié)包容情況。手術(shù)后，為患者放置引流管，并依次進(jìn)行縫合。③手術(shù)后，患者患肢外展內(nèi)旋位石膏固定時(shí)間為6～8周，之后可用輕手法進(jìn)行外展、旋轉(zhuǎn)、屈曲髖關(guān)節(jié)以及自行于床上無負(fù)重活動(dòng)28 d，之后于保護(hù)下進(jìn)行落地行走，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并定期使用X線進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)后，隨訪患者2個(gè)月～5年，平均時(shí)間為3.5年，觀察30例患者的臨床療效及患者及家屬滿意度。依據(jù)先天性髖脫位療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：患者臨床功能總分為15分，患者髖關(guān)節(jié)及股骨頭可正常活動(dòng)，無任何不良狀況，功能評(píng)分達(dá)到13～15分為治愈；患者髖關(guān)節(jié)脫位基本恢復(fù)，無再次脫位發(fā)生，髖關(guān)節(jié)發(fā)育正常發(fā)育，功能評(píng)分達(dá)到10～12分為顯效；患者髖關(guān)節(jié)脫位情況有所改善，無再次脫位發(fā)生，髖關(guān)節(jié)發(fā)育基本正常，功能評(píng)分達(dá)到8～9分表示有效；患者髖關(guān)節(jié)脫位無任何改善甚至病情加重，功能評(píng)分低于8分表示無效，（治愈+顯效+有效）/總病數(shù)=總有效率。滿意度以打分的形式進(jìn)行評(píng)定，滿分100分，85分以上非常滿意，60～85分滿意，60分以下為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究所獲的所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，兩組對(duì)比以獨(dú)立樣本t進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較30例患者的臨床療效

經(jīng)術(shù)后2個(gè)月～5年隨隨訪結(jié)果顯示，30例患者30髖青少年發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位中治愈19髖，顯效7髖，有效3髖，無效1髖，臨床治療的總有效率為96.66%，且均無再脫位和股骨頭壞死等情況發(fā)生。

2.2 比較30例患者臨床治療的滿意度

治療后，30例患者中，21例表示非常滿意，7例表示滿意，2例不滿意，臨床治療的滿意度為93.33%。

3 討論

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，關(guān)節(jié)的生物力學(xué)會(huì)發(fā)生改變引起髖臼軟骨退化，因此，需要通過手術(shù)恢復(fù)其髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)功能，使髖臼可以正常發(fā)育。青少年發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，主要是由于患者髖臼、股骨頭本身的形態(tài)出現(xiàn)了極大的變化，且軟組織跟隨股骨頭逐步上移后加重其攣縮癥狀，因此，采用單一性的手術(shù)方式無法將所有的病理狀態(tài)都解決，需依據(jù)患者實(shí)際的病態(tài)情況選擇多種適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行聯(lián)合治療，以取得理想的臨床療效[3]。有學(xué)者通過髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)對(duì)Colonna關(guān)節(jié)囊成形術(shù)進(jìn)行了改良，這種改良后的新型治療方式有效的降低了股骨頭壞死術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，其髖臼修整采用髖臼銼，可以使髖臼成形更完美，且獲得了長(zhǎng)達(dá)20多年良好手術(shù)效果[4]。從解剖方面來看，起于股動(dòng)脈的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈于髂腰肌和的恥骨肌間，通過閉孔外肌和短收肌間至髖關(guān)節(jié)后方，其終支則在股方肌深側(cè)沿閉孔外肌下緣往外上到轉(zhuǎn)子窩，最后從閉孔外肌腱淺面或者深面跨過，直接延續(xù)至旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支[5]。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支屬股骨頭血供命脈，僅僅依靠旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支就可為股骨頭提供足夠血供，而改良Colonna關(guān)節(jié)成形手術(shù)方式可更好的使用大轉(zhuǎn)子后方外旋肌群保持完整，充分保護(hù)其中穿行于旋股內(nèi)側(cè)的動(dòng)脈[6]。從髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)方面來看，髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常后，其髖臼也會(huì)隨之正常發(fā)育，進(jìn)而保持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，增加股骨頭應(yīng)力面積的增加和應(yīng)力分散，且可通過手術(shù)減短關(guān)節(jié)外展杠桿臂長(zhǎng)度，避免外展肌牽拉．降低其關(guān)節(jié)壓力，促進(jìn)患者髖臼與股骨頭塑型，可有降低股骨頭無菌性壞死的發(fā)生率[7]。

前傾角度增加是先天性髖關(guān)節(jié)脫位最主要的一種骨性病變，較大前傾角會(huì)引起髖關(guān)節(jié)前脫位或者半脫位，依據(jù)術(shù)前三維CT對(duì)患者股骨頸前傾角度的大小進(jìn)行明確，術(shù)中復(fù)位無法達(dá)到頭臼的同心圓關(guān)系，而行股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨糾則可以對(duì)較大的前傾角進(jìn)行糾正，提升髖臼對(duì)其股骨頭的包容度，增加股骨頭的應(yīng)力面積，使髖臼與股骨頭塑型更好，且避免股骨頭無菌性壞死的發(fā)生，通常認(rèn)前傾角45°就需要實(shí)施此手術(shù)，糾正的角度大約為20°。手術(shù)中，如果患者已經(jīng)進(jìn)行過髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù)，股骨頭脫位依舊較高，難以復(fù)位，則可在股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的基礎(chǔ)上再行股骨粗隆下短縮截骨，以降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)的壓力，避免股骨頭再脫位或者壞死[8]。

關(guān)節(jié)脫位行改良Colonna關(guān)節(jié)成形手術(shù)以及股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)、短縮截骨術(shù)治療青少年發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，既能恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)原有的生物力學(xué)性能，大幅度提升股骨頭的包容性，又可以降低髖臼指數(shù)，有效降低術(shù)后再脫位情況和股骨頭壞死的發(fā)生率[9]。該次研究也顯示，治療后，30例患者臨床治療的總有效率達(dá)到了96.66%，且患者及家屬對(duì)臨床治療的總滿意度達(dá)到了93.33%，均無再脫位和股骨頭壞死等情況發(fā)生。這一研究結(jié)果與郭威[4]研究得出的臨床治療總有效率95.00%及治療滿意度95.00%基礎(chǔ)本一致，表明Colonna關(guān)節(jié)成形術(shù)在青少年發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位治療中療效較為理想。

綜上所述，青少年發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患者采用改良Colonna關(guān)節(jié)成形手術(shù)、股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)以及短縮截骨術(shù)進(jìn)行治療不僅臨床療效顯著，且安性較高，值得在臨床上大力推廣。