天津市津南區(qū)小站醫(yī)院（300353）張燕 王永娟

術(shù)中知曉即全身麻醉術(shù)中意外知曉，是指患者在全身麻醉后可回憶術(shù)中所發(fā)生的事情，并告知有無疼痛情況，術(shù)后易產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，引起回避反應(yīng)、再體驗(yàn)及高警覺等情況，嚴(yán)重將引起抑郁、焦慮、情感及性格改變，影響患者精神（心理）和情感健康。術(shù)中知曉的發(fā)生與麻醉過淺、鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜不到位等減弱麻醉藥物對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮質(zhì)激活的抑制作用的關(guān)系較為密切。因此，麻醉學(xué)界致力于尋找一種可保持合理麻醉深度的方法，預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生。本文現(xiàn)對(duì)術(shù)中知曉發(fā)生及麻醉深度監(jiān)測展開如下綜述。

1 術(shù)中知曉發(fā)生及危害

對(duì)于術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)制目前尚無明確的界定，普遍認(rèn)為其發(fā)生與無法維持有效麻醉深度、麻醉藥物的濃度衰減等有關(guān)，進(jìn)而造成在全麻手術(shù)中無法持續(xù)抑制高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致部分意識(shí)恢復(fù)。大部分術(shù)中知曉的患者可描述器械或機(jī)器、醫(yī)生的聲音，亦可產(chǎn)生疼痛、麻痹感，少部分患者還會(huì)產(chǎn)生焦慮、無助、恐懼，甚至產(chǎn)生瀕死感。而創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種全麻后術(shù)中知曉最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至產(chǎn)生情感和性格改變、焦慮及抑郁癥狀，嚴(yán)重影響患者家庭及其工作能力。有關(guān)研究指出，術(shù)中知曉患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率高達(dá)45%，且經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)該癥狀持續(xù)4.4年[1]。因此，術(shù)中知曉患者具有較高的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且持續(xù)時(shí)間長，嚴(yán)重影響患者工作和生活。

2 術(shù)中知曉的高危因素

術(shù)中知曉是一種嚴(yán)重的全身麻醉并發(fā)癥，且認(rèn)為患者因素、手術(shù)類型及麻醉因素是其發(fā)生的高危因素，可為麻醉工作提供指導(dǎo)，在一定程度上減少術(shù)中知曉發(fā)生。

2.1 患者因素 由于女性體內(nèi)麻醉藥物代謝較高，導(dǎo)致女性是術(shù)中知曉發(fā)生的高危因素。正如相關(guān)數(shù)據(jù)中術(shù)中知曉患者中女性約占74%，男性僅為26%[2]。同時(shí)術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)是評(píng)估患者病情和體格情況的常用方法，且ASA分級(jí)越高，則表示患者病情和體格情況及麻醉藥的耐受越差，產(chǎn)生較大的循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)，影響麻醉醫(yī)師的麻醉深度的準(zhǔn)確判斷，導(dǎo)致無法維持滿意的麻醉深度，促使術(shù)中知曉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

長時(shí)間服用鎮(zhèn)靜催眠藥、吸毒、阿片類鎮(zhèn)痛藥及長時(shí)間大量吸煙和飲酒等因素，造成患者的麻醉需更高濃度的麻醉藥物，才可獲得滿意的麻醉深度。而有關(guān)研究指出，有術(shù)中知曉史患者再次發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)較高，約是沒有術(shù)中知曉史患者的5倍，即使對(duì)有術(shù)中知曉史患者實(shí)施有效的麻醉深度監(jiān)測，也將產(chǎn)生某些無法避免的術(shù)中知曉情況[3]。同時(shí)困難氣道亦是術(shù)中知曉的高危因素，易增加困難氣道插管困難程度，且因需多次插管或插管刺激較大等因素造成操作時(shí)間延長，導(dǎo)致麻醉減淺。

2.2 手術(shù)類型 有關(guān)研究指出，創(chuàng)傷手術(shù)、全麻剖宮產(chǎn)、心臟手術(shù)及急診手術(shù)等手術(shù)中術(shù)中知曉率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[4]?？赡苁且?yàn)槁樽磲t(yī)師因擔(dān)心麻醉藥使用對(duì)行全麻剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒造成影響，造成術(shù)中麻醉過淺；而急診、心臟及創(chuàng)傷手術(shù)中易產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況，造成無法準(zhǔn)確判斷麻醉深度，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中知曉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.3 麻醉因素 全憑靜脈麻醉中因無法及時(shí)監(jiān)測靜脈藥物的濃度，造成難以估計(jì)麻醉深度；且其麻醉過程中肌松藥的使用將掩蓋淺麻醉患者的體動(dòng)情況，導(dǎo)致無法及時(shí)加深麻醉。

麻醉藥使用錯(cuò)誤、麻醉藥發(fā)生滲漏、誘導(dǎo)時(shí)麻醉藥回流入液體、劑量錯(cuò)誤等情況，同時(shí)手術(shù)縫皮時(shí)為使患者盡快蘇醒而過早停用麻醉藥物、手術(shù)開始時(shí)未加深麻醉或麻醉深度未達(dá)到切皮需求、術(shù)中冰凍時(shí)因無手術(shù)操作而減淺麻醉等不恰當(dāng)?shù)臏\麻醉情況，均將造成術(shù)中知曉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

3 麻醉深度監(jiān)測預(yù)防術(shù)中知曉

3.1 腦電雙頻指數(shù) 通過對(duì)腦電圖各成分間的相位偶聯(lián)關(guān)系的分析，獲得信號(hào)的偏離正態(tài)分布嚴(yán)重程度和二次非線性特性，經(jīng)直觀數(shù)字單變量參數(shù)形式對(duì)原始的腦電圖信息進(jìn)行表達(dá)即為腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index，BIS）。目前BIS指數(shù)與吸入麻醉藥的血漿藥物濃度的相關(guān)性較好，且即使在吸入濃度相同的情況，吸入的麻醉藥物不同將不同程度影響B(tài)IS值。有關(guān)研究指出，相同濃度下氟烷的BIS均值明顯高于異氟烷和七氟烷的均值，且地氟烷的BIS值較七氟烷低[5]。因此，在全憑靜脈麻醉中BIS監(jiān)測并維持BIS值在40～60范圍內(nèi)可減少術(shù)中知曉發(fā)生。

BIS值可反映大腦的電活動(dòng)，但鎮(zhèn)靜劑量的阿片類藥物產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜或遺忘作用較弱，產(chǎn)生大腦皮層生理改變幾乎不顯著，故在監(jiān)測鎮(zhèn)痛和應(yīng)激水平中BIS無較好的效果；同時(shí)肌肉松弛劑本身不會(huì)產(chǎn)生BIS值改變，但肌松作用衰減易升高肌電，促使BIS監(jiān)測的準(zhǔn)確性降低。此外BIS監(jiān)測中還存在以下不足之處：①對(duì)原始腦電圖進(jìn)行數(shù)據(jù)處理需15～30s，具有一定的滯后性，無法進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測；②艾司洛爾和腎上腺素將升高BIS值，造成麻醉深度判斷失真；③但部分患者BIS值＜40～60仍有術(shù)中知曉情況出現(xiàn)，但其誘發(fā)因素尚無明確機(jī)制，故術(shù)中知曉的預(yù)防程度無法進(jìn)行定量分析；④在體外循環(huán)的低溫狀態(tài)或靜脈復(fù)合麻醉狀態(tài)下，BIS值無法對(duì)麻醉深度進(jìn)行有效顯示[6]。

3.2 熵指數(shù) 熵指數(shù)可描述信號(hào)的不規(guī)則性、不可預(yù)測性和復(fù)雜性，且在其算法中加入額肌電信號(hào)，故可對(duì)腦電圖和前額肌電圖信號(hào)的復(fù)雜性進(jìn)行有效分析。狀態(tài)熵和反應(yīng)熵是熵模塊的主要內(nèi)容，其中狀態(tài)熵可反映皮層功能，由通過腦電圖分析計(jì)算低頻率腦信號(hào)進(jìn)行判定；而反應(yīng)熵可反映面部肌肉情況，通過對(duì)腦電圖及額肌電信號(hào)的整合，獲得結(jié)果。若反應(yīng)熵和狀態(tài)熵值在85～100間則證明患者處于清醒狀態(tài)，常規(guī)麻醉狀態(tài)時(shí)反應(yīng)熵和狀態(tài)熵為40～60，深度麻醉狀態(tài)時(shí)反應(yīng)熵和狀態(tài)熵值＜40。同時(shí)熵指數(shù)可反映氣管插管刺激及全麻患者傷害性刺激強(qiáng)度，加之其存在反應(yīng)快、抗干擾能力強(qiáng)等特點(diǎn)，可較為穩(wěn)定的預(yù)測麻醉深度變化情況[7]。

但熵指數(shù)仍存在一定的缺點(diǎn)：①過快的瞬時(shí)數(shù)值變化，造成手術(shù)過程中數(shù)值記錄存在一定的偏差；②無法反復(fù)使用，且電極片價(jià)格昂貴；③熵指數(shù)對(duì)笑氣、氯胺酮監(jiān)測存在一定的局限性。因此，還需進(jìn)一步研究熵指數(shù)能否成為監(jiān)測麻醉深度的有效指標(biāo)，是否可促進(jìn)術(shù)中知曉發(fā)生率降低。

3.3 聽覺誘發(fā)電位 聽覺誘發(fā)電位是指聲音刺激聽覺系統(tǒng)后，由頭皮電極記錄腦干聽覺通路至皮層不同潛伏期的波形，反映麻醉時(shí)皮層和皮下電活動(dòng)情況。而丹麥Danmetency公司采用外源輸入的自動(dòng)回歸模式，通過數(shù)學(xué)法量化聽覺誘發(fā)電位，將其轉(zhuǎn)化為自動(dòng)回歸模式指數(shù)，且其指數(shù)變化與麻醉深度有著密切的關(guān)系，僅需2～6s即可從提取聽覺誘發(fā)電位到轉(zhuǎn)為自動(dòng)回歸模式指數(shù)的時(shí)間，可對(duì)麻醉深度進(jìn)行實(shí)時(shí)、快速的監(jiān)測。

但自動(dòng)回歸模式指數(shù)測試中數(shù)值產(chǎn)生一次應(yīng)答的時(shí)間在刺激后0.5～5min時(shí)，且周圍電器設(shè)備將對(duì)其結(jié)果造成影響；同時(shí)該檢查方式不適用于聽覺途徑不完整的患者[8]。因此，聽覺誘發(fā)電位在反映麻醉深度中仍有一定局限性存在。

3.4 Narcotrend腦電監(jiān)測 德國漢諾威大學(xué)醫(yī)學(xué)院開發(fā)的一種麻醉/腦電意識(shí)深度監(jiān)測儀即為Narcotrend腦電監(jiān)測儀，可采用計(jì)算機(jī)處理信號(hào)，實(shí)施Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法，且電腦可自動(dòng)分級(jí)處理的電腦參數(shù)，主要可分為從A到F的六個(gè)階段，其中F為伴有爆發(fā)性抑制增多的全身麻醉，A則為清醒狀態(tài)。有關(guān)研究指出，Narcotrend腦電監(jiān)測可用于監(jiān)測全憑靜脈麻醉中的鎮(zhèn)靜深度，而在腹腔鏡手術(shù)中實(shí)施監(jiān)測可減少患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[9]。同時(shí)Narcotrend可通過腦電放大功能，對(duì)不同部位的腦電圖進(jìn)行監(jiān)測，有效提高監(jiān)測麻醉深度的準(zhǔn)確性。

與BIS相比，Narcotrend腦電監(jiān)測可將各種肌電干擾成分產(chǎn)生腦電圖偽差更為有效的排除，但其亦存在與阿片類藥物的相關(guān)性不佳問題，且存在15～30s滯后情況，無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測，導(dǎo)致在麻醉過淺情況下影響麻醉醫(yī)師的準(zhǔn)確判斷，增加術(shù)中知曉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，未接地線、電凝器等因素均將影響某一時(shí)段的監(jiān)測結(jié)果，產(chǎn)生對(duì)麻醉深度的錯(cuò)誤認(rèn)知。

4 小結(jié)與展望

術(shù)中知曉是一種嚴(yán)重的全麻手術(shù)并發(fā)癥，患者自身原因、手術(shù)類型及麻醉因素是其發(fā)生的高危因素，易使患者產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，影響患者預(yù)后。臨床上多采用腦電雙頻指數(shù)、熵指數(shù)、聽覺誘發(fā)電位及Narcotrend等方法進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測，但均有一定的優(yōu)缺點(diǎn)，尚未明確麻醉深度監(jiān)測的準(zhǔn)確方法。