青海省人民醫(yī)院（810007）康旭萍 袁俊慧 張思珍 趙海蓉

1 一般資料

本研究共納入患者52例，男33例，女19例。年齡38～87歲，平均年齡55.7歲。其中骨科術(shù)后患者24例，繼發(fā)于惡性腫瘤的患者9例，各種原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期臥床或下肢制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者17例。下肢靜脈血栓病因不明患者2例。

2 治療方法

2.1 18 例行經(jīng)健側(cè)股靜脈途徑“翻山”置管溶栓術(shù) 經(jīng)健側(cè)股靜脈途徑插管，置入導(dǎo)絲，在單彎導(dǎo)管或翻山鞘管協(xié)助下將導(dǎo)絲置入患肢股靜脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入溶栓導(dǎo)管。此項(xiàng)技術(shù)需在介入條件下進(jìn)行。

2.2 7 例患者經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈置管溶栓術(shù)的基礎(chǔ)上行下腔靜脈濾器置入術(shù) 對(duì)于高危患者，在經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈置管溶栓術(shù)基礎(chǔ)上置入下腔靜脈濾器，預(yù)防肺栓塞形成。

2.3 21 例患者行經(jīng)小隱靜脈途徑置管溶栓術(shù) 在外踝上方分離出小隱靜脈，經(jīng)小隱靜脈、腘靜脈將導(dǎo)絲置入股靜脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將溶栓導(dǎo)管置于相應(yīng)位置。此項(xiàng)也在介入條件下進(jìn)行。

2.4 其余患者行經(jīng)腘靜脈途徑置管溶栓 在超聲引導(dǎo)下將溶栓導(dǎo)管置入腘靜脈、股靜脈，置管方法同前。

3 護(hù)理方法

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 所有患者在住院后均將患肢抬高，促進(jìn)靜脈血液回流。健側(cè)下肢可做主動(dòng)或者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)家屬按摩患者健側(cè)下肢。做好患者心理疏導(dǎo)工作，給患者及家屬講述本病的自然轉(zhuǎn)歸，減少患者的心理負(fù)擔(dān)。觀察患者下肢皮膚色澤，監(jiān)測(cè)患者下肢皮溫、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。大部分下肢深靜脈血栓患者患側(cè)皮膚色澤正常，皮溫升高，動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。當(dāng)出現(xiàn)皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等情況，及時(shí)完善手術(shù)取栓準(zhǔn)備以挽救下肢。

3.2 專(zhuān)科護(hù)理 本研究所納入的所有患者均在住院后完善凝血系列，部分給予靜脈應(yīng)用尿激酶，之后再行置管溶栓術(shù)。部分凝血異常的患者給予低分子肝素抗凝治療，待Fib＞l.5g/L后再行置管溶栓術(shù)。所以在患者住院時(shí)，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往基礎(chǔ)疾病史、既往用藥等治療史。對(duì)于Fib＜1g/L的患者，采用靜脈溶栓無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致出血事件發(fā)生率增高。和既往的全身靜脈溶栓相比較，置管溶栓屬于局部溶栓，出血事件的發(fā)生率相對(duì)較低，但仍有出血事件的發(fā)生。本研究所納入的患者中發(fā)生出血事件9例。最常見(jiàn)的出血事件是皮下淤血斑形成，另外部分患者出現(xiàn)鼻腔出血現(xiàn)象。出血事件發(fā)生后立即停止使用溶栓藥物，并復(fù)查凝血系列，根據(jù)凝血系列調(diào)整治療方案。本研究所納入的患者中，有1例患者在溶栓過(guò)程中突發(fā)胸悶、呼吸困難，查凝血系列示Fib：0.3g/L，立即停止應(yīng)用溶栓藥物，給予輸血漿并肌注纖維蛋白原處理，并給予心電監(jiān)護(hù)。3小時(shí)后患者訴癥狀好轉(zhuǎn)。第二天，患者雙下肢、腹部大量淤血斑形成。在置管溶栓治療后，建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血系列，注意患者全身有無(wú)皮下出血、嘔血、鼻腔出血等現(xiàn)象。特別要注意部分患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，要注意有無(wú)顱內(nèi)出血，這在既往有腦卒中病史的患者中多見(jiàn)。對(duì)于易發(fā)生出血事件的患者，不建議采用溶栓治療。并不是所有患者都適宜應(yīng)用置管溶栓治療，這部分深靜脈血栓的患者，采用低分子肝素抗凝治療不失為有效的方法。

3.3 出院后健康教育 囑患者避免久坐、久臥。出院囑患者口服華法林治療，監(jiān)測(cè)凝血系列。

4 結(jié)果

出血事件5例，2例患者表現(xiàn)為鼻腔出血，2例表現(xiàn)為下肢不同程度的淤血斑形成。1例患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，全身大量淤血斑形成。出血事件發(fā)生率9%。導(dǎo)管堵塞5例，其余導(dǎo)管問(wèn)題2例。

5 討論

全身溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高[1]，目前不建議常規(guī)應(yīng)用。雖然下肢靜脈置管溶栓術(shù)可以降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，提高靜脈血栓的再通幾率[2]，但由于患者基礎(chǔ)疾病、患者自身體質(zhì)等多方面的原因，出血事件的發(fā)生仍無(wú)法避免。較大的出血事件的發(fā)生可以危及患者的生命。所以需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，注意有無(wú)皮下出血。對(duì)于不宜使用溶栓治療的患者，可考慮抗凝治療，或者僅行下腔靜脈濾器的置入。此外，置管溶栓術(shù)后要保證導(dǎo)管的通暢。