聶志剛 萬常俊 吳運(yùn)瑤 胡珂

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2016級研究生 南昌 330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，中醫(yī)稱為“口瘡、口糜”，是反復(fù)發(fā)生在口腔淺表性黏膜的潰瘍，潰瘍表面覆蓋黃白色假膜、周圍紅腫、中央凹陷、大小不一，呈圓形或橢圓形，伴有灼熱疼痛感，具有周期性、遷延性和自愈性等特點(diǎn)，一般1周左右可自行愈合，極少數(shù)有惡變的可能[1]。目前對于該病的發(fā)病原因及致病原理尚不明確，西醫(yī)多以對癥處理為主，以緩解疼痛、促進(jìn)瘡面愈合和延長間歇期為治療目的，尚缺少獨(dú)特的治療手段。因其頻繁發(fā)作，纏綿不愈，發(fā)作時瘡面灼痛明顯，影響患者的食欲、說話和情緒等，對患者的生活質(zhì)量造成了極大的不良影響。胡珂教授為江西省名中醫(yī)，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，第一批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第五批及第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，行醫(yī)30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅于消化系統(tǒng)疾病及相關(guān)疑難雜癥的中醫(yī)辨證論治，對于診治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效頗佳。本文將胡珂教授診療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了整理?，F(xiàn)報道如下：

1 胡珂教授認(rèn)為口腔潰瘍的發(fā)生與脾胃關(guān)系密切

對于口腔潰瘍的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家觀點(diǎn)不一。《素問》云：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡”，“火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜”，指出口瘡多以火、熱為邪。而清代沈金鰲曰：“凡口瘡者，皆病之標(biāo)也，治當(dāng)推求其本焉”，“總之人之口破，皆由于火，而火必有虛實(shí)之分”，進(jìn)一步指出火、熱邪亦有虛實(shí)之分?！吨T病源候論·口舌候》謂：“臟腑熱盛，熱乘脾氣沖于口舌，故口舌生瘡也”。提示口瘡由脾胃積熱，循經(jīng)上炎發(fā)于口。《圣濟(jì)總錄·口瘡》云：“口瘡者……有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當(dāng)求其所受之本也。”說明脾胃虛弱是該病重要的病因病機(jī)。胡珂教授認(rèn)為口腔雖是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病變部位，但脾經(jīng)上夾咽連舌本，散舌下，脾氣通于口，故其多由脾胃病變而發(fā)。多由飲食不調(diào)，貪食生冷、厚味、辛辣燥烈之品，損傷脾土，致使脾胃中虛，中土失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁久則成濕濁蘊(yùn)熱之勢；若濕熱膠結(jié)，久困中州，灼傷胃陰，日久不愈，以致于濕熱未盡而陰液暗耗；或素體胃陰不足，脾失健運(yùn)，致脾胃失和，津液輸布不利，停為水濕，胃為陽土，從陽化熱，濕熱乃成，蘊(yùn)而上蒸，灼傷口腔脈絡(luò)；或因勞倦內(nèi)傷，思慮過多，導(dǎo)致脾胃虛餒，升降無權(quán)，清陽無力上升反而下陷，陰火上炎而熏于口則發(fā)為潰瘍。故胡珂教授認(rèn)為，該病需首辨虛實(shí)，然脾胃虛弱是其發(fā)病之病因病機(jī)關(guān)鍵所在。故根據(jù)“治病必求于本”的原則，當(dāng)從脾胃論治，以脾虛為本，火、濕、熱是本病發(fā)病的關(guān)鍵因素，在健脾的基礎(chǔ)上辨證施治，輔以清熱化濕，或滋陰降火，或益氣升陽，共奏標(biāo)本兼治之效。

2 脾胃論治，審病求因

2.1 脾胃虛弱，濕熱困脾 脾胃居于中焦，斡旋氣機(jī)之處。脾主運(yùn)化，胃主受納，運(yùn)化水谷精微以化生氣血，充養(yǎng)機(jī)體。脾開竅于口，其華在唇，同時脾、胃經(jīng)游行于口腔，故復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病與脾胃功能失調(diào)有著密不可分的關(guān)系。當(dāng)今社會之人，為生計繁忙奔波、生活節(jié)律失衡、偏嗜肥甘厚味之品，傷及脾胃，以致脾胃虧虛，中焦運(yùn)化不及，濕濁內(nèi)生，久則濕郁化熱，濕熱乃成，濕熱之邪循經(jīng)而上，腐蝕肌膜而產(chǎn)生口腔局部潰瘍糜爛；濕熱內(nèi)結(jié)，虛實(shí)夾雜，病勢纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。對此，胡師常選用甘草瀉心湯加減治療此類中焦虧虛，濕熱蘊(yùn)脾患者，《金匱要略》中，該方用于治療“狐惑病”，胡師以該方治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，療效甚佳。方中重用生甘草清熱解毒為君藥；黃芩、黃連苦寒降逆以泄熱和胃；法半夏、干姜辛溫以通中焦之郁遏，調(diào)暢氣機(jī)，則上下條達(dá)；同時合黃芩、黃連以平調(diào)寒熱；佐以黨參、大棗甘溫益氣健脾；同時胡師常于方中加入黃芪15～30 g以補(bǔ)中益氣，托毒生肌。諸藥相輔相成，共奏寒溫并用，辛開苦降，攻補(bǔ)兼施，陰陽并調(diào)之效，從而調(diào)理脾胃，杜病之源。胡師在臨床實(shí)踐中體會到，大凡復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，出現(xiàn)脾胃虛弱，濕熱中阻，寒熱錯雜，升降失和者，使用該方往往療效甚佳。

典型病例：陳某，男，28歲，2017年8月10日初診，反復(fù)口腔潰瘍5年余就診?；颊呓?年來易發(fā)口腔潰瘍，可自愈，但極易反復(fù)發(fā)作，以舌尖、舌根和下唇為主，潰瘍點(diǎn)綠豆大小，周圍紅腫，疼痛明顯，咽壁紅腫，腹脹；進(jìn)食油膩之物明顯；口干、黏膩；大便稀溏，1～2次/d，小便可；舌質(zhì)偏紅胖，苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡，證屬脾胃虛弱，濕熱蘊(yùn)蒸。治以清熱化濕，益氣健脾為法。方用甘草瀉心湯加減，組方：甘草12 g，法半夏10 g，干姜6 g，黃連 6 g，黃芩 6 g，黨參 10 g，薏苡仁 30 g，黃芪15 g，大棗4個。服藥7劑后，訴瘍面有愈合跡象，疼痛減輕，遂守方加減續(xù)治1個月而愈。隨訪3個月訴口瘡未發(fā)。

2.2 胃陰不足，濕熱蘊(yùn)結(jié) 由于時代變化，社會競爭激烈，生活奔波，勞心傷神等致使陰津暗損，再加上飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣的改變，過食肥甘，辛辣炙煿之品，更損胃陰。脾胃陰陽相互協(xié)調(diào)為用，脾體陰而用陽，胃體陽而用陰。脾用陽，方能為胃行其津液；胃用陰，才能不斷為脾輸送物質(zhì)。如今胃陰不足，則不能腐熟，進(jìn)而導(dǎo)致胃失和降，久而久之累及脾臟，終致脾胃失運(yùn)，氣機(jī)升降失調(diào)，濕濁內(nèi)留，清濁之氣不循常道，無以升降，壅滯中土，蘊(yùn)為濕熱，循經(jīng)上炎而生潰瘍，陰液暗耗、濕熱熏蒸、虛實(shí)夾雜，使本病纏綿難愈，治療頗感棘手。治療當(dāng)以養(yǎng)陰益胃，清熱利濕，調(diào)暢氣機(jī)為主。而甘露飲恰好養(yǎng)陰與利濕同用，在治法上看似矛盾的雙方，卻在本方中有效的將對立方有機(jī)地融合起來。方中二地、二冬、石斛益胃生津；黃芩、茵陳清熱利濕；合枳殼、枇杷葉宣清化濕；甘草導(dǎo)師多采生用，清上炎之火，解毒愈瘡生??；同時對于口瘡日久患者，喜加琥珀6 g沖服以活血通絡(luò)，斂瘡生肌。全方共奏養(yǎng)陰清熱、宣清化濕之功，臨床用于治療陰虛濕熱型復(fù)發(fā)性口瘡，效果甚佳。

典型案例：胡某，男，31歲，2017年9月20日初診，因反復(fù)口腔潰瘍3年余就診。患者近3年來反復(fù)口腔潰瘍，身體消瘦，從事設(shè)計工作，勞思傷神，平素喜食肥甘厚味之品；刻下口腔潰瘍多發(fā)，大小不一，以舌尖、口唇為主，瘡面呈橢圓形，覆有白色假膜，時感疼痛；口干，飲不解渴，口臭；盜汗，夜寐欠佳，多夢易醒；納可，每2～3天大便1次，質(zhì)干；舌質(zhì)略紅，苔薄黃，脈弦滑偏細(xì)。西醫(yī)診斷：口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡，證屬胃陰不足，濕熱蘊(yùn)脾。治以養(yǎng)陰益胃，清熱化濕為法。擬用甘露飲加減，組方：生地黃12 g，熟地黃 12 g，麥冬 15 g，石斛 10 g，茵陳 10 g，黃芩 10 g，枳殼10 g，枇杷葉10 g，梔子10 g，甘草10 g。服藥7劑后訴口腔潰瘍減輕，潰瘍點(diǎn)減少；前方加琥珀6 g（沖服），在此方基礎(chǔ)上加減調(diào)治2個月而愈。

2.3 脾虛氣陷，陰火上乘 《壽世保元》云：“口瘡，連年不愈者，此虛火也?！憋嬍巢还?jié)，內(nèi)傷勞倦，或失治誤治，服用苦寒之藥，傷及脾胃，日久不愈，脾胃虛弱，升降失宜，清陽無力上舉而下陷，陰火上炎于清竅，壅滯化熱，熏蒸于上則口舌生瘡。李東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，“脾胃虛則九竅不通”。勞倦內(nèi)傷，脾胃元?dú)馓撍?；升降失宜，陽氣不升，谷氣下流，郁遏化熱，濕熱相合，陰火?nèi)生，僭越于上。這種“火”并非實(shí)火，而是源于脾胃虧虛，即東垣謂之陰火[2]。治療此類陰火上炎之復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，當(dāng)以益氣升陽，健脾固本為法，方選補(bǔ)中益氣湯加減。方中重用黃芪為君，其味甘微溫，益氣補(bǔ)中，升陽舉陷，使下流的清陽之氣回歸坤土之位，而離位上沖之相火歸位于下焦，又可托毒生肌，加快瘡面愈合；白術(shù)、黨參益氣健脾為臣，脾虛日久，營血虧損；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，合人參、黃芪以益氣生血；少量升麻、柴胡以升提下陷之清氣；小劑量知母、黃柏清陰火以治其標(biāo)，量大恐其苦寒?dāng)∥?；甘草調(diào)和諸藥，共為佐使。諸藥合用，使脾胃得健，元?dú)獬鋵?shí)以制陰火，上炎之火隨之歸位，口瘡得除。對于中氣下陷，虛火上炎之復(fù)發(fā)性口腔潰瘍療效甚佳。

典型案例：陳某，男，36歲，2018年6月13日初診，因反復(fù)口腔潰瘍多年就診?；颊叨嗄陙硪蚍磸?fù)口腔潰瘍多方求治，觀既往病歷多用中藥清熱解毒，西藥消炎、調(diào)節(jié)免疫力之劑，效果不佳，仍時輕時重，反復(fù)發(fā)作，常于勞累及睡眠不佳后復(fù)發(fā)或加重?？滔律噙吋翱诖蕉嗵帩凕c(diǎn)，如綠豆大小，瘡面淡白，周圍顏色淡紅而隱隱作痛；精神倦怠，神疲氣短，頭暈乏力，納少寐差，眠淺易醒；大便偏干，量少不暢；舌質(zhì)略紅，苔薄白；脈沉細(xì)少力。證屬脾胃虛弱，清陽下陷，陰火上乘。治宜補(bǔ)中升陽，清降陰火，方選補(bǔ)中益氣湯加減。組方：黃芪 30 g，黨參 15 g，白術(shù) 10 g，當(dāng)歸 10 g，柴胡 6 g，升麻 6 g，黃柏 3 g，知母 3 g，琥珀 6 g（沖服），甘草10 g。服藥10劑后訴精神狀況較前改善，口腔潰瘍點(diǎn)減少，證明辨治思路正確；在此基礎(chǔ)上加減調(diào)治2個月而愈。

3 討論

胡師認(rèn)為，隨著社會的進(jìn)步，人們生活節(jié)奏的加快，飲食結(jié)構(gòu)和方式的改變，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病率也隨之上升，發(fā)病原因雖有多種，但概之多因飲食失調(diào)、思慮過度、勞倦內(nèi)傷等原因損傷脾胃，中焦轉(zhuǎn)樞不力，上下氣機(jī)不通，清氣不升，濁氣不降，導(dǎo)致虛實(shí)錯雜，但臨床上觀復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者，多以脾虛為本，兼顧他邪，隨證治之。