吳林蔓 霍介格 李靈常 房棟

（1南京中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生 江蘇南京 210023；2南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院江蘇南京 210028；3江蘇省鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 鎮(zhèn)江 212000）

原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）是發(fā)生于肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤，病死率高，占我國惡性腫瘤死亡率第二位[1]。盡管目前西醫(yī)治療肝癌取得了較大的進展，但大多數(shù)肝癌病情發(fā)展較迅速，療效有限，預(yù)后欠佳[2]。中醫(yī)治療通過辨證論治在控制肝癌病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量上有獨特的優(yōu)勢?；艚楦窠淌谑墙K省中醫(yī)藥研究院主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，師承國醫(yī)大師周仲瑛教授及徐荷芬教授，從事中醫(yī)腫瘤臨床工作近30余年，經(jīng)驗豐富，對肝癌的治療提出了消補兼施的治療原則?，F(xiàn)將霍介格教授治療肝癌的臨床思路總結(jié)如下：

1 對肝癌病機證素的認識

肝癌一病，歸屬于中醫(yī)學“脅痛、臌脹、癥積、黃疸、脾積、肝積”等范疇。本病是由于臟腑氣血虧虛，加之七情內(nèi)傷、脾虛濕滯、六淫邪毒入侵等使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)而成，本病發(fā)生的根本病機在于正虛邪積。霍師指出本病病機總屬本虛標實，本虛應(yīng)責之脾肝腎，標實應(yīng)責之氣滯、血瘀、水濕、癌毒，臨證治療肝癌時，強調(diào)辨證論治，并根據(jù)病情的發(fā)展，辨清虛實，標本兼顧，堅持消補并施的治療原則。

1.1 濕瘀熱毒是核心病機 霍師認為濕瘀熱毒是肝癌發(fā)生的核心病機。素體陰陽失調(diào)，正氣虛衰，感受邪毒，加之七情郁結(jié)，肝病日久，肝失疏泄，氣機不利，可致血運失常，氣滯血瘀。一則氣滯肝郁日久，化熱化火，火郁成毒；二則亦可影響脾胃之氣的升降，從而脾胃功能失常，脾虛則飲食不能化生精微而變?yōu)樘禎?，痰濕?nèi)生，濕邪化熱，濕熱蘊毒，濕瘀熱相互搏結(jié)，日久可成肝積。

1.2 癌毒是發(fā)病關(guān)鍵 濕瘀熱雖是核心病機，但肝癌的發(fā)病關(guān)鍵還是在于癌毒。國醫(yī)大師周仲瑛教授曾指出肝癌的形成雖以正虛為基礎(chǔ)，但癌毒侵襲為其必然條件[3]。肝病日久，加之情志不暢，肝失疏泄，氣機失調(diào)，氣滯血瘀，日久正氣虧虛，癌毒欲成，可漸生成瘤。瘀血一旦形成，亦可進一步影響和加重氣機郁滯，即所謂的“血瘀則氣滯”，氣機失調(diào)，則脾虛不能運化，致使津液輸布不利，水液代謝障礙，進而痰濁內(nèi)生，日久濕邪化熱。氣滯、血瘀、痰濁、濕熱蘊于臟腑，相互膠結(jié)，形成癌毒，積于脅下，發(fā)為本病。而癌毒具有隱匿性，癌毒未發(fā)病時，癥狀不顯，較難察覺，一旦發(fā)病，則已至中晚期，情況嚴重，且癌毒易于擴散轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。

1.3 久病多耗傷真陰 肝藏血，腎藏精，精血同源?；魩熤赋龈伟┤站?，肝脾不調(diào)，肝陰血耗傷，肝病及腎。由此可見，肝癌發(fā)展到后期，勢必耗傷真陰。其中，年老體虛患者，正氣虧虛嚴重，體內(nèi)濕瘀熱搏結(jié)，日久必導(dǎo)致肝腎陰虛。此外，接受過手術(shù)或放化療的患者，更易損耗肝之陰血，病程遷延日久，則耗傷真陰。

2 分期辨治，證癥結(jié)合

霍師臨證時將肝癌分為隱匿期、發(fā)病期、緩解期、終末期四期。隱匿期肝癌多無明顯臨床表現(xiàn)或有較輕的癥狀、體征，較為隱匿，很難通過癥狀觀察發(fā)現(xiàn)，但可通過CT/MRI、超聲檢查等發(fā)現(xiàn)。發(fā)病期肝癌患者大多是有手術(shù)切除或介入治療的指征，或通過新輔助化療后能進行手術(shù)切除者，臨床常見乏力、肝區(qū)疼痛、納差、腹脹、便溏等癥狀。緩解期患者大多已去除病灶并未見轉(zhuǎn)移，或通過化療、靶向藥等進行治療的患者。終末期肝癌患者已失去手術(shù)或介入治療的機會，并多伴有腹水、黃疸、各處轉(zhuǎn)移等惡性病變。據(jù)此，霍師提出治療肝癌時應(yīng)辨明疾病發(fā)展的程度，并結(jié)合患者的證候及癥狀來明確治法，即“分期辨治，證癥結(jié)合”。

2.1 隱匿期-邪盛正未衰 此期肝癌患者一般無明顯癥狀及體征，少數(shù)患者可見納差、日漸消瘦、脅肋隱痛、乏力等癥狀，但很難被人們所重視。此期的病機多以邪實為主，常因情志失暢，肝失疏泄，以致氣機不利，氣滯血瘀，進而影響脾胃之氣的升降，從而使脾胃功能失常，臨床可見脾胃失調(diào)癥狀?；魩熣J為，此期處于邪氣盛而正氣未衰，多見肝旺乘脾、木郁土壅證，治療應(yīng)以疏肝行氣為主，輔以健脾和胃。

2.2 發(fā)病期-正氣受損，邪氣壅實 發(fā)病期患者多見肝郁脾虛、濕熱瘀結(jié)證，臨床可見乏力、肝區(qū)疼痛、納差、腹脹、便溏或便秘，或可見雙下肢輕度水腫等。此期患者在身體素質(zhì)允許的情況下，往往首選手術(shù)切除、介入等治療?；魩熤赋觯橹静凰?，氣滯肝郁日久，化熱化火，火郁成毒；脾虛則飲食不能化生精微而變?yōu)樘禎幔\化失常，痰濕內(nèi)生，形成肝積；部分患者在接受介入（TACE）、消融術(shù)或新輔助化療后，正氣受損，胃腸道功能紊亂，因此治療多消補兼施，祛邪與扶正并重，臨證多采用疏肝理脾、化濕行瘀，伍以清熱解毒之法。

2.3 緩解期-正邪駁雜，復(fù)感外邪 霍師認為此期患者病灶多已去除或正在進行化療、靶向藥的治療，實邪已去，正氣虧虛，易感外邪，正邪駁雜。臨床上可見化療后毒副反應(yīng)，體倦乏力，食少納呆，免疫力低下等。對于此期患者，霍師多辨證論治，證癥結(jié)合，在扶正的同時，祛除所感新邪，同時配伍抗癌解毒之藥，防止肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2.4 終末期-正氣虧虛而邪氣盛 肝癌終末期，癌毒日久，肝脾不調(diào)，肝陰血耗傷，而肝藏血，腎藏精，精血同生，正如《景岳全書》中所說：“五臟之傷，窮極必腎”。肝癌發(fā)展到后期，勢必傷腎。臨床可見上腹部脹痛、低熱汗出、形體消瘦、口干、腰膝酸軟、舌紅少苔或夜尿增多，病久則見身冷惡寒、腰膝冷痛、便溏等癥狀?；魩熤赋霭┒救站脗∏榘l(fā)展至晚期，正氣虛而邪氣盛，臨床多見肝腎虧虛證。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出了“乙癸同源，肝腎同治”的理論觀點。故霍師在此期注重滋補肝腎，消補兼施，兼以扶正。

3 用藥特色

肝癌初起常因七情郁結(jié)，肝失疏泄，肝病日久，以致氣機不利，氣滯血瘀，進而影響脾胃之氣的升降，從而使脾胃功能失常。濕瘀熱毒為其核心病機，其中痰濕病機的發(fā)生發(fā)展又與脾胃功能密切相關(guān)，根據(jù)霍師多年的臨床經(jīng)驗，肝癌患者幾乎都伴隨著消化道功能失常的癥狀，故而霍師指出調(diào)理脾胃應(yīng)當貫穿肝癌治療的始終。

3.1 調(diào)肝理脾，不忘顧護肝陰 霍師在肝癌隱匿期多用柴胡疏肝散為基本方，常用藥有醋柴胡、炒枳殼、陳皮、制香附等，并適當配伍健脾和胃的藥物，如白術(shù)、神曲、茯苓、薏苡仁等，在行氣疏肝時，注意顧護肝陰，以防行氣太過而劫傷肝陰，常配伍白芍、甘草等柔肝養(yǎng)陰、緩急止痛之品。

3.2 化濕行瘀，慎用活血之藥 肝癌發(fā)病期，霍師多以逍遙散、龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方疏肝理脾、清瀉肝膽濕熱。脾虛癥狀嚴重者，多合并香砂六君子湯益氣健脾，常用藥有黨參、白術(shù)、半夏、砂仁等。配伍麥芽可使補而不滯，亦能加強疏肝；濕熱較重者，可加用豬苓、垂盆草、車前子、郁金、馬鞭草；舌苔濁膩者，可配伍蒼術(shù)、草果、厚樸等；瘀毒明顯者，常配伍活血化瘀藥。現(xiàn)代研究表明肝癌患者大多合并凝血功能異常[4]，故使用活血化瘀藥物時應(yīng)注意避免肝癌患者出血情況的發(fā)生，若凝血功能正常，則可配伍逐瘀破血藥，如三棱、莪術(shù)、水蛭、斑蝥等；若凝血功能異常者，則應(yīng)配伍活血止血藥，如當歸、三七、蒲黃炭、赤芍等，且在治療過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者是否有出血傾向。

3.3 滋肝補腎，尤重調(diào)理脾胃 患者在終末期時大多久病及腎，耗傷真陰，故霍師在臨證之時常用一貫煎化裁，常用藥有北沙參、麥冬、生地、枸杞子等。而運用滋陰藥時，易滋膩礙胃，故常配伍陳皮、砂仁、佛手、厚樸等藥理氣健脾，使補而不膩。如肝郁日久化火，火熱耗傷肝陰，肝血暗耗，辨證之時多配伍女貞子、旱蓮草、枸杞子等藥滋陰養(yǎng)血；若真陰不足，虛火內(nèi)灼癥狀嚴重，可配伍炙鱉甲、地骨皮等藥滋陰清虛熱；若偏于脾腎陽虛者，可以四逆湯加減；若黃疸癥狀較重，常佐以茵陳、金錢草、秦艽、虎杖等利膽退黃藥；若腹水癥狀較重，常佐以澤瀉、玉米須、冬瓜皮、冬瓜子等利水滲濕。

4 重視身心同病，減輕負面情緒

霍師在長期臨床工作中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在得知病情之后，會出現(xiàn)精神負擔，焦躁不安、易怒抑或是喪失了對生活的信心，從而加重肝氣郁結(jié)不舒，乃至失眠，嚴重者會產(chǎn)生消極治療的想法，故而霍師指出在治療過程中，更應(yīng)注重患者的心理引導(dǎo)，耐心傾聽，細心解答，鼓勵患者積極生活，減輕其負面情緒，增強患者的求生欲望，并指導(dǎo)家屬重視患者的飲食調(diào)養(yǎng)，讓患者感受到家人的溫暖及關(guān)愛，同時輔以中藥解郁安神，常用藥物多有合歡皮、遠志、郁金等，以此緩解患者緊張情緒。

5 病案舉隅

患者，男，61歲，2016年3月17日初診?；颊呒韧小奥砸腋巍⒏哐獕翰　辈∈??；颊?015年12月因上腹疼痛于我院查CT示：肝占位伴包膜下出血，另肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)小類圓形低密度影，腹盆腔積液，并于急診全麻下行“肝部分切除術(shù)”，術(shù)后病理：中分化肝細胞癌伴片狀壞死，腫瘤突破包膜，手術(shù)切緣未見腫瘤累及，距腫瘤最近處1 mm，周圍肝組織符合慢性炎癥，匯管區(qū)見鈣化的血吸蟲卵。查谷丙28 U/L，谷草 35 U/L，AFP 5.36 ng/ml?？滔拢杭{谷可，二便正常，夜寐安，疲勞不顯，下肢腫軟無力，苔薄白，質(zhì)淡胖，脈細弦。西醫(yī)診斷：肝癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：肝癌?。ǜ斡羝⑻摚Ｖ我允韪涡袣?、健脾燥濕。方藥組成：柴胡10 g，川芎10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，厚樸6 g，山藥20 g，炒薏苡仁20 g，黃芪 15 g，陳皮10 g，蒼術(shù) 6 g，砂仁 3 g（后下），法半夏 10 g，蜀羊泉15 g，石打穿15 g，炒麥芽15 g，炒谷芽15 g。14劑，水煎服，每日1劑。2016年4月14日二診：納谷可，大便正常，夜尿頻，下肢酸軟，苔薄白，質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈弦細。在前方基礎(chǔ)上改厚樸10 g，加通草6 g。14劑，水煎服，每日1劑。2016年5月5日三診：復(fù)查CT（2016年4月29日）示：肝癌切除術(shù)后改變，較前肝左葉及鄰近包膜下低密度減少；原肝右葉異常強化區(qū)范圍似有減少；肝囊腫；右腎囊腫；前列腺增生癥?；颊咴V夜尿3～4次，下肢酸軟改善，大便成型，夜寐安，苔薄白，質(zhì)淡紅，脈弦細。在首診方基礎(chǔ)上加枸杞子15 g，豬苓15 g。14劑，水煎服，每日1劑。此后以此方隨癥加減，服藥至今，病情穩(wěn)定，未見反復(fù)。

6 討論

患者既往有慢性乙肝病史，遷延至今發(fā)展成為肝癌，肝郁日久，氣機不利，脾胃氣機升降失調(diào)，加之手術(shù)切除術(shù)后，脾胃之氣受損，脾虛不能運化，痰濕內(nèi)生。該患者初診時以脾虛濕滯的癥狀為主，因濕性重濁趨下，易襲陰位，故患者下肢腫軟無力。治以疏肝行氣、健脾燥濕，消補并用，扶正而祛邪。方中柴胡、川芎、陳皮疏肝行氣，茯苓、厚樸、法半夏、山藥、薏苡仁、蒼術(shù)、砂仁燥濕健脾，蜀羊泉、石打穿解毒抗癌，佐以炒谷、麥芽，補而不滯，亦可疏肝健脾。甘淡之茯苓、甘苦溫之白術(shù)，二者相配，則健脾祛濕之功益著。黃芪具有補氣利尿退腫之功，方中配伍黃芪，意在治療其下肢腫軟無力之癥。復(fù)診時患者訴下肢酸軟，夜尿頻，舌邊有齒痕，脾虛濕滯癥狀較為明顯，故改厚樸10 g，加通草6 g，以增強健脾化濕利水之功，故而再次復(fù)診時，下肢酸軟改善。肝癌的病程較長，其病機虛實夾雜，標本互見，故消補兼施，扶正祛邪應(yīng)貫穿整個治療過程，還應(yīng)辨期論治，結(jié)合患者的證型及臨床表現(xiàn)擬方用藥。