譚 今，于 濤，黃克力

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院心臟外科，四川 成都 610072)

患者，男，45歲，因“手足脹痛6+月，活動后心累20+天，發(fā)熱2天”于2016年5月4日入院。查體：無發(fā)熱，神清，神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊，主動脈瓣區(qū)雙期響亮雜音，股動脈槍擊音(+)，肺部和腹部查體(-)，足底和雙手可見janeway損害?；颊咭酝庵芩ㄈ麨槭装l(fā)癥狀，后出現(xiàn)心功能下降和發(fā)熱癥狀，入院前2月即有心臟彩超懷疑主動脈瓣贅生物形成，入院前15天首次血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)乳桿菌。第一次血培養(yǎng)對左氧氟沙星、米諾環(huán)素、亞胺培南、慶大霉素敏感，對萬古霉素、頭孢唑啉耐藥，第二次血培養(yǎng)對四環(huán)素和阿奇霉素敏感，其余抗生素耐藥。既往史：14年前和3月前，兩次于當?shù)蒯t(yī)院診斷“牙髓炎”而行拔牙治療。院外使用萬古霉素抗感染6天，克林霉素抗感染12天。

入院后，根據(jù)兩次血培養(yǎng)結(jié)果以及病史，結(jié)合文獻報道[2，4]及臨床經(jīng)驗，選用亞胺培南1 g q12 h+克林霉素0.6 q12 h ivgtt抗感染方案。入院后再次血培養(yǎng)為陰性，心臟彩超提示：主動脈瓣二葉畸形，中度狹窄、重度關(guān)閉不全，主動脈瓣贅生物形成(1.8 cm)，瓣膜穿孔，瓣周7 mm×5 mm膿腫。入院第四天，患者無明顯誘因突發(fā)劇烈腹痛，右眼上半部視野缺失，劇烈頭痛伴嘔吐，腹部超聲和CT無陽性發(fā)現(xiàn)，頭部CT提示左側(cè)顳、頂、枕葉梗塞，臨床考慮腹痛、頭痛和視野缺失源于栓塞，伴有輕微顱內(nèi)高壓。遂急診全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣贅生物清除、主動脈瓣生物瓣置換術(shù)。術(shù)中見：主動脈瓣二葉，兩個瓣膜毀損，大量贅生物，瓣下膿腫侵及室間隔心肌，充分清除病灶并消毒后，間斷縫合植入23 mm Edward Perimount主動脈瓣生物瓣。術(shù)后7 h脫呼吸機，12 h出ICU，繼續(xù)使用亞胺培南+克林霉素抗感染42天后出院。出院前多次血培養(yǎng)陰性，多次心臟彩超無陽性發(fā)現(xiàn)，無腹痛、頭痛，但視野未恢復。隨訪4月病情穩(wěn)定，視野仍未恢復。

討論近年來，感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率有增多趨勢[1]，但革蘭氏陽性的乳桿菌則相當少見。據(jù)2012年日本學者報道[2]，自1992年新的Duke感染性心內(nèi)膜炎診斷標準頒布以來，全球僅28例。復習文獻發(fā)現(xiàn)，日本學者報道之后，至今還有5例報道；1997年克利夫蘭診所[3]曾報道單中心15年發(fā)現(xiàn)乳桿菌菌血癥45例，但其中感染性心內(nèi)膜炎僅2例。乳桿菌是一種很常見的人體定植菌，多存在于人體消化道和女性生殖道[2]，常常作為益生菌添加到食物中，其很少導致菌血癥或感染性心內(nèi)膜炎，致感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率為0.05%～0.4%[4]。乳桿菌導致感染性心內(nèi)膜炎往往與結(jié)構(gòu)性心臟病、心內(nèi)侵襲性操作、人工瓣膜植入、心臟移植以及口腔疾患和口腔內(nèi)操作[5]有關(guān)，有報道稱約一半的乳桿菌感染性心內(nèi)膜炎患者曾經(jīng)有口腔疾患和口腔內(nèi)操作[6]。還有文獻認為乳桿菌感染性心內(nèi)膜炎患者往往合并免疫缺陷[7]。

結(jié)合本例患者情況，有如下幾點體會：①該患者有基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)異?！鲃用}瓣二葉畸形，有兩次“牙髓炎”病史并行拔牙治療，且有一次在近期發(fā)生。以上兩點符合該病的常見高危因素。②患者入院前有可疑四肢栓塞病史，手術(shù)前一天有可疑腹部栓塞病史，手術(shù)前一天有確切腦部栓塞病史。對比其它細菌感染性心內(nèi)膜炎，乳桿菌心內(nèi)膜炎似乎有更高的栓塞發(fā)生率。雖然這一觀點尚無相關(guān)文獻的支持，也缺乏大規(guī)模數(shù)據(jù)支撐，但我們認為，無論栓塞與否，只要沒有確切手術(shù)禁忌證，都應積極外科治療。本例患者在腦部栓塞后24小時內(nèi)手術(shù)，依然取得了良好的效果。③抗生素的選擇是這類病例治療中的一個重要環(huán)節(jié)。藥敏是選擇抗生素的基本依據(jù)。幾乎所有文獻報道的病例均使用了克林霉素，幾乎所有病例均為至少兩聯(lián)用藥。克林霉素之外，出現(xiàn)頻率較高的是青霉素、慶大霉素、頭孢唑啉等常見針對革蘭氏陽性細菌的藥物，也有達托霉素等高級抗生素。我們選擇亞胺培南一方面是因為有一次血培養(yǎng)提示亞胺培南敏感，另一方面是克林霉素聯(lián)用覆蓋陰性細菌的藥物能保證術(shù)后抗菌譜的完整，有利于控制其它感染。2012年日本學者[2]選擇的克林霉素+美羅培南就和我們的選擇較為類似。④由于缺乏足夠經(jīng)驗，且這類患者容易合并免疫缺陷，抗生素使用持續(xù)時間應當適當延

長，但也無統(tǒng)一標準。本例選擇的是6周，有文獻報道[2]在靜脈使用6周后口服克林霉素6周鞏固療程。⑤文獻報道，這類患者容易合并免疫缺陷。本例患者在術(shù)前并未就免疫狀況做相關(guān)評估和檢查，此為治療美中不足之處。但即使有相關(guān)免疫缺陷，治療原則也無大的變化，需繼續(xù)隨訪該患者預后，觀察是否容易復發(fā)。