萬玉春

安徽寧國市人民醫(yī)院骨二科，安徽寧國 242300

在老齡化持續(xù)發(fā)展過程中，年齡增長造成骨質(zhì)疏松患者逐步提升，因此股骨粗隆間骨折發(fā)病率也在持續(xù)提升。股骨粗隆間骨折作為老年患者多發(fā)骨折，占全身約1.4，死亡率約為15%，死亡原因主要為骨折臥床之后并發(fā)癥、疾病惡化。因此為降低死亡率、致殘率對手術(shù)治療方式進(jìn)行深入分析便十分重要。有研究認(rèn)為，PFNA手術(shù)在治療此種疾病中有良好效果[1]?，F(xiàn)選取該院2016年2月—2017年12月收治的24例患者為研究對象，分析各種治療方式臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的24例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，對照組12例，男6例，女6例，年齡 60～90歲，平均年齡（75.16±2.61）歲。 AO 分類：A1型 2例，A2型 6例，A3型 4例；觀察組12例，男7例，女5例，年齡 61～90歲，平均年齡（75.52±2.46）歲。 AO 分類：A1型 3例，A2型 5例，A3型4例。受傷之后3～6 d之內(nèi)無法進(jìn)行手術(shù)治療，所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行治療，且術(shù)后進(jìn)行隨訪分析。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入年齡在60歲之上的患者，納入確診為股骨粗隆間骨折患者，納入簽署知情同意書患者，且研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者，麻醉后不耐手術(shù)患者、骨折前喪失行動(dòng)能力患者。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院之后立即進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，并引導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，老年患者進(jìn)行心肌酶譜、胸部CT、胸片，同時(shí)全面分析心肺功能。糾正之后患者血糖處于8.0 mmol/L之下，且在無顯著手術(shù)禁忌癥狀況下實(shí)施手術(shù)。術(shù)前采用X射線進(jìn)行股骨拍攝，充分了解骨折分型以及髓腔大小并測量患側(cè)股骨頸干角，尋找合適型號髓內(nèi)釘。所有患者均首先選取腰硬聯(lián)合麻醉，脊柱畸形或穿刺困難者進(jìn)行全身麻醉。

對照組患者：于股骨大粗隆定點(diǎn)近側(cè)作6 cm切口，鈍性分離肌肉纖維，觸及大粗隆頂點(diǎn)。棱形椎鉆鉆開大粗隆頂點(diǎn)，并于X射線下于開口位置向股骨髓腔插導(dǎo)針。導(dǎo)針引導(dǎo)下做股骨髓腔擴(kuò)髓。置入PFN釘，側(cè)向瞄準(zhǔn)桿下于股骨頸內(nèi)打入克氏針，并鉆孔、測深，依從擰入髓內(nèi)釘螺栓螺帽。沖洗術(shù)區(qū)并縫合傷口。

觀察組患者：麻醉成功之后，患者取仰臥位處于牽引床上，保持健肢充分外展，且患肢和軀體呈10°～15°角進(jìn)行復(fù)位牽引。C型X射線透視復(fù)位充分滿意之后，于大轉(zhuǎn)子頂端之上約5～10 cm范圍之內(nèi)做3～5 cm縱向切口，打開皮膚和皮下組織、鈍性分離臀中肌、臀肌筋膜，保證食指處于粗隆尖，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)約0.5 cm位置視為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針。透視狀況下確定導(dǎo)針處于股骨上髓內(nèi)中央，并在軟組織保護(hù)器之下采用電動(dòng)開口器做開口以及擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針逐步擴(kuò)髓，之后輕輕打入PFNA釘，切忌暴力打入，避免出現(xiàn)二次骨折或骨折位移。主釘位置達(dá)到既定要求后，采用側(cè)方瞄準(zhǔn)器，并通過瞄準(zhǔn)器插入套筒，之后通過套筒插入股骨頸導(dǎo)針。透視狀況下固定好導(dǎo)針位置，透視導(dǎo)針處于股骨頸中下約1/3位置，透視觀察時(shí)導(dǎo)針位于股骨頸正中位置，且至關(guān)節(jié)面下部0.5 cm，探測深度之后擴(kuò)充外側(cè)皮質(zhì)，取適合長度旋轉(zhuǎn)刀片，放置于解鎖狀況，打入之后標(biāo)記深度，固定螺旋刀片；打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，并拆除瞄準(zhǔn)器、插入手柄之后擰緊尾帽。采用透視方式證實(shí)位置，并將其固定牢靠，沖洗切口之后逐步關(guān)閉傷口，于傷口內(nèi)放置引流管進(jìn)行引流。

術(shù)后康復(fù)?？股刂委?～2次，有合并癥者酌情延長抗生素使用時(shí)間,可采用低分子肝素鈣進(jìn)行下肢深靜脈血栓預(yù)防。術(shù)后早期也可采用跌打七厘片 (國藥準(zhǔn)字Z20143029)治療，0.6 g/次，3 次/d。 內(nèi)含：人工麝香、三七、血竭、紅花、冰片、朱砂、當(dāng)歸、乳沒等。中期患者可采用接骨續(xù)筋丸，組方內(nèi)含：自然銅、血竭、杜仲、狗脊、當(dāng)歸、枸杞子等組成。

術(shù)后第1天進(jìn)行四頭肌鍛煉，術(shù)后3～4 d可引導(dǎo)患者自行坐起，并鼓勵(lì)患者開始下床扶雙拐站立，患者暫時(shí)不負(fù)重，5 d之后加強(qiáng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。穩(wěn)定性較好的患者可于術(shù)后2周患肢部分負(fù)重，粉碎性骨折折可延長到術(shù)后4～6周開始患肢部分負(fù)重，一般術(shù)后3個(gè)月即可完全負(fù)重，逐漸扶單拐活動(dòng)，根據(jù)骨折愈合情況，4～5個(gè)月后棄杖行走。

1.4 觀察指標(biāo)

治療過程中從切口至縫合完成，記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量狀況。記錄骨折愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以t檢驗(yàn)患者臨床觀察指標(biāo)資料(±s)，χ2檢驗(yàn)患者基礎(chǔ)性計(jì)數(shù)資料[n（%）]，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組患者：切口長度（7.32±1.12）cm，平均手術(shù)時(shí)間（56.37±3.52）min，術(shù)中出血量（75.23±10.31）mL，術(shù)后平均愈合時(shí)間（13.21±1.20）周。 觀察組患者：切口長度（6.36±1.03）cm， 平均手術(shù)時(shí)間 （54.36±3.64）min， 術(shù)中出血量（60.23±12.30）mL，術(shù)后平均愈合時(shí)間（12.20±1.30）周。 觀察組患者切口長度等觀察指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.361、2.485、3.497、2.136，P＜0.05）。

3 討論

老年粗隆間骨折多為股骨基地至小轉(zhuǎn)子之上的骨折。老年患者由于自身和代謝功能衰退、日常鍛煉運(yùn)動(dòng)減少，會(huì)出現(xiàn)各種程度骨質(zhì)疏松[2]。因此患者致殘率和死亡率較高，單純采用保守治療時(shí)，需臥床休息3個(gè)月，長時(shí)間臥床不僅會(huì)提升老年患者壓瘡幾率、肺部感染幾率等并發(fā)癥，也會(huì)引發(fā)心臟病、高血壓等疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，對此種疾病的老年患者采用保守治療時(shí)并發(fā)癥率極高，采用手術(shù)治療在提升療效時(shí)也可減少術(shù)中出血和并發(fā)癥情況[3]。因此在治療此種疾病時(shí)，選取創(chuàng)傷小、生理功能干擾小的內(nèi)固定術(shù)為臨床治療疾病的重要方式。

分析患者基本資料時(shí)可知，多數(shù)患者有內(nèi)科疾病和潛在疾病，因此需進(jìn)行術(shù)前檢查、評估準(zhǔn)備，同時(shí)術(shù)后為患者進(jìn)行藥物治療和康復(fù)鍛煉，保證骨折順利恢復(fù)。在進(jìn)行術(shù)前分析時(shí)，嚴(yán)重心血管疾病、尿毒癥或深度昏迷患者均不可進(jìn)行手術(shù)治療。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)可在相關(guān)科室進(jìn)行綜合分析判斷，分析患者手術(shù)耐受性，并為選取合適的手術(shù)治療方式提供依據(jù)，同時(shí)機(jī)械能給你充足的術(shù)前準(zhǔn)備可調(diào)整至最佳狀況接受手術(shù)也可重要作用[5-7]。

該研究認(rèn)為，采用PFNA手術(shù)治療時(shí)，患者切口長度（6.36±1.03）cm 更短且平均手術(shù)時(shí)間 （54.36±3.64）min 更短，術(shù)中出血量、術(shù)后平均愈合時(shí)間更優(yōu)。也有研究認(rèn)為此種治療方式下長期治療效果更優(yōu)，但該次研究并未對患者進(jìn)行深入長期分析[4]。因此可知此種手術(shù)方式的主要優(yōu)勢為對患者傷害小且預(yù)后時(shí)間更短。出現(xiàn)此種情況主要原因?yàn)?，此種手術(shù)方式更為適合國人股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)手術(shù)更為方便快捷。在該次治療中發(fā)現(xiàn)，患者并未出現(xiàn)死亡情況，且術(shù)后隨訪時(shí)患者全部愈合。

分析可知，股骨粗隆間骨折為早期手術(shù)重要治療方式，手術(shù)方式可依據(jù)患者年齡、身體、疾病類型等多因素進(jìn)行分析。分析PFNA手術(shù)可知，此種治療方式為PFN基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型內(nèi)固定方式。此種治療方式即保持AO內(nèi)固定理念，同時(shí)也可充分發(fā)揮出自身切口小和手術(shù)時(shí)間短、下地早的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)的精髓[8-10]。PFNA主要由股骨頸釘、股骨髓釘、鎖定三部分構(gòu)成。采用螺旋刀片鎖定技術(shù)時(shí)，由于自身抗旋轉(zhuǎn)效果強(qiáng)，因此基礎(chǔ)發(fā)生骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折也可得到較強(qiáng)抗切割能力。股骨頸內(nèi)僅有1枚螺旋刀片，并于股骨頸干角固定下，和PFN雙螺釘固定方式相比更為方便。此種治療方式，主釘設(shè)計(jì)為空心，且僅僅需要小切口，確保髓內(nèi)釘可順利插入股骨端髓腔，降低對股骨頭頸部骨質(zhì)以及血液循環(huán)破壞，幫助患者骨折后愈合。同時(shí)PFNA手術(shù)可盡可能減少尖端、凹槽設(shè)計(jì)，避免出現(xiàn)尾釘位置應(yīng)力集中，因此不會(huì)輕易造成股骨干骨折。術(shù)后也有患者發(fā)生髖內(nèi)翻，出現(xiàn)此種情況多由股骨近端皮質(zhì)發(fā)生破壞，失去支撐所致。在進(jìn)行手術(shù)治療基礎(chǔ)上也配合使用抗生素和中藥治療，此種方式主要為防止術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。采用抗生素和肝素鈣治療后，患者并未出現(xiàn)深靜脈血栓，因此可知臨床療效十分顯著。同時(shí)也引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)性鍛煉，通過此種方式可促使患者肢體康復(fù)。同時(shí)由于進(jìn)行PFNA治療時(shí)下床時(shí)間短，因此患者康復(fù)鍛煉時(shí)間也更長，鍛煉效果更為有效。由于手術(shù)加藥物治療時(shí)，方法較為簡單，對設(shè)備也并無較高要求，因此基層醫(yī)院便可進(jìn)行，對患者生理干擾也較小，對嚴(yán)重并發(fā)癥患者十分適用。也有研究認(rèn)為，中醫(yī)治療時(shí)要辨證施藥，此種方式可積極促使患者康復(fù)，同時(shí)也完全符合中醫(yī)動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重以及醫(yī)患合作的特點(diǎn)，繼而促使患者疾病愈合[11]。

分析此種手術(shù)方式操作體會(huì)時(shí)可總結(jié)為如下幾點(diǎn)：①術(shù)前要充分考慮骨牽引方式，同時(shí)盡可能使得骨折復(fù)位充分滿足要求，此也為決定手術(shù)十分順利的重要步驟。②術(shù)前要對股骨干髓腔大小實(shí)施測量，各型號髓內(nèi)釘也有準(zhǔn)備充分。③入針點(diǎn)選取準(zhǔn)確，此為決定PFNA主釘和螺旋刀片位置的重要步驟。導(dǎo)針位置不當(dāng)時(shí)則要適當(dāng)調(diào)節(jié)，直到位置滿意為止[12]。④主釘在插入髓腔過程中會(huì)發(fā)生髓腔較窄的問題，此時(shí)不可強(qiáng)行插入，避免出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子、股骨干劈裂骨折，進(jìn)而發(fā)生手術(shù)失敗。此時(shí)要及時(shí)更換直徑較小主釘，也可適當(dāng)擴(kuò)髓。⑤一定要依據(jù)既定操作流程進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中注意隨時(shí)調(diào)整X射線，觀察患者髓內(nèi)釘位置變化[13]。

綜上所述，PFNA為安全有效的髓內(nèi)固定方式。此種治療方式屬于微創(chuàng)操作，治療過程可避免出現(xiàn)骨折端骨膜以及軟組織剝離，可充分利用骨折端軟組織合頁作用，對骨折碎片復(fù)位，同時(shí)也不強(qiáng)求骨折解剖后復(fù)位，可起到良好的骨折端固定要求。操作時(shí)，有手術(shù)時(shí)間短、和方便、出血量少、固定牢靠的特點(diǎn)。由于進(jìn)行整體固定，成角穩(wěn)定性可保證固定牢靠，便于術(shù)后愈合，早期下床活動(dòng)。分析手術(shù)中各觀察指標(biāo)也可知，此種治療方式較為理想，內(nèi)固定材料牢靠。