熊鳴峰 蘭琴 王騰宇

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院治未病中心 南昌 330008）

舌診作為四診中望診的重要組成部分，是每一位中醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能，因其直觀具體性，臨床應(yīng)用深入而廣泛。陰陽三焦舌診定位法是在傳統(tǒng)舌診理論的基礎(chǔ)上，將舌診內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，除了注重觀察舌質(zhì)和舌面是否覆蓋有底膜、底膜覆蓋的面積、枯潤的情況來辨別陰陽的虛損，還強(qiáng)調(diào)通過有無點(diǎn)狀熱，舌苔的白與黃、薄與厚來推斷寒熱濕等病邪的性質(zhì)，依據(jù)上、中、下三焦的具體臟腑區(qū)域劃分來定病位，同時(shí)，對(duì)一些特異性舌象表現(xiàn)（如橫縱裂溝、舌上突起等）進(jìn)行規(guī)律性總結(jié)。筆者運(yùn)用陰陽三焦舌診定位法指導(dǎo)臨床診療實(shí)用性強(qiáng)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 陰陽為綱，三焦為目

《素問陰陽應(yīng)象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。強(qiáng)調(diào)醫(yī)生臨床診察疾病，要善于運(yùn)用四診的方法，首先分析疾病的陰陽屬性。舌診作為四診之一望診中的重要內(nèi)容，對(duì)臨床辨識(shí)陰陽屬性具有指導(dǎo)性意義。《辨舌指南》中曰：“辨舌質(zhì)，可決五臟之虛實(shí)。視舌苔，可察六淫之淺深[1]”。故通過辨別舌質(zhì)和舌苔，可以推斷疾病的陰陽屬性和臟腑的虛實(shí)。陰陽三焦舌診定位法注重“辨舌首辨陰陽”。陰陽辨識(shí)從舌象入手，主要通過舌質(zhì)和舌面白色底膜覆蓋的面積多少來辨識(shí)。如舌質(zhì)淡胖嬌嫩是陽虛的舌象特征；舌質(zhì)絳紅、舌面干燥少津，少苔或無苔是陰虛的舌象特征。強(qiáng)調(diào)舌面之上，舌苔之下薄薄的一層底膜，這是筆者多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，舌面的底膜就如同身體的皮膚，可以反映陽氣的盛衰，舌面底膜的覆蓋面積大小，可以辨別陰陽虛損的程度。如在中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中，若舌質(zhì)淡胖嬌嫩，舌面白色底膜覆蓋面積超過50%以上者為陽虛體質(zhì)；若舌質(zhì)紅，無白色底膜或底膜覆蓋面積不及50%者為陰虛體質(zhì)。通過體質(zhì)辨識(shí)能更好地指導(dǎo)養(yǎng)生保健。

在疾病的診療中要辨識(shí)為何臟何腑的陰陽虛損，則要結(jié)合舌面三焦定位來確定，故以三焦為目。該舌診法三焦區(qū)域劃分與傳統(tǒng)舌診法無異：張口使舌體暴露于外部分劃為上焦；以舌頭用最大力氣伸出，未暴露于口外部分劃為下焦；上焦與下焦中間部分劃為中焦。但是，具體與臟腑組織的對(duì)應(yīng)關(guān)系略有不同，如舌尖主心、肺，包括鼻、咽、甲狀腺、聲帶、頸椎等組織器官的病變；舌邊部位左邊主脾胰、右邊主肝膽；舌的中部部分以胃為主，舌根主腎，還包括子宮、附件、前列腺等。通過具體的定位可以精準(zhǔn)判斷陰陽虛損的臟腑和器官。如上焦出現(xiàn)陰虛，多代表心肺陰虛；下焦出現(xiàn)陽虛，則多代表腎陽虛。

2 強(qiáng)調(diào)通過舌診辨別病邪的性質(zhì)

徐靈胎曰：“舌為心之外候，苔乃胃之明癥，察舌可占正之盛衰，驗(yàn)苔以識(shí)邪之出入”?？梢?，無論是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，還是痰濕、水飲、氣滯、血瘀、食積等不同性質(zhì)的邪氣，在舌象上均有不同的反映。以寒熱辨別為例，寒證多舌色淡白，舌苔津潤或水滑；熱證多舌色紅，苔黃厚而干，甚者焦黑起刺。

臨床觀察，其實(shí)熱證還有一個(gè)非常重要的特點(diǎn)就是如草莓樣點(diǎn)狀熱，尤以初起之熱證或新感之熱邪十分明顯。有人認(rèn)為這是舌上的正常結(jié)構(gòu)，就是常說的舌乳頭，但是熱象的草莓點(diǎn)要較正常舌乳頭更紅、面積更大。臨床通過點(diǎn)狀熱在舌面上盤踞的位置，可以鑒別病位，找準(zhǔn)藏邪之處。通過點(diǎn)狀熱的紅大程度和彌漫面積大小，可以鑒別病邪的深重與淺輕，一般而言，點(diǎn)狀熱小而微紅，僅見于上焦或舌之兩側(cè)，多提示熱邪為初感熱邪或感邪尚輕；若點(diǎn)狀熱大而色赤且彌漫三焦，甚至見老黃、焦黑之舌苔，多提示熱邪積聚已久。

3 注重總結(jié)一些特異性舌象表現(xiàn)

除了舌質(zhì)、舌苔可以反映人體臟腑的病變，津液榮枯外，舌面的一些特異性舌象表現(xiàn)也可以動(dòng)態(tài)地反映疾病的變化。以上焦出現(xiàn)舌上裂紋為例，橫紋屬肺，縱紋屬心，具體而言，若舌上焦位置出現(xiàn)橫紋多代表肺臟受損，易出現(xiàn)咳嗽等癥狀；若舌上焦位置出現(xiàn)縱紋代表心血虛、心陰不足，易出現(xiàn)胸悶心慌等癥狀。上焦若出現(xiàn)橫縱紋交錯(cuò)似樹葉之脈絡(luò)的裂紋表現(xiàn)，多提示血糖升高，脈絡(luò)分級(jí)越多，代表血糖值越高，如郝一鳴等[2]通過建立糖尿病舌象參數(shù)與空腹血糖指標(biāo)之間的線性回歸方程發(fā)現(xiàn)，裂紋參數(shù)與空腹血糖的變化具有顯著相關(guān)性。

舌上突起臨床也非常多見，尤以下焦為甚，下焦中部位置突起多代表腸道息肉或?qū)m頸囊腫等；下焦兩側(cè)部分多代表子宮肌瘤、腎結(jié)石、腎囊腫等。具體要根據(jù)舌之突起表現(xiàn)結(jié)合脈象來仔細(xì)分辨。

4 重視舌診與疾病相關(guān)性的研究

舌診與疾病的相關(guān)性研究主要包括兩個(gè)方面：（1）通過舌質(zhì)、舌苔和舌面的一些特異性表現(xiàn)來發(fā)現(xiàn)其與疾病的相關(guān)性。如上焦橫縱交錯(cuò)的裂紋代表血糖易升高；中焦出現(xiàn)橫縱交錯(cuò)裂紋代表血脂升高；下焦出現(xiàn)橫縱交錯(cuò)裂紋代表尿酸異常。以糖尿病為例，賀宏波等[3]通過對(duì)5 390例2型糖尿病患者的舌象與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析顯示，舌苔薄厚與FPG、2 h PG呈正相關(guān)，舌苔厚薄隨血糖的高低而變化，說明舌苔能反映患者血糖的水平。（2）在疾病診治過程中，應(yīng)重視舌象的動(dòng)態(tài)變化。如上焦中部縱溝裂紋提示心陰不足，經(jīng)養(yǎng)心陰補(bǔ)心血治療后，胸悶心慌癥狀消失，舌上裂溝也可消失。陳燕[4]的研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎中略厚苔和較厚苔多見；不同厚度的舌苔反映的病情的輕重比例是不同的，病情輕度者舌苔逐漸減少，重度者舌苔逐漸增厚。李佩文[5]曾觀察食管賁門癌500例，觀察到凡是淡紅舌轉(zhuǎn)白苔者，病情多朝好的方向發(fā)展；反之，則病情多呈現(xiàn)惡化?？梢姡鞣N疾病在舌質(zhì)、舌色、舌苔和舌上突起、裂紋等舌象上表現(xiàn)形式各有特點(diǎn)，臨床上，我們可以通過見微知著、仔細(xì)辨識(shí)來鑒別診斷疾病、判斷預(yù)后和判定療效。