首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院（100043）常中飛 鄭玉琴 翟文靜 張向偉

更年期綜合征是女性絕經(jīng)前后因性激素分泌減少，導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，出現(xiàn)的以一系列自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，并同時(shí)伴有神經(jīng)心理癥狀的一組證候群。失眠是更年期綜合征中常見的臨床表現(xiàn)[1][2]。文獻(xiàn)報(bào)道我國40～65歲女性更年期綜合征伴失眠的發(fā)生率比較高，約在60%左右[3]，如果患者出現(xiàn)長時(shí)間的睡眠障礙，則容易導(dǎo)致眩暈、記憶力減退、煩躁易怒、頭痛、心悸、乏力等，甚至患者發(fā)生邏輯推理能力障礙、認(rèn)知功能減退，以及情緒障礙等表現(xiàn)，更年期失眠癥逐漸成為影響女性健康的重要因素，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[4]。

1 更年期綜合征病理生理特點(diǎn)

鄭玉琴主任認(rèn)為更年期綜合征失眠屬中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸癥”、“不寐”、“不得眠”范疇。更年期綜合征伴有失眠是指婦女進(jìn)入圍絕經(jīng)期時(shí)期，患者入睡困難或睡眠持續(xù)困難，導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量較差，從而使日常生活工作受到影響的一類疾病。癥狀輕者入睡困難、時(shí)寐時(shí)醒、醒后無法再入睡；在更年期綜合征的臨床表現(xiàn)中，相對于潮熱、出汗、月經(jīng)變化等臨床表現(xiàn)而言，失眠對患者的生活、工作帶來較大的影響，也是迫使患者就診的主要原因之一。

更年期失眠癥病機(jī)當(dāng)以治肝郁為主，肝失疏泄而形成氣滯、火邪、痰瘀等，擾亂心神，病發(fā)不寐。特別是更年期女性，我國大部分婦女一生操勞，加之經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)，耗傷陰血，易致肝體失榮；加之婦人之性善愁多慮，情志不舒暢，肝木不能條達(dá)，怫郁日久則致氣機(jī)不暢而生肝郁氣滯，郁久化火，上擾心神，故而見不寐。《素問·上古天真論》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭f明女性在七七四十九歲之時(shí)，出現(xiàn)腎精虧虛的生理表現(xiàn)，“腎氣衰、天癸竭”，腎為水臟，陰多于陽，腎水虧虛不能上濟(jì)心火，則心火亢盛，出現(xiàn)水火不濟(jì)的病理狀態(tài)，心火亢盛、攪動心神，出現(xiàn)失眠不寐等癥狀。如《證治匯補(bǔ)?健忘》說：“驚心無所依、神無所歸、慮無所定”，是由心火異常導(dǎo)致的失眠等神志方面的異常?！夺t(yī)效秘傳?不得眠》將失眠病機(jī)分析為：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不得眠也?！奔搓幪摬蛔阋灾脐?，陽擾心神而致失眠、入睡困難等表現(xiàn)。如上所述，女性更年期患者出現(xiàn)失眠的原因與心、肝、腎臟器密切相關(guān)。

2 逍遙散組方分析

逍遙散為祖國醫(yī)學(xué)十大名方之一，出自《太平惠民和劑局方》，為疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的代表方劑，全方具有“消散其氣郁，搖動其血郁，無傷正氣也”的功效，深受古今中醫(yī)醫(yī)師的推崇，臨床上廣泛使用于內(nèi)、外、婦、兒及精神神經(jīng)科等疾病的防治。全方由炙甘草、當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、柴胡組成。方中柴胡辛散輕揚(yáng)，疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)；薄荷芳香辛散，助柴胡疏理氣機(jī)，調(diào)暢情志，兩者相合，共復(fù)肝用。白術(shù)、茯苓、生姜、甘草健脾補(bǔ)中、培土升木，復(fù)肝條達(dá)；當(dāng)歸、白芍相配，益陰養(yǎng)血、涵養(yǎng)肝體，以助肝用。全方相伍，一舒一養(yǎng)，一散一收，氣血同調(diào)，體用并治，補(bǔ)肝體、助肝用、疏氣機(jī)、暢情志，可辨證用于抑郁癥、恐懼癥、月經(jīng)周期性精神病等多種精神神經(jīng)類疾病[5]?？傊?，逍遙散臨床上可用于血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧等病癥，臨證時(shí)凡屬肝郁血虛，脾胃不和者，皆可化裁應(yīng)用。

3 辨證施治

鄭玉琴主任認(rèn)為，更年期失眠治療之要為調(diào)肝疏肝，兼養(yǎng)血清熱。肝主情志，主疏泄，是氣血調(diào)節(jié)的樞紐?，F(xiàn)代研究顯示，肝的疏泄功能涉及到精神情志活動、神經(jīng)內(nèi)分泌、血液運(yùn)行等各個(gè)方面[6]。鄭師從肝郁的基本病機(jī)出發(fā)，臨證時(shí)以逍遙散為主方，隨證加減，藥用當(dāng)歸乃血中之氣藥，氣辛味甘，具有活血補(bǔ)血之功效，更是婦科調(diào)經(jīng)要藥，與白芍相配，益陰養(yǎng)血，補(bǔ)血活血，涵養(yǎng)肝體，以助肝用；酸棗仁養(yǎng)肝寧心安神，主治虛煩不眠，驚悸怔忡，煩渴，虛汗；柴胡為疏肝理氣要藥，與薄荷相配，共收疏肝理氣、調(diào)暢情志。肝疏則罷極有度，血充則心神有舍。逍遙八味互相配合，使人之血脈暢通，心有所養(yǎng)，肝木調(diào)達(dá)，則神魂歸府，心神自寧。然，中醫(yī)治病，需臨證加減，隨證治之。

治肝兼顧脾臟，《金匱要略》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為肝藏血、脾統(tǒng)血，肝木克于脾土，肝脾貴于疏解調(diào)和。脾為氣血生化之源，津液輸布之樞紐，脾旺則氣血來源充足，人體生化血液有源，氣血充足，則肝藏血功能正常，肝氣舒暢，故肝脾二臟互依互存，肝藏血，脾統(tǒng)血，肝脾功能相互配合，共同完成生血、統(tǒng)血、藏血之功能。逍遙散具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功效，臨證之時(shí)，鄭師喜用酸棗仁、茯苓、茯神合用，收健脾利水、寧心安神之功。若兼心煩、心悸者加蓮子心、淡豆豉清心除煩；若見肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾犯胃，出現(xiàn)惡心、呃逆、嘔吐、泛酸、口苦之證，加黃連、吳茱萸，取左金丸之意，以瀉肝經(jīng)橫逆之火，和胃降逆；如患者兼有食欲減退、眩暈、苔膩脈濡者，可選用厚樸、藿香、蒼術(shù)、佩蘭等行氣化濕之品，功效顯著?；螂S證加用烏靈膠囊、河車大造膠囊、生血寶合劑中成藥等，取之補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血、健腦養(yǎng)心安神等功效。

4 病案舉例

患者張某，女，49歲。主訴：間斷失眠、潮熱多汗3月?；颊?月前開始夜間難以人睡，潮熱多汗，胸口為甚，口干口苦，心情抑郁，多夢易醒，心煩易怒，全身乏力。月經(jīng)紊亂3月余，表現(xiàn)為月經(jīng)量少、延期不至?？淘\：精神緊張，心神不寧，胸中悸動，心煩易怒，口苦，食欲不振。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐。治以疏肝清熱、清心安神，佐以活血之法。擬方：柴胡15g，香附12g，丹皮l2g，丹參15g，焦梔子l2g，淡豆豉15g，蓮子心6g，黃連5g，茯苓30g，炒酸棗仁30g，合歡皮15g，夜交藤30g，淮小麥30g，大棗10g，甘草10g。上方14服，水煎服用，每日1服，早晚各1次。烏靈膠囊3粒/次，每日3次，口服，取之交通心腎、養(yǎng)心安神等功效。2周后復(fù)診，患者自訴所有癥狀明顯減輕，效不更方，共服藥6周而愈，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：患者女性，七七四十九歲，腎氣衰，天癸竭，腎水虧虛，不能濡養(yǎng)肝木和上濟(jì)心火，而致陰虛火旺，心火亢盛，故見心煩、心悸、急躁易怒；肝腎虧虛，陰不制陽，虛陽上越，則潮熱出汗，面紅陣作；陰陽失調(diào)，水火不濟(jì)，心火亢盛，上擾心神，患者眩暈、耳鳴，心煩易怒，口苦口干、舌邊尖紅、脈弦細(xì)均為肝經(jīng)郁熱之象。病位在心、肝、腎，病機(jī)為肝郁腎虛、心火亢盛，陰陽失調(diào)。治法當(dāng)疏肝清熱、清心安神。予疏肝解郁名方逍遙散加減，同時(shí)給予烏靈膠囊共奏疏肝清熱、交通心腎、養(yǎng)心安神等功效，療效顯著。